Одной из значимых проблем современности является хроническая тазовая боль (ХТБ), которая представляет собой многофакторное патологическое состояние, ее симптомы могут наблюдаться в разной степени выраженности и в различных сочетаниях, создавая значительные сложности в диагностике [1, 2]. Данная проблема охватывает большой круг специалистов: хирургов, проктологов, урологов, гинекологов, онкологов, гастроэнтерологов, невропатологов, психиатров, специалистов функциональной диагностики и других специалистов [3, 4].
Цель обзора литературы заключается в систематизации современных данных об особенностях течения хронической тазовой боли.
ХТБ, или синдром Тейлора (Taylor's syndrome, 1949) [5], по мнению D.H. Zerman (2002), на сегодня является «диагностической и терапевтической головоломкой» для врачей различных специальностей [6]. Дискуссии исследователей, изучающих данную проблему, заставляют искать новые методы для диагностики и терапии данного заболевания.
На сегодня тазовую боль (ТБ) принято трактовать как «боль в структурах малого таза, испытываемую мужчиной и/или женщиной» [3]. Длительное время данный диагноз устанавливали в тех случаях, когда боль беспокоила в течение 6 и более месяцев, или при неэффективности проводимой консервативной терапии [1]. Однако в настоящее время национальные руководства многих стран рекомендуют пользоваться новыми клиническими рекомендациями, разработанными Европейской ассоциацией урологов (ЕАУ) (2018). В данных рекомендациях ХТБ классифицируется по трем основным аспектам: фенотипу (описание состояния), терминологии (описание фенотипа) и таксономии (расстановка фенотипов в последовательности). Согласно данной классификации ТБ разделяют на урологическую, гастроинтестинальную, неврологическую, сексуальную, психологическую, гинекологическую и скелетно-мышечную сферу. Применение данной классификации исследования фенотипа дает возможность выявления более точной локализации боли на органах-мишенях, что позволяет полноценно оценить все симптомы заболевания и улучшить диагностику, а вместе с ней лечение [7].
Некоторые авторы предлагают использовать в клинической практике систему фенотипирования, или так называемую Гипотезу снежинки (2009) [8], согласно которой предлагается концепция, что не существуют двух одинаковых пациентов, так же как и двух похожих снежинок, хотя в целом снежная масса может выглядеть большой и однородной. На основании этого Nickel et al. (2009) предложили систему UPOINT, состоящую из 6 доменов (координат): урологические симптомы, психосоциальная дисфункция, органоспецифический, инфекционный, неврологический и мышечно-спастический домены. Каждая из координат имеет собственное клиническое определение, связанное с определенным механизмом появления или распространения симптомов, и ассоциирована с определенным видом терапии [8].
В отличие от указанной классификации ЕАУ выделяет 3 механизма развития ХТБ: механизм непрерывной острой боли, в которую могут вовлекаться соматические и висцеральные ткани; механизм хронической боли, затрагивающий центральную нервную систему, и механизм, затрагивающий эмоциональную, когнитивную, поведенческую и сексуальную сферы [7].
По данной классификации ХТБ характеризуется наличием постоянной или персистирующей ТБ длительностью более 6 месяцев, которая ощущается в структурах, связанных с тазом, и сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями, а также симптомами, указывающими на нарушения функции нижних мочевыводящих путей, кишечника, гинекологических органов и сексуальной сферы. Неспецифической при которой не доказано наличие инфекции или других местных патологий, рекомендуется использовать термин синдром хронической тазовой боли (СХТБ). Если боль четко локализована в определенном органе, то целесообразно использовать термин «орган-мишень», что более специфично. При этом если боль относится к нескольким органам, то рекомендуется пользоваться термином «синдром хронической тазовой боли» [7]. Таким образом, СХТБ представляет собой хроническую тазовую боль, при которой не доказано наличие локальной патологии и инфекции, которые могли бы обусловить данную боль, поэтому она сопровождается наличием постоянных или повторяющихся эпизодов в различных структурах таза. Боль нередко ассоциируется с симптомами мочевыводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологической дисфункциями и/или нарушением функции органов тазового дна при отсутствии инфекции и другой очевидной патологии [1].
Согласно эпидемиологическим исследованиям ХТБ встречается у 5–8% мужчин и у 6–27% женщин [7]. В гинекологической практике тазовая боль (ТБ) в 15–27% случаев наблюдается у женщин репродуктивного возраста [3]. Однако исследования частоты данного заболевания противоречивы ввиду существующих различий между методами оценки и странами с ее высокой распространенностью. В европейских странах (2004) ТБ отмечается у 19% взрослых лиц [9]. По данным исследований в Великобритании (2004) распространенность ее у женщин старше 25 лет составляет 14,8% [4], в Новой Зеландии (2004) две трети женщин из 2261 исследуемых в возрасте от 18 до 50 лет страдают от проблем, связанных с данной патологией, среди них 25,4% женщин отмечают наличие болевого синдрома, не ассоциированного ни с менструальным циклом, ни с сексуальной активностью, у остальных 47,7% женщин диагноз остался невыясненным [10]. Все это требует более тщательного изучения клинических проявлений ТБ и проведения своевременной и более детальной диагностики, в том числе и дифференциальной.
В урологической практике наблюдаются значительные вариации распространенности мочепузырного болевого синдрома (МБС), относящегося к СХТБ, которые составляют от 0,06% до 30%. При этом женщины страдают в 10 раз чаще, чем мужчины [1]. Некоторые авторы отмечают, что ведущую роль в развитии МБС играет вегетативная дисфункция с преобладанием тонуса симпатической нервной системы [11]. Распространенность МБС не зависит от расовой и этнической принадлежности [2], по данным разных источников в среднем он наблюдается от 5 до 50% населения, при этом не исключаются механизмы нейропатической гиперчувствительности после перенесенных инфекций мочевыводящих путей [12]. Уретральный болевой синдром также может быть формой МБС ввиду анатомической близости мочевого пузыря и уретры, а значит, к нему применимы те же механизмы развития, что и при МБС [1]. При интерстициальном цистите свыше 90% пациентов, страдающих ТБ, – женщины. При этом отмечается, что у них заболевание часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли [13].
Наиболее частой причиной ХТБ среди гинекологических пациенток является сочетание варикозного расширения вен малого таза в 37–40% случаев, эндометриоза в 20–25% случаев и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Среди данных пациенток наиболее часто отмечаются хронический сальпингоофорит – 10–15%, миома матки – 10–12%, альгодисменорея и кистозные изменения яичников – 5–-6%, но правильный диагноз при этом устанавливают лишь у 2% пациенток [14, 15]. В целом распространенность варикозной болезни вен малого таза у женщин репродуктивного возраста достигает 10–25% и зависит от их возраста, локализации процесса, а также от наличия сопутствующей гинекологической патологии [16]. В результате венозного полнокровия в малом тазу происходит нарушение кровообращения в нервных сплетениях, которое ведет к повреждению последних и не позволяет исключить нейрогенный характер такой боли [15]. Часто заболевание у женщин рассматривается как последствия перенесенного ВЗОМТ [14]. Иногда женщины с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов страдают от приступов почечных колик, отмечая при этом болезненность мышц спины на уровне ThХ – LI позвонков, но диагноз ХТБ им не выставляется, что приводит к несвоевременному началу лечения [17].
Боль во влагалище или в области наружных половых органов у женщин может быть связана как с инфекцией, так и с травмой после родов или операций, что также требует исключить наличие бактериальных и вирусных патогенов в половых путях, поскольку они могут привести к тяжелому болевому синдрому в области малого таза, влагалища и вульвы, вызывать язвенное поражение и воспалительный процесс в малом тазу [13]. Опрос женщин в возрасте 16–49 лет, страдающих ХТБ, в Австралии (2008) выявил, что дисменорея у них наблюдается в 71% случаев, диспареуния – в 14% случаев, при этом неустановленная причина тазовой боли составляет 21,5% случаев [18]. Некоторые авторы связывают возникновение боли у женщин с проведенными оперативными вмешательствами: в 27% случаев после лапароскопических операций и в 15% случаев после гистерэктомии. По мнению других авторов, тазовая боль у женщин может быть вызвана наличием эндометриоза, венозного застоя, являться последствием перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, что необходимо учитывать при постановке диагноза [16].
В проктологической практике ТБ у женщин часто ассоциируется с синдромом опущения тазового дна (в 51% случаев), в 27% случаев характеризуется как аноректальный спазм. При диагнозе ХТБ у проктологических больных необходимо провести дифференциальную диагностику с кокцигодинией, наблюдаемой в 16,5% случаев, и невропатией срамного нерва – в 4,5% случаев [19].
В неврологической практике распространенность ХТБ у женщин составляет 14–23%, при этом у неврологических больных наиболее часто отмечается гипердиагностика остеохондроза позвоночника, являющаяся основной причиной СХТБ [20]. В неврологии принято подразделять больных по жалобам: боль в копчике в результате травмы (падение на ягодицы), после родов, блокад крестцово-копчикового сочленения. При этом не учитываются истинные причины копчиковой боли, которая зачастую носит отраженный характер и может быть связана с грыжей нижних поясничных дисков, опухолью позвоночника и другой патологией [19, 20]. Часто при установлении диагноза необходимо учитывать наличие висцеральной гипералгезии, которая развивается вследствие частичного пересечения путей иннервации двух пораженных органов, из-за чего происходит взаимное усиление болевой импульсации [1].
Иногда ТБ может возникнуть после оперативных вмешательств на органах малого таза и выраженного спаечного процесса после нейрохирургических, колоректальных, урологических и гинекологических вмешательств, а также после неопластических заболеваний, инфекций, травм (сидение в течение длительного времени, перелеты и/или езда на велосипеде), что также необходимо учитывать при постановке диагноза [14]. Кроме того, многие операции на тазовом дне, включая кольпопексию к крестцово-остистым связкам, в ряде случаев могут приводить к повреждению срамного нерва, особенно при операциях по поводу онкологических заболеваний на органах малого таза [7]. Роды и напряжение брюшной полости, вызванное хроническими запорами, также могут вызывать опущение тазового дна в постменопаузальном возрасте и натяжение срамного нерва, сопровождающееся тазовой болью [21]. Дисфункция мышц тазового дна при этом выявляется и у пациенток с ХТБ независимо от наличия воспаления в малом тазу, она способна напрямую оказывать влияние на функцию тазовых органов [1].
Некоторые авторы считают, что именно дисфункция тазового дна может привести к значительным клиническим проявлениям тазовой боли [19]. Определенную роль в развитии заболевания играет активация триггерных точек, расположенных в мышцах брюшной стенки, ягодичных мышцах и грушевидной мышце [20, 22]. Это способствует развитию мышечно-тонических нарушений в виде стойкого напряжения мускулатуры спины и поясницы и сопровождается нарушением осанки и биомеханики позвоночника [23]. Возникающие при этом компрессионная невралгия полового нерва и болевой миофасциальный синдром с образованием миотонических узлов часто становятся причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с инфекционно-воспалительными процессами в органах малого таза и вертеброгенной патологией [7].
У женщин тазовая боль способна вызывать физические и психоэмоциональные расстройства: бессонницу, потерю аппетита, семейные и сексуальные проблемы, приводящие к разводу, депрессию, потерю трудоспособности, психологические расстройства [9, 24, 25]. Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь между ХТБ и психологическими расстройствами, так как у женщин, страдающих ТБ, психологические расстройства более выражены и выявляются в 60% случаев [24].
Однако некоторые авторы отмечают, что психоэмоциональные расстройства и СХТБ могут существовать как вместе, так и независимо друг от друга, усугубляя проявление и течение симптоматики любого соматического заболевания [14]. У больных по мере формирования и развития процесса развивается негативная эмоциональная реакция в виде тревоги, стресса, депрессии, которым, как правило, сопутствуют различные вегетативные нарушения в тазовых органах [26]. В некоторых случаях стресс способен вызывать длительные биологические изменения, при которых могут формироваться связи между хроническими болевыми синдромами и негативными событиями, особенно на ранних этапах жизни больного [27]. В литературе имеются сведения о взаимосвязи между изнасилованием и ХТБ, когда недавнее сексуальное насилие вызывало тазовую боль у женщин, проявляясь как посттравматическое стрессовое расстройство [28]. Для исследования взаимосвязи между сексуальным, физическим насилием и медицински необъяснимой болью, включающей хроническую тазовую боль, были использованы протоколы судебных заседаний, чтобы сравнить состояние здоровья исследуемых женщин с их одноклассницами [29]. У мужчин также отмечается связь ТБ с сексуальным или физическим насилием в детском возрасте, но лишь в небольшом числе исследований [28]. Поэтому мужчины, перенесшие сексуальное и физическое насилие или эмоциональную перегрузку в прошлом, подтверждены высокому риску возникновения ТБ в последующем [30].
Все это в дальнейшем может привести к значительному нарушению качества жизни и развитию ряда сексуальных расстройств у женщин и мужчин: отказу или избеганию сексуальных отношений, вагинизму [25]. Оценка качества жизни женщин, страдающих данной патологией, показала, что 40 из 64 женщин в дальнейшем избегали сексуальных отношений в супружеской жизни [24]. В другом исследовании отмечено, что у 2/3 женщин с ТБ наблюдалось снижение частоты половых актов, 78% женщин и 84% половых партнеров отмечали ухудшение половой жизни вплоть до полного ее прекращения [28]. В исследовании пациентов, включенных в программы лечения в Англии, в 73% случаев была выявлена частота сексуальных расстройств‚ связанных с болью у мужчин и женщин [4]. В европейском исследовании (2006), посвященном оценке влияния ТБ на качество жизни, показано, что у 66% пациенток боль была умеренной, у 34% – тяжелой, при этом она носила постоянный характер у 46% пациенток и периодический характер у 54% пациенток. При этом 59% пациенток отметили, что они страдали от боли от 2 до 15 лет, боль способствовала у них развитию депрессии в 21% случаев, снижала работоспособность в 61% случаев, вследствие чего 19% исследуемых были вынуждены потерять работу, 13% – поменять квалифицированную работу на менее квалифицированную из-за выраженной и нестерпимой боли. Кроме того, лишь 60% лиц обращались к врачу по поводу боли от 2 до 9 раз в течение последних 6 месяцев, и только 2% пациентов отметили, что наблюдались у специалиста по лечению боли [9]. В систематическом обзоре факторов риска хронической нециклической ТБ у женщин показано влияние следующих факторов: сексуальное и/или физическое насилие; психологические проблемы (тревожность, депрессия); множественные соматические и психосоматические симптомы [11]. Выявление и оценка этих аспектов на ранних этапах диагностики позволят уменьшить выраженность клинических симптомов, связанных с болью, и повысить качество жизни пациенток с ХТБ [3].
Таким образом, ХТБ является актуальной междисциплинарной проблемой современности, решение которой требует участия многих специалистов. Имеется множество заболеваний, основным симптомом которых является ТБ, так как причины ее возникновения многогранны и объединяют множество этиологических и патогенетических факторов. Длительная ТБ у женщин очень часто вызывает трудности в диагностике и терапии в дальнейшем ввиду особенностей строения женского организма и наличия большого количества заболеваний органов малого таза, включающих урологические, гинекологические, неврологические состояния, а также заболевания кишечника, опорно-двигательного аппарата и других органов и систем. При этом необходимо учитывать, что при ХТБ могут развиваться психологические расстройства, оказывающие значительное негативное влияние на качество жизни пациентов. Все это требует более тщательной диагностики, чтобы поставить точный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
Библиографическая ссылка
Зиганшин А.М., Назмутдинова Р.Р., Нуртдинова И.Г., Ландо Е.И. ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ – МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29236 (дата обращения: 19.04.2024).