Эндотелий, внутренний слой кровеносных сосудов, первоначально до 1976 года считался пассивным барьером между кровью и сосудистой стенкой [1]. Вскоре исследования показали, что артериальная стенка может продуцировать вазоактивное вещество простагландин I2, синтезированный и высвобожденный эндотелиальными клетками [2]. В 1980 году Furchgott R.F. и Zawadzki J.V. открыли роль эндотелия в релаксации артериальной стенки. Ранее неизвестным химическим фактором релаксации эндотелия был назван оксид азота (NO) [3]. С этого момента начинаются крупные исследования роли эндотелия. Выясняется, что простациклин и NO являются не единственными вазоактивными веществами, выделяемыми эндотелием. На сегодняшний день известно, что эндотелий продуцирует различные вещества, вазодилататоры и вазоконстрикторы, имеющие противоположное действие на сосудистую стенку.
Для поддержания функции эндотелия существует баланс между различными эндотелиальными факторами. Нарушение равновесия может привести к изменению нормальных физиологических процессов, осуществляемых эндотелием, таких как снижение его антикоагулянтных и антитромботических свойств, ускорение пролиферации и ремоделирования сосудов, нарушения эндотелийзависимой вазорелаксации, что в совокупности приводит к эндотелиальной дисфункции (ЭД). Однако факторы, механизмы, которые модулируют баланс между расслабляющими факторами, с одной стороны, и суживающими факторами - с другой, процессы, в которых эндотелий теряет свои защитные функции, до сих пор не были полностью изучены. Известно, что ЭД представляет собой ранний этап в развитии атеросклероза [4]. Известно также, что ЭД может возникать и при других болезненных состояниях независимо от артериальной гипертонии [5].
ГЭ (гипертоническая энцефалопатия) возникает в результате внезапного, стойкого повышения артериального давления от любой причины, достаточной для превышения верхнего предела ауторегуляции мозгового кровотока [6]. Длительно существующая неконтролируемая АГ приводит к появлению комплекса изменений сосудов головного мозга, приводящего к хроническому нарушению мозгового кровоснабжения. Запущенный механизм ангиоэнцефалопатии приводит к медленно прогрессирующему поражению головного мозга, клинически проявляющемуся развитием гипертонической энцефалопатии. При проведении нейровизуализации данные изменения выглядят как диффузные и очаговые изменения ткани головного мозга разной степени тяжести и давности. Помимо морфологических изменений церебральных артерий, АГ провоцирует функциональные расстройства, проявляющиеся дисбалансом системы ауторегуляции церебральной гемодинамики.
Вестибулярный синдром наиболее часто сопутствует проявлениям ГЭ и является одной из основных причин, с которыми пациенты обращаются за помощью в связи с возникающими симптомами шаткости, неустойчивости и головокружения.
В среднем около четверти населения Земли страдают головокружением [7]. Головокружение входит в число наиболее распространенных жалоб в медицине, что составляет от 15% до 35% населения в целом [8-10]. Доказана связь эндотелиальной дисфункции и головокружения [11], влияние на развитие двусторонней вестибулярной гипофункции [12]. Окислительный стресс и нарушение эндотелиальной функции лежит, вероятно, в основе периферических вестибулярных расстройств [13].
Изучение нарушения эндотелиальной функции у пациентов с вестибулярным синдромом позволит определить роль этой значимой функциональной структуры сосудистой стенки в развитии цереброваскулярных заболеваний.
Цель исследования – изучение эндотелийзависимых механизмов регуляции тонуса сосудов при ГЭ с вестибулярным синдромом и без.
Материал и методы исследования. Проведено обследование 82 пациентов с ГЭ, которые находились на амбулаторном лечении в клинике Оренбургского государственного медицинского университета в период 2015-2017 годов. Одобрение на выполнение работы получено в этическом комитете ФГБОУ ВО «ОрГМУ» Минздрава России. Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.
Критериями исключения из исследования было наличие у пациента: острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, соматических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых форм эндокринных заболеваний, таких как сахарный диабет, гипотиреоз и гипертиреоз, гематологических и онкологических заболеваний, тяжелых психических заболеваний, а также острых и обострения хронических инфекционных заболеваний. В исследование включались пациенты в возрастном диапазоне от 50 до 60 лет. Женщин до периода менопаузы не включали в исследование, чтобы исключить возможное влияние женских половых гормонов на функцию эндотелия. Контрольная группа состояла из 20 пациентов без ГЭ, из них у 10 пациентов имел место рецидивирующий вестибулярный синдром. Контрольная группа была полностью сопоставима по полу и возрасту с основной группой исследованных пациентов. Среди исследованных пациентов было 54 (65,8%) женщины и 28 мужчин (34,2%) в возрасте от 50 до 60 лет (средний возраст составил 56,37 ± 3,59 года).
Все пациенты были разделены на 2 группы и 4 подгруппы: 1 группа - пациенты с ГЭ 1 стадии (29 человек), из них подгруппа с вестибулярным синдромом (15 человек) и подгруппа без вестибулярного синдрома (14 человек); 2-ю группу составили пациенты с ГЭ 2 стадии (53 человека), из них подгруппа с вестибулярным синдромом (33 человека), подгруппа без вестибулярного синдрома (20 человек).
Этиологическим фактором ГЭ была эссенциальная АГ, средняя продолжительность которой составила у пациентов ГЭ I стадии 6,5±4,8 года, при ГЭ II стадии - 14,7+12,4 года. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, получали базисную антигипертензивную терапию.
У каждого больного изучали жалобы, анамнез жизни и заболевания. Оценивался неврологический и отоневрологический статус. Для оценки выраженности головокружения использовали шкалу снижения качества жизни вследствие головокружения Dizziness Handicap Inventory (DHI). Оценивался соматический статус, измерялись параметры гемодинамики, показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови с липидным спектром, коагулограмма, ЭКГ, УЗДС сосудов головного мозга.
Толщина слоя интима-медиа измерялась ультразвуковым методом по задней стенке на общей сонной артерии. Измерения проводились на расстоянии 1,5–2 см ниже области бифуркации. Определялся индекс периферического сопротивления (RI) и линейная скорость кровотока в общей сонной артерии.
Вазорегулирующая функция эндотелия была определена методом D.S. Celermayer и соавт. [14] с определением эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией. Для измерения диаметра плечевой артерии использовали линейный датчик 7 МГц на ультразвуковой системе MedisonSonoAce X8. Нормальной реакцией считали дилатацию плечевой артерии на 10% и более от исходного диаметра. Прирост диаметра менее 10% или вазоконстрикторная реакция расценивалась как патологическая.
Проводили определение суммарной концентрации ионов нитрита и нитрата (NOx) в депротеинезированной сыворотке крови для оценки уровня NO. Данный метод основан на реакции Грисса с одновременным восстановлением нитрата в нитрит раствором VCl3 (8 мг/мл в 1 М НСl) (Sigma-Aldrich, USA) в модификации Метельской и Гумановой [15].
Для большей объективности результатов перед забором крови в течение 3 дней всем пациентам была назначена низконитратная диета, которая включает ограничение потребления овощей, зеленых листовых салатов, фруктов, копченостей и консервов, продуктов с высоким содержанием белка, молочных и мясных продуктов. Также были исключены и другие источников нитратов, такие как курение, нитроглицерин и его производные. Соблюдение данных рекомендаций в течение указанного времени позволяет нивелировать экзогенное поступление нитрита/нитрата и ожидать, что уровень NOx в сыворотке будет более достоверным отражением регулятора эндотелиальной функции.
Обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 9.0 с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Данные представлены как среднее арифметическое значение и стандартное отклонение (М±σ). Анализ зависимости параметров осуществлялся с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r).
Результаты исследования и их обсуждение. Определение артериального давления (АД) показало, что в первой группе пациентов систолическое артериальное давление составило в среднем 133,12±2,45 мм рт. ст., диастолическое АД в среднем - 81,71±3,11 мм рт. ст., а среднее АД - 99,62±1,23 мм рт. ст. Систолическое АД во второй группе равнялось 138,21±2,15 мм рт. ст., диастолическое АД в среднем - 83,7±1,15 мм рт. ст., а среднее артериальное давление АД - 101,02±1,75 мм рт. ст.
При оценке данных церебрального кровотока при помощи ультразвука выявлена тенденция увеличения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии во второй группе пациентов в сравнении с пациентами первой группы, но она не достигала достоверных значений. Толщина слоя интима-медиа в первой группе составила 0,93±0,06 мм, у пациентов во второй группе – 0,960±0,081 мм. При определении индекса периферического сопротивления (RI) в общей сонной артерии были выявлены аналогичные изменения. Так, у пациентов в первой группе RI составил 0,70±0,04, а у пациентов во второй группе – 0,720±0,021. Имеющиеся данные свидетельствуют о вероятной взаимосвязи ремоделирования церебральных сосудов с тяжестью и развитием хронической цереброваскулярной патологии, но не отражают тяжести вестибулярного синдрома.
Данные, полученные при проведении пробы на ЭЗВД (рис. 1), показали достоверное снижение величины прироста диаметра плечевой артерии в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной группой (р<0,01). В 1-й группе ЭЗВД была больше на 28,5% по сравнению со 2-й группой (р<0,05), однако не было обнаружено достоверных отличий величины ЭЗВД у пациентов в подгруппах с вестибулярным синдромом и без вестибулярного синдрома (рис. 1).
Рис. 1. Зависимость уровня эндотелийзависимой вазодилатации от стадии гипертонической энцефалопатии (%).* p<0,01, ** p<0,01, ***p<0,05
Исследования уровня NOx выявили следующие закономерности (рис. 2). Так, в 1-й группе уровень NOx снижался и составлял 68,4±4,6 мкмоль/л (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. У пациентов 2-й группы содержание NOx в плазме крови снижалось ещё больше и достигало уровня 49,5±9,1 мкмоль/л (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, а также отмечались достоверные различия между уровнем NOx у пациентов 1-й и 2-й групп. В подгруппах 1-й группы не было достоверных различий в уровне NOx. Во 2-й группе выявлена статистически значимая корреляция с достоверно большим снижением уровня NOx на 22,6% (р<0,05) в подгруппе пациентов с вестибулярным синдромом по сравнению с подгруппой без вестибулярного синдрома. Полученные данные отражают взаимосвязь нарушений нитроксидэргических влияний на тонус сосудов и коррелируют со степенью клинических проявлений гипертонической энцефалопатии (рис. 2).
Рис. 2. Изменение уровня стабильных метаболитов NO2 и NO3 (мкмоль/л) в зависимости от стадии гипертонической энцефалопатии
При сравнении средних показателей выраженности головокружения по шкале DHI в первой группе пациентов с группой сравнения достоверных отличий не получено: 38,6±5,3 и 29.2±3,9 (Р>0.05). Однако при анализе выявлено статистически достоверное увеличение показателя по шкале DHI у пациентов с гипертонической энцефалопатией 2-й стадии: 58,4±4,0vs29.2±3,9 соответственно (Р<0.01), что указывает на прогрессирование выраженности головокружения в зависимости от стадии ГЭ (рис. 3).
Рис. 3. Выраженность головокружения по шкале DHI в основных группах и группе контроля
С целью уточнения связи нарушения функционирования эндотелия и вестибулярных расстройств был проведен корреляционный анализ между содержанием NOx и тяжестью вестибулярного синдрома. Были обнаружены слабая статистически значимая положительная корреляция в 1-й группе (r=0,38) и средняя статистически значимая положительная корреляция во 2-й группе (r=0,55). Полученные результаты свидетельствуют о том, что снижение уровня стабильных метаболитов оксида азота приводит к ограничению вазодилататорных реакций в системном и церебральном кровотоке, что проявляется в снижении величины ЭЗВД, повышении уровня АД и ограничении адаптационных механизмов церебрального кровотока и отражается в степени прогрессирования клинической картины ГЭ, включая и вестибулярную симптоматику.
Вывод. Таким образом, по мере прогрессирования нарушений в эндотелийзависимых механизмах регуляции сосудистого тонуса и достоверного снижения концентрации стабильных метаболитов оксида азота происходят структурные и функциональные изменения в церебральных сосудах, которые в сочетании с расстройством системной гемодинамики приводят к нарастанию клинических проявлений ГЭ и выраженности вестибулярного синдрома.
Авторы выражают благодарность Гумановой Н.Г., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, за измерение концентрации NOx в образцах сыворотки.
Библиографическая ссылка
Вагнер Н.Е., Долгов А.М., Денисов Е.Н., Рябченко А.Ю. О ВЗАИМОСВЯЗИ НАРУШЕНИЙ В ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМЫХ МЕХАНИЗМАХ РЕГУЛЯЦИИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ С ВЕСТИБУЛЯРНЫМ СИНДРОМОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29183 (дата обращения: 09.02.2025).