Проблема эффективного лечения и профилактики артериальной гипертензии (АГ) по-прежнему занимает значимое место в клинике внутренних болезней.
Доказано, что изучение суточного профиля артериального давления (АД) превосходит по своей информативности рутинное измерение офисного АД в формировании подходов к прогнозу течения сердечно-сосудистой патологии. Независимо от показателей дневного или среднесуточного АД нарушение ночного паттерна АД, в частности феномен недостаточного снижения АД, может оказывать значимое влияние на риск возникновения фатальных гемодинамических нарушений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт [1]. В настоящий момент ведется направленный поиск факторов, ассоциированных с феноменом неснижения ночного АД.
Ввиду совершенствования диагностики и доступности определения витамина D среди населения появляется все больше данных о значительной распространенности дефицита витамина D в мире. Тем самым можно объяснить увеличивающееся число работ, показывающих влияние витамина D в развитии социально значимых заболеваний, в частности АГ [2–5].
Ген рецептора витамина D (VDR) является членом суперсемейства ядерных рецепторов и регулирует многочисленные гены, промоторы которых содержат элементы ответа к витамину D. Эти гены участвуют в процессах регуляции, потенциально имеющих отношение к сердечно-сосудистым заболеваниям, включая дифференцировку клеток, апоптоз, окислительный стресс, матриксный гомеостаз, мембранный транспорт, минерализацию тканей и клеточную адгезию. Рецепторы к витамину D были обнаружены во всех основных типах клеток сердечно-сосудистой системы, в том числе в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках и эндотелии сосудов [6, 7].
Согласно экспериментальным работам экспрессия гена ренина подавляется метаболитами витамина D, что объясняет обратную связь между низким уровнем витамина D и активностью ренина плазмы, увеличением продукции ангиотензина II, приводящих к повышению АД и гипертрофии миокарда [8, 9].
Отдельно хочется отметить, что в ряде работ было установлено, что помимо изолированного снижения уровня витамина D на регуляцию артериального давления оказывает важное влияние уровень паратгормона (ПТГ), повышающийся в условиях дефицита витамина D. Регуляторная роль ПТГ в сердечно-сосудистой системе основана на том, что рецепторы ПТГ экспрессируются в сердце и сосудах. Тем не менее убедительных данных о повышении сердечно-сосудистых рисков, связанных с уровнем ПТГ и преимуществ от его снижения в целом у населения, получено не было [10].
В некоторых работах встречается информация о связи дефицита витамина D с показателями суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Так, Karadag M.K. и соавторы показали, что пациенты с артериальной гипертонией нон-диппер варианта имели более низкий уровень витамина D, чем дипперы и пациенты с нормальным АД (9,7 ± 6,1 против 14,9 ± 10,1 по сравнению с 16,4 ± 9,5 нг/мл, P = 0,001), и более высокие уровни ПТГ, чем дипперы (74,8 ± 34,7 против 53,3 ± 19,9 нг/мл, P = 0,001). Наблюдалась положительная корреляция между витамином D и ночным снижением (r = 0,34, P = 0,001), тогда как существенная отрицательная корреляция присутствовала между уровнем паратгормона и ночным снижением (r = –0,26, P = 0,006). В корреляционном анализе уровень ПТГ независимо коррелировал с ночным снижением при гипертонии (β = –0,07, 95%-ный доверительный интервал: –0,114–0,025, P = 0,003) [11].
Однако такие работы единичны, что делает актуальным дальнейшее изучение данной темы, что и поставило цель исследования.
Цель исследования: определить плазменный уровень витамина D и паратиреоидного гормона у пациентов с различными суточными профилями артериального давления при артериальной гипертензии.
Материалы и методы исследования. Проведено открытое описательное сравнительное исследование 105 пациентов с АГ в возрасте 30–60 лет, среди которых группа больных АГ диппер варианта включала 52 человека, группа пациентов нон-диппер варианта – 53 человека, группа контроля составила 55 человек без АГ, соотносящихся по половозрастной характеристике с пациентами исследуемых групп.
Критерии включения: пациентами подписана форма информированного согласия; возраст 18 лет и старше; наличие АГ 1–2-й степени по критериям Европейской ассоциации кардиологов (2018)). Критерии исключения: хронические заболевания в стадии декомпенсации; острые и тяжелые хронические гемодинамические нарушения; сахарный диабет; морбидное ожирение; беременность и лактация; психические заболевания. Одобрение на выполнение работы получено в этическом комитете ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России 18.10.2016 г., выписка из протокола № 91. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.
Оценка антропометрических параметров включала следующие параметры: масса тела, рост, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ). Наличие ожирения оценивали на основании показателей индекса массы тела согласно критериям ВОЗ (2007): ИМТ ≤ 18,4 кг/м2 свидетельствовал о недостаточности массы тела, ИМТ 18,5–24,9 кг/м2 – нормальная масса тела, ИМТ 25–29,9 кг/м2 – избыточная масса тела, ИМТ ≥ 30,0 кг/м2 – ожирение (30,0–34,9 кг/м2 – ожирение 1-й степени, 35,0–39,9 кг/м2 – ожирение 2-й степени, ≥ 40,0 кг/м2 – ожирение 3-й степени.
СМАД выполняли с помощью портативных мониторов системы АВРМ-02 (Венгрия). Оценивали: суточные индексы времени АД; среднее систолическое (САД) и среднее диастолическое (ДАД) АД; вариабельность САД; вариабельность ДАД; индекс времени САД и индекс времени ДАД; суточный индекс САД и ДАД; величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД. Экстремальные дипперы и найтпиккеры исключались из исследования на моменте отбора.
Определение витамина D (25-ОН Витамин D) и паратиреоидного гормона (ПТГ) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «DRGELISA, Техсистемс», Россия, основанного на принципе конкурентного связывания.
Для интерпретации результата принимались значения, основанные на рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов: менее 10 нг/мл – выраженный дефицит; менее 20 — дефицит; 20–30 – недостаточность; 30–100 – адекватный уровень; более 150 – возможен токсический эффект.
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.24. Описательная статистика количественных показателей представлена медианой и интерквантильным размахом – Me(IQR). Групповое отклонение показателей от нормативных данных описывается арифметическим средним (M) и ошибкой среднего (± m). Для сравнения количественных признаков в трех группах сравнение проводилось критерием Краскела–Уоллиса с поправкой Беньямини–Хохберга – H(pbh), сравнение номинальных переменных проводилось критерием Хиχ-квадрат с поправкой Беньямини–Хохберга – χ2(pbh). Для анализа корреляции между количественным и дихотомическим признаками применялся точечно-бисериальный коэффициент корреляции с поправкой Холма, между двумя количественными переменными применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) был принят < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. По результатам СМАД пациенты обеих групп с АГ (диппер и нон-диппер вариантов) характеризуются более высокими показателями как среднесуточного систолического (в 1,02 и 1,27 раза), среднедневного систолического (в 1,22 и 1,22 раза) и средненочного систолического (в 1,18 и 1,32 раза) АД, так и среднесуточного диастолического (1,14 и 1,26 раза), среднедневного диастолического (в 1,16 и 1,22 раза), средненочного диастолического (в 1,14 и 1,3 раза) в сравнении с контролем, повышенными индексами времени САД, времени ДАД (день и ночь), вариабельностью САД и ДАД (день и ночь), в 1,6 и 1,7 раза более высоким средним пульсовым АД, более высокой величиной и скоростью утреннего подъема САД и ДАД по сравнению с группой без АГ.
Больных группы нон-диппер отличают более высокий уровень среднесуточного ДАД (1,1 и 1,3 раза), средненочного АД, как САД (1,1 и 1,3 раза), так и ДАД (1,1 и 1,3 раза), по сравнению с группой диппер и контролем, а также более высокая ЧСС (в 1,2 и 1,3 раза) по сравнению с группами диппер и контроля соответственно.
Результаты сравнительного анализа показателей СМАД в исследуемых группах представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели СМАД в группах исследования
Показатели СМАД |
Контроль, |
Диппер, |
Нон-диппер, |
Статистическая |
|||
Систолическое офисное АД, мм рт. ст. |
114,3 |
146,8* |
149,0* |
100 |
|||
Диастолическое офисное АД, мм рт. ст. |
77,8 |
101,5* |
102,6* |
101 |
|||
ЧСС, ударов в минуту |
65,1 |
71,1 |
83,2*^ |
80 |
|||
Среднесуточное, |
САД |
113 |
136* |
144* |
110 |
||
|
ДАД |
67 |
77* |
85*^ |
81 |
||
Среднедневное, |
САД |
121 |
148* |
148* |
101,11 |
||
|
ДАД |
71 |
83* |
87* |
73,5 |
||
Средненочное, |
САД |
105 |
124* |
139*^ |
115,7 |
||
|
ДАД |
63 |
72* |
82*^ |
96 |
||
Индекс времени |
День |
0 |
56* |
68* |
110 |
||
|
Ночь |
0 |
79* |
71* |
110 |
||
Индекс времени |
День |
1 |
37* |
78* |
78 |
||
|
Ночь |
0 |
81* |
85* |
82 |
||
Вариабельность |
День |
9 |
14* |
12* |
38 |
||
|
Ночь |
8 |
12* |
13* |
100 |
||
Вариабельность |
День |
8 |
10* |
10* |
30 |
||
|
Ночь |
7 |
11* |
11* |
59 |
||
Среднее пульсовое АД |
38 |
62* |
66* |
75 |
|||
Степень ночного |
13 |
15 |
6*^ |
110 |
|||
Степень ночного |
12 |
13* |
3*^ |
110 |
|||
Примечание: 1 — статистическая значимость различий количественных показателей между 3 группами определялась критерием Краскела–Уоллиса с последующими попарными сравнениями критерием Коновера–Инмана с поправкой Холма–Бонферрони; * — по сравнению с контролем различия статистически значимы на уровне p < 0,05; ^ — по сравнению с группой диппер различия статистически значимы на уровне p < 0,05. |
Масса тела пациентов в группах диппер (82(69;92) кг) и нон-диппер (83(67;97) кг) оказалась выше по сравнению с группой без АГ (72 (66;82) кг), р = 0,036. Максимально высокий ИМТ был в группе нон-диппер – 32,3 (28,7;34,5), р<0,001, в группе диппер ИМТ составил 31,2 (27,8;34), что также достоверно отличалось от группы контроля (p<0,05), где ИМТ составил 28,1 (26,1;29,7). В группах АГ зафиксирован более высокий ОТ по сравнению с группой без АГ (р<0,001), в группе нон-диппер – 100 (92;113) см, в группе диппер – 95,5 (87;107) см, в группе контроля – 86 (78;92) см. Статистически значимые различия по показателю соотношения ОТ/ОБ также были в группах диппер – 0,9(0,85;0,97) и нон-диппер – 0,92 (0,85;1,0) по сравнению с контрольными значениями – 0,79(0,76;0,87) (р<0,001). Антропометрические параметры пациентов представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели индекса массы тела, окружности талии в группах исследования
Показатели |
Группы исследования |
Статистическая значимость |
||
Контроль, |
Диппер, |
Нон-диппер, |
||
Вес, кг1 |
72(66; 82) |
82*(69; 92) |
83*(67; 97) |
8,63 |
ИМТ |
28,1(26,1; 29,7) |
31,2*(27,8; 34) |
32,3**(28,7;34,5) |
20,88 |
ИМТ норма, %2 |
23,6 %(13/55) |
17,3 %(9/52) |
15,1 %(8/53) |
1,37 |
ИМТ выше нормы, %: |
76,4 %(42/55) |
82,7 %(43/52) |
84,9 %(45/53) |
|
из них с избыточной |
71,4 %(30/42) |
23,3 %**(10/43) |
22,2 %**(10/45) |
28,5 |
с ожирением 1-й степени, % |
28,6 %(12/42) |
58,1 %*(25/43) |
48,9 %(22/45) |
7,84(0,047) |
с ожирением 2-й степени, % |
0 %(0/42) |
18,6 %*(8/43) |
28,9 %*(13/45) |
13,67(0,003) |
Объем талии, см |
86(78; 92) |
95,5**(87; 107) |
100**(92; 113) |
36,71(< 0,001) |
Объем бедер, см |
105(101; 108) |
105,5(101; 110) |
107(100; 116) |
0,53(0,768) |
ОТ/ОБ |
0,79(0,76; 0,87) |
0,90**(0,85;0,97) |
0,92**(0,85; 1,0) |
45,69(< 0,001) |
Примечание: 1– описательные статистики количественных переменных представлены медианой и интерквантильным размахом – Me(Q1;Q3), сравнение проводилось критерием Краскела–Уоллиса с поправкой Беньямини–Хохберга – H(pbh). Апостериорные тесты проводились критерием Коновера–Инмана; 2 — описательные статистики номинальных переменных представлены долей, выраженной в процентах, и абсолютным числом пациентов с исследуемым признаком в группе – %(m/N), сравнение проводилось критерием Хи-квадрат с поправкой Беньямини-Хохберга – χ2(pbh). Апостериорные тесты проводились критерием Хи-квадрат (критерием Фишера в случае малой выборки) с поправкой Холма; * – статистически значимые различия по сравнению с контролем на уровне p < 0,05; ** – статистически значимые различия по сравнению с контролем на уровне p < 0,001. |
В результате многофакторного анализа взаимосвязи показателей с АГ была выявлена связь лишь одного показателя – ОТ/ОБ с АГ как диппер, так и нон-диппер вариантов, р<0,001, остальные факторы (масса тела, ИМТ, ОТ) являются конфаундинг-факторами.
При изучении уровня 25 ОН витамина D в исследуемых группах (табл. 3) выявлено статистически значимое (р < 0,001) снижение уровня 25 ОН витамина D в группах с АГ как диппер (в 1,26 раза), так и нон-диппер (в 1,73 раза) по сравнению с группой без АГ. При попарном сравнении 25 ОН витамина D во всех группах отмечаются статистически значимые различия нон-диппер-контроль (р < 0,001), диппер-контроль (р = 0,003), нон-диппер-диппер (р = 0,002).
Содержание ПТГ также имеет статистически значимые различия (р < 0,001) в исследуемых группах, но не превышает референсных значений. При попарном сравнении содержания ПТГ в группах нон-диппер-контроль и диппер-контроль отмечаются статистически значимые различия (р < 0,001), (р < 0,001) соответственно, в группах нон-диппер-диппер (р = 0,696) статистически значимые различия не выявлены.
Уровни общего и ионизированного кальция крови в группах не имеют статистически значимых различий: р = 0,476 и р = 0,084 соответственно.
Таблица 3
Показатели 25 ОН витамина D, паратгормона, уровня кальция в исследуемых группах
Показатель |
Контроль, |
Диппер, |
Нон-диппер, |
Статистическая значимость1 |
25 ОН витамин D, нг/мл |
26,0(19,5;30,5) |
20,5*(14,0;23,3) |
15,0*^(12,0;18,0) |
< 0,001 |
Паратгормон, пг/мл |
31,1(23,1;41,1) |
39,6(32,6;45,6) |
45,3*(32,3; 51,2) |
< 0,001 |
Са общ, ммоль/л |
2,3(2,2; 2,3) |
2,3(2,2; 2,3) |
2,3(2,2; 2,3) |
0,476 |
Са ион, ммоль/л |
1,2(1,2; 1,2) |
1,2(1,2; 1,3) |
1,2(1,2; 1,2) |
0,084 |
Примечания: 1 – описательные статистики количественных переменных представлены медианой и интерквантильным размахом – Me(Q1;Q3), сравнение проводилось критерием Краскела–Уоллиса с дополнительным проведением парного сравнения совокупностей при помощи апостериорного критерия Бонферроне; * – статистически значимые отличия от контроля на уровне p < 0,05; ^ – статистически значимые отличия от группы диппер на уровне p < 0,05. |
При проведении корреляционного анализа нами установлена очень слабая взаимосвязь АГ по типу диппер с более низким, чем в группе контроля, уровнем витамина D (rpb= –0,282, ph = 0,001).У больных АГ по типу нон-диппер выявлены слабая статистически значимая корреляция с повышенным уровнем ПТГ (rpb= 0,316, ph< 0,001) и более низкий уровень витамина D (rpb= –0,554, ph< 0,001) (средняя сила связи), чем в группе контроля. Также выявлены очень слабая ассоциация АГ по типу нон-диппер и более низкий, чем в группе диппер, уровень витамина D (rpb= –0,282, ph =0,001).
Заключение. Уровень витамина D был ниже в группах АГ как диппер, так и нон-диппер вариантов и соответствовал недостаточному содержанию по ВОЗ при повышенных уровнях паратгормона, но не превышающих референсных значений. Уровень витамина D был ниже в группе нон-диппер в условиях схожей антропометрической характеристики пациентов с артериальной гипертензией. Таким образом, полученные данные могут рассматриваться как возможный вклад низкого уровня витамина D в развитие неблагоприятного варианта нон-диппер.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Библиографическая ссылка
Татарникова И.С., Шпагина Л.А., Герасименко О.Н. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАТУСА ВИТАМИНА D У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ СУТОЧНЫМИ ПРОФИЛЯМИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29144 (дата обращения: 09.02.2025).