Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Чухловина М.Л. 1, 2 Алексеева Т.М. 1 Терновых И.К. 1 Топузова М.П. 1 Руднева В.А. 1 Белинская В.Г. 2
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница»
Актуальной проблемой современной медицины является совершенствование дифференциальной диагностики инсультов у лиц молодого возраста, которая нередко затруднена в условиях подъёма заболеваемости ВИЧ-инфекцией и нарастания случаев нейросифилиса на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом. В связи с этим приводим описание случая ВИЧ-энцефалопатии в сочетании с поздним нейросифилисом у пациента, госпитализированного с ошибочным диагнозом «ишемический инсульт» в Региональный сосудистый центр. Сочетание нейросифилиса и ВИЧ-инфекции, ранее считавшееся раритетным в силу недостаточной врачебной настороженности, сейчас встречается гораздо чаще. При сочетании обеих нозологий у одного пациента обнаруживается широчайший спектр неврологической симптоматики, обусловленной как патоморфозом нейросифилиса, так и ВИЧ-ассоциированным поражением центральной и периферической нервной системы. Неудивительно, что такой комплекс проявлений обоих заболеваний может в отдельных случаях быть сходным с клиническими проявлениями острого ишемического инсульта. В то же время в научной литературе описаны примеры ишемического инсульта у пациентов с нейросифилисом, ВИЧ-инфекцией, и сочетанием этих заболеваний. В связи с этим, в таких случаях нередко возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики.
инсульт
вич-энцефалопатия
нейросифилис
дифференциальная диагностика
нейровизуализация
1. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2007. (прил. Инсульт). С. 25-29.
2. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Костенко Е.В., Петрова Л.В., Бобырёва С.Н. Эффективность семакса при лечении больных на разных стадиях ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2018. № 118(3). С. 61-67. DOI: 10.17116/jnevro20181183261-68.
3. Шахгильдян В.И., Ядрихинская М.С., Орловский А.А., Яровая Е.Б. Клиническая, вирусологическая, иммунологическая характеристика госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией // Терапевтический архив. 2018. № 90(11). С. 18-23. DOI: 10.26442/terarkh201890114-23.
4. Вознюк И.А., Заславский Д.В., Бичун Е.А., Чухловина М.Л., Савелло В.Е., Шумакова Т.А. Неотложная неврология: мезенхимальный и паренхиматозный нейросифилис (диагностический алгоритм). Методические рекомендации для врачей. СПб, 2018. 32 с.
5. Красносельских Т.В., Манашева Е.Б., Гезей М.А. Проблемы диагностики и лечения сифилиса при коинфекции вирусом иммунодефицита человека // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. № 10(2). С. 45-53. DOI: 10.22328/2077-9828-2018-10-2-43-53
6. Cohen D., Shpitalni G., Lifshitz Y., Anani S., Eyal A., Segal G. A Stroke in the Young with Surprising Recovery. Eur. J. Case Rep. Intern Med. 2019. Vol. 6(5). Р. 000200. DOI: 10.12890/2019_000200
7. Шпрах В.В., Костина У.С. Особенности раннего нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных больных // Сибирское медицинское обозрение. 2018. № 1. С. 66-71. DOI: 10.20333/2500136-2018-1-66-71.
8. Patira R., Smith-Benjamin S., Wang J.J. Stroke in a young patient with neurosyphilis and HIV. Int. J. STD AIDS. 2017. Vol. 28(3). P. 306-309. DOI: 10.1177/0956462416665029.
9. Колоколова А.М., Колоколов О.В., Абрамова Т.П. Патоморфоз клинических проявлений нейросифилиса (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. № 8(2). С. 463–469.
10. Родиков М.В., Шпрах В.В. Нейросифилис // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2009. № 109(2). С. 78-81.
11. Arendt G., Nolting T. Neurological complications of HIV infection. Nervenarzt. 2008. Vol. 79(12). P. 1449-1463. DOI: 10.1007/s00115-008-2588-x.
12. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Легенько М.С., Древаль М.В., Нужный Е.П., Лосева О.К. Нейросифилис с постепенно нарастающей мозжечковой атаксией и ишемическими инсультами // Нервные болезни. 2019. № 1. С. 28-33. DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12076.
13. Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В., Олейник А.Н., Захаров А.В. Нейросифилис как фактор риска развития острого нарушения мозгового кровообращения // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2015. № 5(2). С. 403-407.
14. N. Ahbeddou, K. El Alaoui Taoussi, A. Ibrahimi, E.h. Ait Ben Haddou, W. Regragui, A. Benomar, M. Yahyaoui. Stroke and syphilis: A retrospective study of 53 patients. Rev. Neurol. (Paris). 2018. Vol. 174(5). P. 313-318. DOI: 10.1016/j.neurol.2017.07.014.
15. Benjamin L.A., Allain T.J., Mzinganjira H., Connor M.D. et al. The Role of Human Immunodeficiency Virus-Associated Vasculopathy in the Etiology of Stroke. J. Infect Dis. 2017. Vol. 216(5). P. 545-553. DOI: 10.1093/infdis/jix340.

Актуальной проблемой современной медицины является совершенствование диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в связи с широкой распространённостью данной патологии и высокой частотой инвалидизации пациентов [1, 2]. В то же время дифференциальная диагностика инсультов, особенно у лиц молодого возраста, нередко затруднена в условиях подъёма заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Клинические исследования, проведённые в Москве в 2012-2015 годах, показали, что 85% пациентов с ВИЧ-инфекцией были в возрасте 25-45 лет, 72,9% из них составляли мужчины [3]. Кроме того, в последние годы в России на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается увеличение количества скрытых форм данного заболевания, что привело к нарастанию числа случаев нейросифилиса [4]. Однако в доступной научной литературе имеются лишь единичные наблюдения, посвящённые дифференциальной диагностике ишемического инсульта и инфекционных поражений ЦНС, обусловленных вирусом иммунодефицита человека в сочетании с бледной трепонемой [5, 6].

Сочетание нейросифилиса и ВИЧ-инфекции, ранее считавшееся раритетным в силу недостаточной врачебной настороженности, сейчас встречается чаще [7], и при этом хроническое течение нейросифилиса может быть ускорено [8]. При сочетании обеих нозологий у одного пациента обнаруживается широчайший спектр неврологической симптоматики, обусловленной как патоморфозом нейросифилиса [9, 10], так и ВИЧ-ассоциированным поражением центральной и периферической нервной системы [11]. Неудивительно, что такой комплекс проявлений обоих заболеваний может в отдельных случаях быть сходным с клиническими проявлениями ОНМК. В то же время в научной литературе описаны примеры ишемического инсульта у пациентов с нейросифилисом [12, 13, 14], ВИЧ-инфекцией [8], и сочетанием этих заболеваний [15]. В связи с этим, в таких случаях нередко возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики. Дальнейшее совершенствование методов диагностики острых нарушений мозгового кровообращения и инфекционных поражений центральной нервной системы необходимо для ранней постановки диагноза и проведения рациональной терапии. В связи с упомянутыми трудностями дифференциальной диагностики приводим описание клинического случая пациента молодого возраста, находившегося на лечении в блоке интенсивной терапии неврологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга.

Цель: описание клинического случая сочетания проявлений ВИЧ-инфекции и нейросифилиса, мимикрировавших под острое нарушение мозгового кровообращения.

Клиническое наблюдение. Пациент Ш., 43 лет, проживающий в Санкт-Петербурге, не работающий, в апреле 2019 года был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «ишемический инсульт» в приемное отделение СПБГУЗ Городской Мариинской больницы; на момент осмотра сбор жалоб затруднен из-за речевых нарушений (дизартрия) и быстрой истощаемости пациента.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент наблюдается по поводу позднего нейросифилиса и специфического менингоэнцефалита (длительность заболевания неизвестна). Первичное лечение по указанному заболеванию пациент получал с 06.12.2018 г. по 01.01.2019 г. во время госпитализации в ГБУЗ Ленинградский областной центр специализированных видов медицинской помощи (информации о направившем учреждении нет). При обследовании за время госпитализации: данные клинического анализа крови и общего анализа мочи в пределах нормы, в биохимическом анализе крови: тимоловая проба 6,7 Ед. S-H (норма 0-4 Ед. S-H), креатинин 94,5 мкмоль/л (53,0 – 106,0 мкмоль/л), глюкоза 6,29 ммоль/л (3,3 – 6,1 ммоль/л); по результатам электрокардиографии (ЭКГ) – вариант нормы, при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости данных за структурные изменения не получено. Также пациенту выполнен комплекс серологических тестов на сифилис: реакция микропреципитации (РМП) – 4 «+», титр 1:8; реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) – 4 «+»; реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) – 4 «+»; иммуноферментный анализ (ИФА) IgM – результат отрицательный; ИФА IgG – результат положительный; реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – 4 «+»; исследования на наличие антигенов вируса гепатита В (HbsAg) и антител к вирусу гепатита С (aHCV) – результаты отрицательные. С целью уточнения диагноза выполнена люмбальная пункция от 11.12.2018г. с оценкой общего анализа ликвора: бесцветный, прозрачный, цитоз 117/3, белок 0,51 г/л (0,15 – 0,4 г/л), глюкоза 3,1 ммоль/л (2,8 – 3,9 ммоль/л), хлориды 119 ммоль/л (115 – 125 ммоль/л); реакция Панди отрицательная. Также проведено серологическое исследование ликвора – выполнен комплекс серологических реакций (РМП + ИФА) – 3 «+»; РИФ-абс – 4 «+»; РИБТ – 4 «+». Пациент осмотрен терапевтом – убедительных данных за специфическое поражение внутренних органов не выявлено; офтальмологом – миопия ОU, данных за специфическое поражение органов зрения нет; оториноларингологом – без видимых специфических проявлений; дерматовенерологом и неврологом – поздний нейросифилис, специфический менингоэнцефалит. Проведен курс лечения: раствор пенициллина внутримышечно и внутривенно капельно (курсовая доза 500 млн. 200 тыс. ЕД); преднизолон внутримышечно; таблетки «Ранитидин»; витамины В6, В12 внутримышечно №10; капсулы «Флуканозол». По завершении лечения пациент выписан с диагнозом поздний нейросифилис, специфический менингоэнцефалит.

18.04.2019 г. пациент госпитализирован в плановом порядке для проведения повторного курса лечения, начал получать цефтриаксон по 1,0 г. 2 раза в сутки внутримышечно, витамин В1. Вечером 19.04.2019 г. у пациента были отмечены внезапно появившиеся и нараставшие шаткость походки и речевые нарушения по типу дизартрии. 20.04.2019г. осмотрен неврологом, который также отметил мышечную слабость до 4 баллов в левых конечностях, и пациент экстренно переведен в Мариинскую больницу с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии (ПВСА) от 19.04.2019г. При поступлении выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга – данных за ОНМК не получено, выявлены выраженный лейкоареоз, смешанная заместительная гидроцефалия. Из приемного отделения Мариинской больницы пациент был направлен в блок интенсивной терапии и реанимации (БИТР) неврологического отделения №1.

Объективно на момент осмотра: кожные покровы, слизистые бледные, на коже множественные следы кровоподтеков, множественные ссадины передней поверхности обеих голеней. АД 135/80 мм.рт.ст., пульс 72 уд/мин. Температура тела – нормотермия. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхания 18/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В неврологическом статусе: уровень сознания – умеренное оглушение, вялый, заторможенный, астенизирован, выполняет по команде простые задания. Оценка когнитивных функций с использованием специальных шкал затруднена. I пара черепных нервов (ЧН) – не оценить; зрачки D=S, фотореакции вялые, поля зрения не нарушены. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергенция ослаблена, установочный нистагм в крайних отведениях. Чувствительность на лице достоверно не оценить ввиду ограничения контакта; лицо симметричное; умеренная дизартрия; дисфонии, дисфагии нет. Язык по средней линии. Парезов нет, поверхностные рефлексы D=S, глубокие рефлексы S>D. Патологические рефлексы не определяются. Чувствительность достоверно не оценить ввиду ограничения контакта. Симптом Абади положительный с двух сторон. Координаторные пробы достоверно не оценить. Симптомов натяжения нет. Определяется легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон, ярче слева.

Общий анализ крови при поступлении: Нb - 133 г/л (130,0 - 160,0 г/л), RBC – 4,5·1012/л (3,9 - 4,7·1012/л), WBC – 9,2·109/л (4,0 - 9,0·109/л), PLT - 202·109/л (150 - 400·109/л), СОЭ - 17 мм/ч (15 - 20 мм/ч). Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 147 мг/л (0,0 – 6,0 мг/л), щелочная фосфатаза 92,4 Ед/л (<105,0 Ед/л), креатинкиназа >7400 Ед/л (24 – 190 Ед/л), общий билирубин 3,6 мкмоль/л (3,4 – 20,5 мкмоль/л), холестерин 3,72 ммоль/л (3,5 – 5,0 ммоль/л), АЛТ 50 Ед/л (0,0 – 32,0 Ед/л), АСТ 126 Ед/л (0,0 – 37,0 Ед/л), глюкоза 4,78 ммоль/л (3,3 – 6,1 ммоль/л), калий 4,1 ммоль/л (3,5 – 5,5 ммоль/л), натрий 133 ммоль/л (130 – 156 ммоль/л). Общий анализ мочи: прозрачная, плотность 1,015 (1,010 – 1,025), белок 0,5 г/л (0,0 – 0,1 г/л), глюкоза 28 ммоль/л (0,0 – 0,0 ммоль/л), лейкоциты 10-15 в п/зр (0 – 6 в п/зр), эритроциты 40 в п/зр (0 – 1 в п/зр). Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 25,1 сек (25 – 35сек), международное нормализованное отношение (МНО) 1.13 (0,9 – 1,1), протромбиновое время 12,8 сек (9,4 – 12,5 сек), фибриноген 4,21 г/л (2 – 4г/л), протромбиновый индекс (по Квику) 88% (70 – 13 %). Анализ кала на яйца гельминтов – результат отрицательный. В рамках дифференциально – диагностического поиска пациенту выполнен ИФА на определение антигенов/антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) – результат положительный; выполнена люмбальная пункция для определения уровня вирусной нагрузки ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – результат 920000 коп/мл. Рентгенограмма органов грудной клетки и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости без особенностей. Пациент осмотрен дерматовенерологом – поздний нейросифилис, специфический менингоэнцефалит; офтальмологом – OU миопия, ангиопатия сетчатки. По данным УЗ – допплерографии выявлено формирование бляшек; стенотических изменений и гемодинамически значимых нарушений кровотока на протяжении общей сонной артерии (ОСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) с обеих сторон не выявлено; проходимость глубоких и поверхностных вен обеих нижних конечностей сохранена, данных за острый тромбоз на момент исследования не получено.

На 3-е сутки госпитализации у пациента отмечен эпизод тонико-клонических судорог левых конечностей, длительностью до 3 минут, купировавшийся самостоятельно. С учетом сомнений в диагнозе ОНМК (отсутствие факторов риска, типичной клинической картины, наличия данных за ВИЧ-инфекцию и нейросифилис, возникновения эпизода тонико-клонических судорог) принято решение о выполнении пациенту магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием. Полученная МР-картина демонстрирует множественный характер диффузного усиления МР-сигнала от глубокого и перивентрикулярного белого вещества, более выраженного справа, что свидетельствует о многоочаговом поражении головного мозга, в сочетании с накоплением контраста в твердой мозговой оболочке (рис 1, 2).

 А Б

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга без внутривенного контрастного усиления от 23.04.2019 г. А – стрелкой указано усиление МР-сигнала от перивентрикулярного белого вещества. Б – стрелкой указано очаговое изменение вещества головного мозга в области базальных ядер слева. А – аксиальный срез головного мозга в режиме FLAIR, Б – аксиальный срез головного мозга в режиме DWI

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 23.04.2019 г. в режиме FLAIR. Стрелкой указано накопление контраста в твердой мозговой оболочке

Таким образом, с учетом анамнеза (наличие у пациента ВИЧ -инфекции, нейросифилиса, и специфического менингоэнцефалита от 01.01.2019 г.), данных общего и неврологического осмотра (умеренное оглушение, астенизация, возникновение эпизода тонико-клонических судорог, картина рассеянной неврологической симптоматики с менингеальными симптомами), осмотра дерматовенеролога (данные за поздний нейросифилис, специфический менингоэнцефалит), лабораторных данных (лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом со сдвигом формулы влево, увеличение С-реактивного белка до 147мг/л, увеличение креатинкиназы >7400 Ед/л, данных анализа ликвора – цитоз, положительный результат серологических исследований на сифилис), результатов нейровизуализационных исследований (картина диффузного усиления МР-сигнала от глубокого и перивентрикулярного белого вещества, в сочетании с накоплением контраста твердой мозговой оболочкой) был сделан вывод в пользу текущего острого менингоэнцефалита с сосудистыми изменениями, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией и поздним нейросифилисом; наличия энцефалопатии смешанного генеза (инфекционная, дисциркуляторная). Данных за ОНМК по ишемическому типу на момент обследования не было – пациент поступил с АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 70 уд/мин, при отсутствии типичных для ишемического поражения очагов по данным МСКТ головного мозга, классической очаговой неврологической симптоматики, характерной для сосудистой катастрофы и факторов риска инсульта. Учитывая отсутствие данных за ОНМК, а также установление диагноза острого менингоэнцефалита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией и нейросифилисом, дальнейшее нахождение пациента в БИТР и отделении неврологии регионального сосудистого центра признано нецелесообразным, и принято решение о переводе пациента для дообследования и лечения в клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина.

Заключение

Таким образом, становится очевидным, что внезапно возникший неврологический симптомокомплекс был обусловлен воздействием совокупности этиологических факторов (ВИЧ-инфекция, нейролюэс), сопровождался развитием тяжелого поражения сосудов, вещества и оболочек головного мозга, не укладывающегося в понятия «инфаркт», «кровоизлияние». Поскольку указанное патологическое состояние чаще встречается у лиц молодого возраста, имеет большое значение проведение дифференциальной диагностики и настороженность в отношении конкурирующей патологии, маскирующейся под острое нарушение мозгового кровообращения.


Библиографическая ссылка

Чухловина М.Л., Алексеева Т.М., Терновых И.К., Топузова М.П., Руднева В.А., Белинская В.Г. ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29098 (дата обращения: 18.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074