Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) сегодня является одним из наиболее изучаемых патологических состояний желудочно-кишечного тракта у детей. При несвоевременном и/или неадекватном лечении ГЭРБ – заболевание быстро прогрессирует и приводит к формированию ряда нарушений, ухудшающих как качество жизни пациентов, так и требующих иногда различных хирургических решений.
Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса могут ухудшать или вызывать ряд патологических состояний других органов и систем, которые находятся в непосредственной анатомической близости от пищевода (заболевания полости рта, верхних дыхательных путей).
Цель исследования
Рассмотреть современные взгляды на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в детском возрасте, обсудить различные патогенетические механизмы формирования внепищеводных симптомов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из самых частых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в странах Европы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь широко распространена в детской популяции, что обуславливает растущий интерес к ранней диагностике и ее адекватному лечению [1].
Согласно Монреальскому консенсусу, ГЭРБ определяется как состояние, которое развивается из-за ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого выше пищеводного сфинктера, характеризующееся повреждением слизистой̆ оболочки пищевода. В результате наблюдаются характерные морфологические изменения, являющиеся причиной как пищеводных, так и внепищеводных клинических проявлений [1].
Хотя ГЭРБ в основном проявляется такими пищеводными симптомами, как изжога и отрыжка, она может сопровождаться и внепищеводными симптомами. К часто встречающимся внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, астму, ларингит [2].
В большинстве случаев симптомы слабо или умеренно выражены, снижают качество повседневной жизни или ночной сон. Однако определить силу выраженности симптомов сложно, особенно у детей, в силу ограничения их способности описывать проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Как следствие, определение ГЭРБ в основном зависит от субъективной интерпретации симптомов. Более того, возможные симптомы ГЭРБ у детей широко варьируются в зависимости от возраста и являются неспецифичными [3; 4].
В первые несколько месяцев жизни постпрандиальный рефлюкс является физиологическим, проявляясь, как правило, в возрасте от 2 до 4 месяцев, достигая максимального развития в 4–5 месяцев и спонтанно разрешаясь на 10–12-м месяце жизни. Созревание нижнепищеводного сфинктера и изменение ориентации тела ребенка в пространстве (сидение и стояние) приводит к снижению эпизодов рефлюкса [5].
Предложены два механизма объяснения внепищеводных проявлений ГЭРБ. Первый - прямой путь через раздражение и/или микроаспирацию, второй - косвенный, опосредованный путь [6]. В первом случае раздражение происходит при попадании желудочного содержимого в ротоглотку и гортаноглотку с или без микроаспирации в дыхательные пути. При втором механизме проявления обусловлены вагус-опосредованным пищеводно-трахеально-бронхиальным рефлексом, возникающего в результате раздражения нижнего отдела пищевода желудочно-кишечным содержимым [7]. Известно, что на этапе внутриутробного развития верхние отделы пищеварительного тракта и бронхиальное дерево получают общую иннервацию посредством блуждающего нерва.
Своевременная диагностика ГЭР у детей часто бывает затруднена. У взрослых такие симптомы, как регургитация, ощущение инородного тела в глотке, дисфагия, жжение за грудиной, отрыжка, боли за грудиной, характерны для ГЭР, в то же самое время у детей эти симптомы не ярко выражены или нетипичны. В то же время рвота и регургитация являются неспецифическими симптомами многих детских заболеваний.
Исследования многих авторов помогли определить ГЭРБ как сложное патологическое состояние, при котором внепищеводные, или атипичные, симптомы поражения верхних и нижних дыхательных путей сочетаются наряду с пищеводными симптомами (тошнота, срыгивание) [8]. С 1980 года многие исследования посвящены взаимосвязи желудочно-пищеводного рефлюкса и проблемам со стороны респираторной системы.
В последние годы 24-часовой амбулаторный мониторинг pH был принят в качестве золотого стандарта для диагностики ГЭРБ [9]. Многоканальный мониторинг внутрипросветного импеданса и pH считается более чувствительным инструментом для диагностики ГЭРБ. Этот метод может обнаруживать различные типы пищеводного рефлюкса: газовые, жидкостные, слабокислые [10; 11].
С введения во врачебную практику длительного мониторинга рН пищевода с двойными, дистальными пищеводными и проксимальными фарингеальными зондами началось более детальное исследование ЛОР-проявлений ГЭР [12]. Мониторинг рН пищевода подтвердил, что содержимое желудка может войти в контакт со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей: гортани и глотки.
Влияние рефлюкса на верхние дыхательные пути, включая хронический кашель, астму, одышку и ларингоспазм, оказывает сильное воздействие на качество жизни пациентов с ГЭРБ [13; 14].
Ларингеальные проявления
В исследованиях J. Cherry и S.I. Margulies было доказано, что ГЭР может быть причиной патологических состояний в гортани, регрессирующих при антирефлюксной терапии [8].
Многочисленные проспективные исследования показали, что ГЭРБ является одной из наиболее распространенных этиологий хронического кашля, важной причиной воспаления гортани [15].
К основным поражениям гортани при ГЭР относятся: ларинготрахеальный стеноз, развивающийся в области задней комиссуры и подгортанной области, вызывающий типичный рецидивирующий ларингоспазм, проявляющийся в основном во время сна; надгортанный стеноз, типичный для раннего неонатального периода и обусловленный чаще всего рефлюксом; ларингомаляция, характерная для неонатального периода и характеризующаяся пролабированием тканей надгортанника в гортанный просвет.
Хронический ларингит является гетерогенным заболеванием, и ГЭРБ может быть лишь одной из его причин или усугубляющим фактором. Пациенты с симптомами рефлюкса и без них могут иметь различные патофизиологические механизмы развития ларингита и, следовательно, могут нуждаться в различных методах лечения.
В одном из исследований показано, что газовые рефлюксы со слабой кислотностью чаще встречались у пациентов с рефлюкс-обусловленным ларингитом по сравнению с пациентами с ГЭРБ и контрольной группой [16]. Механизмы, с помощью которых газовые рефлюксы могут превращаться в ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), далеко не выяснены. Было выдвинуто предположение, что газовые рефлюксы переносят аэрозольные капли, содержащие водород и пепсин, которые способны вызывать неприятные симптомы в проксимальном отделе пищевода и слизистой оболочке глотки / гортани. Действительно, микроаспирация кислотных аэрозольных капель считается одним из наиболее важных механизмов воспаления гортани. Соляная кислота легко испаряется и может привести к концентрированному скоплению кислых паров, попадающих в дыхательные пути [17].
Все большее число исследований используют обнаружение пепсина в клинических образцах в качестве маркера гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку он вырабатывается исключительно желудком. Действительно, рефлюкс был подтвержден обнаружением пепсина в трахее, легких, пазухах, среднем ухе, объединенной мокроте и слюне, а также в конденсате дыхания. Следует отметить, что пепсин стабилен до pH 7 и восстанавливает активность после реактификации. Иммунологический анализ пепсина является быстрым, чувствительным и специфическим инструментом для корреляции рефлюкса с заболеванием дыхательных путей и является надежным диагностическим маркером внепищеводных проявлений ГЭРБ [18; 19]. В частности, экстраэзофагеальный рефлюкс теперь можно обнаружить путем обнаружения закисления глотки с использованием рН-зонда и неинвазивной идентификации пепсина в слюне и в выдыхаемом воздухе [19].
Недавно была описана новая технология, способная обнаруживать аэрозоли с кислотой и газообразную кислоту: система измерения Dx-pH. В ряде предварительных исследований было высказано предположение, что эта методика может играть роль в выявлении пациентов с внепищеводными симптомами ГЭРБ [18].
J.A. Koufman показал взаимосвязь между рефлюксом и стенозом гортани: у 72% детей был аномальный уровень рН, наблюдаемый в течение суток [12]. Считалось, что ГЭР провоцирует возникновение эпизодов апноэ путем стимуляции гортанных, глоточных и пищеводных хеморецепторов кислотным содержимым желудка, вызывая ларингоспазм. Однако в работе C.S. Peter явной взаимосвязи между эпизодами ГЭР и ларингоспазмами установлено не было [20]. Частота ГЭР у детей с подгортанным стенозом в три раза выше, чем у здоровых детей, но прямых доказательств, что рефлюкс вызывает стеноз или способствует его развитию, нет.
Согласно литературным данным, патологический ГЭР может быть обнаружен у 30-80% пациентов с астмой. С другой стороны, пациенты с эзофагитом чаще страдают астмой, чем пациенты без эзофагита. В одном большом исследовании было выявлено, что у пациентов с ночным рефлюксом чаще встречаются заболевания респираторной системы (астма, ХОБЛ) по сравнению с пациентами клинических проявлений рефлюкса [21]. В другом исследовании, проведенном Sontag и соавт., было обнаружено, что пациенты, страдающие бронхиальной астмой, больше подвергались частым и длительным дневным, а также ночным рефлюксам [22].
Распространенность кашля, связанного с ГЭРБ, колеблется от 10% до 40%, в зависимости от популяции пациентов, типа используемого диагностического теста и от того, установлено ли более одной причины кашля. Эпидемиологическая связь между ГЭРБ и хроническим кашлем была отмечена у пациентов всех возрастных групп [23]. Пациенты с ночным рефлюксом могут подвергаться большему риску респираторных симптомов в целом и кашля в частности. Harding и соавт. с использованием рН-мониторинга наблюдали сильную корреляцию между явлениями рефлюкса и респираторными симптомами у астматиков с симптомами ГЭРБ, причем почти все эпизоды кашля ассоциировались со значением рН менее 4 [24]. Было отмечено, что даже у пациентов без симптомов рефлюкса, но с аномальными значениями рН-мониторинга 72% случаев кашля были связаны с явлениями заброса кислоты выше пищеводного сфинктера. У детей распространенность ГЭРБ как причины хронического кашля составляет от 4% до 15% [25]. При использовании строгих критериев К. Blondeau и соавт. обнаружили, что кислотный рефлюкс был потенциальным механизмом кашля у 23% пациентов, и слабый кислотный рефлюкс способствовал кашлю еще у 17% пациентов [26].
Существует 2 различных механизма хронического кашля, обусловленного ГЭРБ: 1) стимуляция вагус-опосредованного рефлекса через раздражения дистального отдела пищевода кислотным содержимым желудка, и 2) микро- или макроаспирация желудочного содержимого в гортань и трахеобронхиальное дерево. Есть также данные, подтверждающие, что кашель может быть причиной ГЭРБ либо из-за увеличения градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью, либо из-за кратковременного расслабления нижнего пищеводного сфинктера [27].
Несмотря на всеобщее признание того, что ГЭРБ может быть причиной поражений гортани, диагностика ЛФР остается очень сложной задачей. Первоначально пациенты с симптомами ЛФР подвергаются ларингоскопии и рентгенографии грудной клетки. Диагноз ЛФР обычно выставляется ЛОР-врачами в случае обнаружения следующих ларингоскопических данных: гиперемия, отек гортанных желудочков, посткрикоидная гиперплазия. Тем не менее эти ларингоскопические данные также распространены у здоровых лиц, это в значительной степени ограничивает их диагностическую ценность [28]. В последнее время доступность многоканального внутрипросветного импеданса и мониторинга pH (MII-pH) изменила диагностический подход к атипичным проявлениям ГЭРБ. MII-pH способен выявлять не только кислотный, но и некислотный рефлюкс и проксимальную миграцию рефлюкса и может показать корреляцию симптомов с обоими типами рефлюкса; кроме того, все больше исследований подтверждают, что этот метод должен рассматриваться как золотой стандарт для диагностики ГЭРБ [29].
Взаимосвязь ГЭРБ с патологией среднего уха
Проявления со стороны среднего уха, в частности экссудативные отиты, в основном характерны для детей младшей возрастной группы. Это обусловлено тем, что нарушения работы слуховой трубы чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Около 4% детей в России страдают тугоухостью [30].
В последнее время ГЭР включают в ряд факторов риска дисфункции евстахиевых труб из-за большого числа эпизодов рефлюкса у младенцев по отношению к подросткам из-за длительного горизонтального положения. Патогенез, по-видимому, связан с тем, что контакт слизистой оболочки носоглотки со средами меньше 4 угнетает работу реснитчатого эпителия. Угол незрелой евстахиевой трубы у детей может позволить попасть содержимому желудка из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо. Соляная кислота и пепсин вызывают местное раздражение тканей, отек и изъязвление слизистой оболочки, которое приводит в итоге к дисфункции евстахиевой трубы [31].
A.Tasker и соавт. при использовании ферментно-cвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA) для анализа содержимого среднего уха, полученного при миринготомии, у 54 детей с острым средним отитом обнаружили пепсин и пепсиноген, в концентрациях выше, чем в сыворотке крови. Концентрации альбумина были одинаковыми, что указывает на то, что происхождение пепсина в выделениях среднего уха было обусловлено ретроградным забросом желудочного-кишечного содержимого, а не транссудацией [32].
Распространенность ГЭР у детей с острым средним отитом, ранее оцененная в некоторых клинических исследованиях, варьировала от 56% до 64%. [33] В одном системном обзоре обнаружена достаточно сильная связь между ГЭР и острым средним отитом [34].
Средняя распространенность ГЭР у детей с экссудативным средним отитом составляет 48%, а у детей с рецидивирующим острым средним отитом 63%, тогда как средняя распространенность ГЭР в детской популяции составляет менее 10%. Эти данные свидетельствуют о роли ГЭР в многофакторной этиологии острого среднего отита у детей, повышенное содержание пепсина и желудочного содержимого в полости среднего уха говорит о возможной роли ГЭР в этиологии острого среднего и экссудативного отитов [34].
Одним из факторов снижения слуха является экссудативный средний отит (ЭСО), который характеризуется образованием выпота в полости среднего уха [35; 36].
Клиническая картина при ЭСО зачастую стерта, что приводит к поздней диагностике, длительному течению заболевания с возможным исходом к кондуктивной тугоухости, которая приводит к задержке развития речевой функции и, как следствие, к нарушению социальной адаптации [37]. Одной из причин формирования ЭСО является наличие ГЭРБ, однако данные о связи ГЭРБ и ЭСО у детей младшей возрастной группы недостаточны.
Опубликованные исследования подтверждают большую подверженность детей с ГЭРБ развитию отита с выпотом, однако убедительных данных этой связи нет, как и не определена явно причинно-следственная связь внепищеводного рефлюкса и воспаления среднего уха [8].
Эффективна ли антирефлюксная терапия у детей с рефлюкс-ассоциированным ЭСО – до конца не изучено [38].
Взаимосвязь ГЭРБ с патологией полости носа и околоносовых пазух
Развитие хронического воспаления в полости носа может быть связано с рядом коморбидных состояний, в том числе и с ГЭРБ.
Патологический механизм воздействия кислотного рефлюкса на полость носа и околоносовые пазухи до конца не ясен. Одним из способов является его непосредственное действие на слизистую оболочку носа, как это наблюдается в гортани [39].
Рассматривается гипотеза о том, что рефлюкс может достигать придаточных пазух непосредственно через естественное соустье, при этом пищеводный рефлюкс может привести к раздражению слизистой оболочки носа, отеку и блоку остиомеатального комплекса [40]. Косвенно это было подтверждено обнаружением пепсина в околоносовых пазухах.
Взаимосвязь между ГЭР и гипертрофией аденоидов сомнителен. Непонятно, рефлюкс ли стимулирует явления аденоидита или гипертрофия аденоидов способствует рефлюксу путем изменения давления на вдохе и выдохе [39].
В одном из метаанализов видна сильная корреляция между гипертрофией аденоидов и ГЭРБ. У детей с аденоидной гипертрофией заболеваемость ГЭРБ была выше, чем у здоровых детей, но механизм развития ГЭРБ при аденоидной гипертрофии требует дополнительных исследований [41].
Неясно, увеличивает ли гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь риск хронического риносинусита у взрослых, в некоторых исследованиях это было подтверждено, в других – нет [42; 43].
Большинство этих исследований, к сожалению, ограничены либо небольшими размерами выборки, различиями в популяции исследований, либо ненадежными методами диагностики.
Однако, несмотря на отсутствие крупных исследований у детей с хроническими воспалительными заболеваниями полости носа, ГЭР следует рассматривать как фактор риска во всех случаях рецидивирующего риносинусита и хронического синусита, когда все другие причинные факторы болезни были исключены и отсутствует ответ на стандартную антибиотикотерапию [44-47].
Заключение
Таким образом, число детей с ЛОР-симптомами ГЭРБ возрастает, но данных по их диагностике и адекватному лечению этих коморбидных состояний по-прежнему недостаточно.
Будущие исследования необходимы, чтобы решить эти диагностические проблемы и определить подгруппу людей с внепищеводными проявлениями ГЭР. Суточный мониторинг pH с двойными, тройными зондами (дистальный и проксимальный пищеводный и/или назофарингеальный зонд) является методом выбора для диагностики отоларингологических проявлений ГЭРБ и позволяет дальше изучать эти связанные состояния.
Библиографическая ссылка
Косарев С.С., Лопакова Н.Н. ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29059 (дата обращения: 20.04.2024).