Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Комин Ю.А. 1, 2 Мозеров С.А. 1, 3 Пашкин С.Б. 4 Мозерова Е.С. 1

---

1 Обнинский институт атомной энергетики

2 Военно-медицинское учреждение

3 Национальный медицинский исследовательский радиологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации

4 Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена

Цель исследования: сопоставить данные компьютерной томографии и гистологического исследования у больных местно-распространенным раком желудка после проведения предоперационной терапии. Материалы и методы: обследовано 103 больных раком желудка (T0-4bN0-3aM0). Всем пациентам проводилась неоадъювантная терапия с последующей гастрэктомией D2: 41 больной получал химиолучевую терапию, 62 пациента - химиотерапию. Компьютерная томография проводилась до начала лечения и через 1-2 месяца после ее завершения. Для оценки лечебного патоморфоза применялась четырехуровневая система оценки ответа опухоли. Результаты: выявлено, что лечебный патоморфоз 1а и 1b степеней встречался только в группе больных получавших предоперационную химиолучевую терапию. Патогномоничным симптомом для данных степеней явилось появление подобия “слоистости”. Согласно полученным нами данным, статистически значимо различалась динамика денситометрической плотности опухоли в нативную и артериальную фазу контрастного усиления в процессе неоадъювантной терапии у пациентов в зависимости от степени патоморфоза. В нативную фазу среди пациентов с 1a-1b степенями патоморфоза плотность опухоли снижалась, в среднем, на 22%, со 2 степенью на 17%, а у пациентов с 3 степенью патоморфоза оставалась примерно на том же уровне (увеличилась на 0,2%). Аналогичным образом характеризовались изменения денситометрической плотности опухоли в артериальную фазу: у пациентов с 1a-1b степенью патоморфоза средний показатель снижался на 31%, со 2 степенью на 7%, а у пациентов с 3 степенью патоморфоза на 2%. Заключение: КТ-симптомы хорошо коррелируют со степенью лечебного патоморфоза и изучение их динамики в процессе предоперационного лечения является перспективным направлением для поиска предикторов ее эффективности.

Статья в формате PDF

289 KB

рак желудка

неоадъювантная химиолучевая терапия

неоадъювантная химиотерапия

патоморфоз

кт

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена  филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. 236 с.

2. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Титова Л.Н. Неоадъювантная пролонгированная химиолучевая терапия с последующей гастрэктомией D2 у больных местно-распространенным раком желудка // Российский онкологический журнал. 2010. № 4. С. 10-15.

3. Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. New response evaluation criteria in solid tumors: Resived RECIST guideline (version 1.1). Eur. J. Cancer. 2009. vol. 45. P. 228-247.

4. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A. New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors J. Nat. Cancer Inst. 2000. vol. 92 (3). P. 205-216.

5. Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Березовская Т.П., Гришина О.Г. КТ-оценка эффектов химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей // Медицинская визуализация. 2014. № 6. С. 59-74.

6. Силантьева Н.К., Цыб А.Ф., Бердов Б.А. Компьютерная томография в онкопроктологии. М.: Медицина, 2007. 144 c.

7. Седых С.А., Самратова С.С., Смирнов А.К. Компьютерная томография в оценке эффективности лечения рака пищевода // Российский онкологический журнал. 1998. № 1. С. 34-36.

8. Yin Xin-Dao, Huang Wen-Bin, Lü Cheng-Yu, Zhang Lin, Wang Li-Wei, Xie Guang-hui. A preliminary study on correlations of triple-phase multi-slice CT scan with histological differentiation and intratumoral microvascular/lymphatic invasion in gastric cancer. Chinese Medical Journal. 2011. vol. 124. no. 3. P. 347-351.

9. Lee S.M. Usefulness of CT volumetry for primary gastric lesions in predicting pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in advanced gastric cancer. Abdominal Imaging. 2009. vol. 34. no. 4. P. 430-440.

10. Мозеров С.А., Комин Ю.А., Мозерова Е.С., Красовитова О.В. Морфологические и клинические изменения рака желудка после неоадъювантной химиолучевой терапии (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 6-1. С. 59-64.

11. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011. vol. 14. no. 2. P. 113-123.

12. Мозеров С.А., Скоропад В.Ю., Новиков Н.Ю., Михайлова Г.Ф., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Бекетова О.Г., Комин Ю.А., Чаиркин И.Н., Пашкин С.Б., Мозерова Е.С. Гистологическая и молекулярно-генетическая оценка ответа опухоли на химио- /лучевую терапию при раке желудка // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 4. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26684 (дата обращения: 20.06.2019).

13. Комин Ю.А., Мозеров С.А., Новиков Н.Ю., Пашкин С.Б., Мозерова Е.С., Красовитова О.В. Показатели иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров у больных раком желудка после неоадъювантной химиолучевой терапии // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20. № 10. С. 69-76.

14. Мозеров С.А., Комин Ю.А., Новиков Н.Ю., Пашкин С.Б., Мозерова Е.С., Красовитова О.В. Прогностическое значение иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров у больных раком желудка, получавших предоперационную терапию // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20. № 10. С. 77-87.

Рак желудка (РЖ) является проблемной патологией, несмотря на разработку новых схем лечения в России, летальность на первом году жизни составляет 48,5% [1]. Поэтому по-прежнему обсуждаются вопросы выбора оптимального объема оперативного вмешательства и эффективности применения неоадъювантного и адъювантного лечения. Существуют разные схемы предоперационной химиотерапии: DCF, FOLFIRINOX, FOLFOX и другие. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава РФ разработан и с марта 2009 г. применяется метод пролонгированной неоадъювантной химиолучевой терапией с последующей гастрэктомией D2 у больных местно-распространенным раком желудка [2]. Учитывая, что объективная оценка ответа опухоли на предлагаемую схему лечения – определение лечебного патоморфоза, возможна только после операции, актуальной задачей является разработка и внедрение объективных критериев оценки опухолевых изменений у больных раком желудка на дооперационном этапе. На данный момент одним из ведущих методов оценки изменений опухоли в процессе комбинированного лечения является компьютерная томография (КТ) [3; 4]. Опубликованные источники освещают роль КТ в оценке изменений злокачественных опухолей различных локализаций [5-7]. В то же время работ, посвященных изучению корреляции КТ-семиотики регрессии опухоли у больных раком желудка и данных лечебного патоморфоза, мы не нашли [8-10]. Таким образом, целью работы явилось сопоставление КТ-симптомов опухолевого ответа и гистологической картины у больных местно-распространенным раком желудка, получавших разные виды неоадъювантной терапии (НТ).

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты КТ-обследования 103 больных с гистологически верифицированным диагнозом рака желудка (T0-4bN0-3aM0): 41 больного (26 мужчин и 15 женщин, средний возраст 61 год), получавших предоперационную химиолучевую терапию (ХЛТ), находившихся на лечении в МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, и 62 пациентов (38 мужчин и 24 женщины, средний возраст 58 лет), получавших предоперационную химиотерапию (ХТ), находившихся на лечении в ФГКУ «Поликлиника № 6» и ФГКУ «ГКВГ».

На дооперационном этапе всем больным были проведены: первичная КТ для оценки опухоли и ее распространения; неоадъювантная химио– или химиолучевая терапия; контрольная КТ через 1-2 месяца после завершения неоадъювантной терапии для непосредственной оценки эффективности проведенного лечения, которую проводили при сравнении качественных и количественных показателей первичного и контрольного КТ–обследования. Оценивались качественные КТ-симптомы: структура опухоли; степень накопления контрастного вещества; характер изменения экзофитного и экзогастрального компонентов опухоли; наличие или отсутствие тяжистости между опухолью желудка и окружающими органами; степень вовлечения двенадцатиперстной кишки и пищевода; для более объективной оценки изменений опухоли мы анализировали количественные показатели: изменение линейных размеров и денситометрической плотности в разные фазы исследования. Все больные были прооперированы – радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2. Для определения степени лечебного патоморфоза операционного материала использовали систему Японского общества по изучению рака желудка (The Japanese Research Society for Gastric Cancer) [11]:

1) 1a - отсутствие резидуальных опухолевых элементов;

2) 1b - сохранено менее 10% элементов опухоли;

3) 2 - сохранено 10–50% элементов опухоли;

4) 3 - сохранено 50% и более объема опухолевой ткани.

Гистологическая характеристика больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

Гистологическая характеристика больных

Проведен винтажный анализ КТ-симптомов и полученных данных лечебного патоморфоза.

Материалы исследования статистически обработаны с помощью методов непараметрического анализа. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным КТ были отмечены следующие качественные симптомы регрессии опухоли независимо от вида лечения: исчезновение экзофитного и экзогастрального компонентов опухоли; появление границы между опухолью желудка и окружающими органами; уменьшение степени вовлечения двенадцатиперстной кишки и пищевода; уменьшение числа и размеров регионарных лимфатических узлов. После проведенной НТ более однородная структура визуализировалась в нативную фазу КТ-исследования в 93,3% случаев встречалась среди больных с 1a-1b степенями, в 65,2% у больных со 2 степенью патоморфоза и всего в 13% случаев при 3 степени патоморфоза, для которой более характерной оказалась неоднородная структура опухоли по данным КТ, отмечавшаяся в 87% случаев (p<0,001). Следует отметить, что до проведения лечения неоднородность структуры отмечалась в 100% случаев при всех степенях патоморфоза. Сопоставление частоты случаев неоднородной структуры опухоли, выявленной в нативную фазу, до и после НТ показано на рисунке 1.

Рис. 1. Изменения частоты случаев неоднородной структуры опухоли в нативную фазу в зависимости от степени лечебного патоморфоза

При оценке изменений характера накопления контраста в артериальную фазу контрастирования при 2 и 3 степенях патоморфоза отмечалось отсутствие динамики. Практически во всех случаях накопление контраста было слабым, неравномерным, охватывало все слои желудка. Среди пациентов с 1a-1b степенями патоморфоза отмечалось существенное снижение частоты неравномерного накопления контраста с 73,3 до 20%. Динамика частоты данного симптома представлена на рисунке 2.           

Рис. 2. Изменения частоты случаев неравномерного накопления контраста в артериальную фазу контрастирования в зависимости от степени патоморфоза

Патогномоничным КТ-симптомом для группы с 1а и 1b степенями лечебного патоморфоза явилось подобие «слоистости» после ХЛТ в артериальную фазу контрастного усиления и отсутствующее среди других категорий пациентов (p1-3=0,025) (рисунок 3).

Рис. 3. КТ-симптом «слоистости»: а – больной Т., рак кардиального отдела желудка (по малой кривизне) (T2N0M0, лечебный патоморфоз 1b степени),  артериальная фаза контрастного усиления до лечения, структура неоднородная, слои не прослеживаются;

б – тот же больной через 4 недели после курса ХЛТ, уменьшение размеров опухоли и исчезновение экзофитного компонента, появление подобия слоистости

В остальные фазы контрастного усиления также происходили изменения, но они не являются столь показательными, как вышеизложенные.

Для объективизации полученных данных нами были сопоставлены количественные КТ-симптомы до и после НТ со степенью патоморфоза. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение показателей КТ до и после НТ у больных раком желудка в зависимости от степени патоморфоза

* - различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Согласно полученным данным, денситометрическая плотность опухоли в нативную фазу после НТ статистически значимо различалась в зависимости от степени патоморфоза. Наибольшее значение медианы плотности опухоли наблюдалось у пациентов с 3 степенью патоморфоза и составляло 35,85 (ИКР: 31,41-38,91). При 1a-1b и 2 степенях патоморфоза значения показателя были существенно ниже, составляя 24,41 (ИКР: 22,46-30,04) и 27,91 (ИКР: 25,41-29,35) соответственно.

Следует отметить, что до проведения НТ средние значения денситометрической плотности опухоли в нативную фазу, определенные при различных степенях патоморфоза, были сопоставимыми (p=0,263). 

Также на этапе после НТ статистически значимо различалась денситометрическая плотность опухоли в артериальную фазу контрастного усиления у пациентов с патоморфозом 1a-1b степени и патоморфозом 3 степени (p=0,043). Медиана плотности опухоли у пациентов 3 степени патоморфоза была существенно выше и составляла 53,67 (ИКР: 40,3-63,27), в то время как при 1a-1b степени патоморфоза составляла 47,33 (ИКР: 34,1-51,38), а при 2 степени – 36,85 (ИКР: 35,72-42,56).

По другим КТ-признакам статистически значимых различий выявлено не было.

Далее было проведено сравнение показателей выраженности динамики изменений количественных КТ-симптомов опухоли, приведенное в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение динамики показателей КТ признаков опухоли, установленных по данным РКТ, в зависимости от степени патоморфоза

* - различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Согласно полученным нами данным, статистически значимо различалась динамика денситометрической плотности опухоли в нативную и артериальную фазу контрастного усиления в процессе НТ у пациентов в зависимости от степени патоморфоза, как при сравнении всех групп, так и при сравнении 1a-1b и 3 степеней (p<0,001 в обоих случаях).

Среди пациентов с 1a-1b степенями патоморфоза плотность опухоли в нативную фазу в результате НТ снижалась в среднем на 22%, а у пациентов с 3 степенью патоморфоза оставалась примерно на том же уровне (увеличилась на 0,2%), что графически отображено на рисунке 4.

Рис. 4. Сравнение убыли (прироста) денситометрической плотности опухоли, измеренной в нативную фазу, в результате НТ (в %)

Аналогичным образом характеризовались изменения денситометрической плотности опухоли в артериальную фазу контрастного усиления после НТ: у пациентов 1a-1b степени патоморфоза средний показатель снижался на 31%, а у пациентов 3 степени патоморфоза - на 2%. Показатели были сопоставлены графически на рисунке 5.

Рис. 5. Сравнение убыли денситометрической плотности опухоли, измеренной в артериальную фазу контрастного усиления, в результате НТ (в %)

Снижение денситометрической плотности опухоли в нативную и артериальную фазы контрастного усиления у пациентов со 2 степенью патоморфоза в результате проведения НТ принимало промежуточные значения между 1a-1b и 3 степенями, составляя -17% и -7%, соответственно.

Динамика других показателей не имела статистически значимых различий в зависимости от степени патоморфоза.

Заключение

Подводя итог нашей работы, можно заключить, что изменение КТ-симптомов, как количественных, так и качественных в процессе НТ, хорошо коррелирует со степенью лечебного патоморфоза и соответственно может служить предиктором ее эффективности и спрогнозировать течение заболевания.

Таким образом, комплексная мультидисциплинарная диагностическая оценка опухолевого ответа, в частности гистологическое исследование,  иммуногистохимический и молекулярный статус, данные лучевой визуализации и их сопоставление, может дать более точный ответ об эффективности используемого лечения [12-14].

Библиографическая ссылка