Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Звягинцев В.В. 1 Горпинюк В.П. 1 Фомов Г.В. 1 Мухин А.С. 2 Райляну Р.И. 1

---

1 Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко

2 ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Статья посвящена особенностям проведения лапароскопических вмешательств у больных, перенесших операции на органах брюшной полости в анамнезе. В отделении эндоскопической и малоинвазивной хирургии (ЭМИХ) РКБ г. Тирасполь в период с 2005 по 2018 гг. прооперировано 1458 таких пациентов. У 1435 (98,4%) больных в анамнезе имели место операции на нижнем этаже брюшной полости, грыжесечения пупочной грыжи и люмботомии, а у 23 (1,6%) – средне и верхнесрединные лапаротомии. У 901 (61,8%) больного выявлены абдоминальные сращения. Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) нами была выполнена у 1432 (98,2%) пациентов, видеолапароскопические гинекологические операции – у 26 (1,8%) больных. В работе затронуты вопросы безопасного введения первого троакара, лапароскопического адгезиолизиса, конверсии и предоперационного прогнозирования спаечной болезни брюшной полости. С целью безопасного и эффективного проведения лапароскопических операций в условии спаечной болезни разработаны соответствующие практические рекомендации, которые включают: введение первого троакара классическим способом вдали от послеоперационных рубцов, либо методом открытой лапароскопии, использование тупоконечных и видеотроакаров, адгезиолизис методом «холодной» и ультразвуковой диссекции, своевременную конверсию, предоперационную ультрасонографию области введения первого троакара, профилактику рецидива спайкообразования.

Статья в формате PDF

177 KB

лапароскопическая операция

спаечная болезнь

лапаротомия

открытая лапароскопия.

1. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Чуприс В.Г. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестник хирургии. 2009. № 1. С. 27-39.

2. Коршунов С.Н. Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости: автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2008. 24 с.

3. Studer P., Mennicke M., Inderbitzin D. Adhesions and abdominal pain. Ther. Umsch. 2011. vol. 68. no. 8. P. 468-472. DOI: 10.1024/0040-5930/a000196.

4. Deffieux X., Ballester M., Collinet P. Risks associated with laparoscopic entry: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. vol. 158. no. 2. P. 159-166. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2011.04.047.

5. Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Байлюк Е.Н. Спаечная болезнь органов малого таза у гинекологических больных: от патогенеза к профилактике // Онкогинекология. 2014. № 4. С. 68-74.

6. Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Шишин К.В., Солодинина E.H. Ультразвуковое картирование висцеро-париетальных сращений брюшины перед лапароскопическими операциями // Мед. визуализация. 2002. № 4. С. 22-26.

7. Nitin P.G., SanchitaD.G. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of pelvic peritoneal adhesions: What radiologists need to know? Indian J. Radiol. Imaging. 2014. vol. 24. no. 2. P. 149-155. DOI: 10.4103/0971-3026.134400.

8. Piccolboni D., Ciccone F., Settembre A. High resolution ultrasound for pre-operative detection of intraperitoneal adhesions: аn invaluable diagnostic tool for the general and laparoscopic surgeon. Journal of Ultrasound. 2009. vol. 12. no. 4. P. 148-150. DOI: 10.1016/j.jus.2009.09.001.

9. Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Гушул А.В. Лечение болевых форм спаечной болезни брюшной полости лапароскопическим способом // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. 2010. № 2. С. 40-44.

10. Магомедов М.А., Абдулгадиев В.С., Дамадаев Д.М. Интраоперационная профилактика спаечного процесса в брюшной полости // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 3. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26528 (дата обращения: 26.06.2019).

11. Saed G.M., Fletcher N.M., Diamond M.P. The Creation of a Model for Ex Vivo Development of Postoperative Adhesions. Reprod Sci. 2016. no. 23 (5). P. 610-612. DOI: 10.1177/1933719115607997.

12. Hasson H.M. Rotman C., Rana N. Open laparoscopy: 29-year experience. Obstet Gynecol. 2000 Nov. vol. 96. no. 5. Part 1. P. 763-766. DOI: 10.1097/00006250-200011000-00022.

13. Poehnert D., Grethe L., Maegel L., Jonigk D., Lippmann T., Kaltenborn A., Schrem H., Klempnauer J., Winny M. Evaluation of the Effectiveness of Peritoneal Adhesion Prevention Devices in a Rat Model. Int J Med Sci. 2016. no. 13 (7). P. 524-532. DOI: 10.7150/ijms.15167.

14. Tabibian N., Swehli E., Boyd A., Umbreen A., Tabibian J.H. Abdominal adhesions: A practical review of an often overlooked en tity. Ann. Med. Surg (Lond). 2017. no. 15. P. 9-13. DOI: 10.1016/j. amsu.2017.01.021.

15. Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А. Место лапароскопических технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (обзор литературы) // РМЖ. 2016. № 3. С. 190-192.

16. Ellis H. Intraabdominal and postoperative peritoneal adhesions. Journal of the American College of Surgeons. 2005. vol. 200. no. 5. P. 641-644. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2004.10.023.

Спаечный процесс после лапаротомии развивается в 30,69–95% случаев. Количество спаек в брюшной полости пропорционально количеству и протяженности лапаротомий в анамнезе. Наличие абдоминальных сращений зафиксировано у 57–60% пациентов после одного чревосечения и до 95% после повторных лапаротомий. Частота спайкообразования после аппендэктомии достигает 86,3%. У женщин с надлобковой поперечной лапаротомией спайкообразование выявляется в 30,69% случаев, а после нижнесрединного разреза – у 41,86% [1; 2].

После традиционных хирургических операций встречаются брюшинносальниковые, брюшинновисцеральные и висцеральносальниковые тяжевидные, пленчатые, плоскостные, сочетанные и паутинные сращения [2; 3].

В настоящее время спаечная болезнь брюшной полости перестала быть противопоказанием и даже перешла в ряд показаний к лапароскопическим операциям. Накоплен значительный опыт лечебной лапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости. Местными абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому лечению при такой патологии являются множественные рубцы, занимающие половину и более поверхности брюшной стенки, резкое вздутие кишечника, каловые свищи, некробиотические изменения в ущемленной кишке, «холодный» конгломерат кишечных петель, разлитой перитонит. При спаечной болезни нужно иметь низкий порог конверсии на лапаротомию, которая должна быть выполнена больным с местными противопоказаниями и с плотными сращениями [2; 4; 5].

Для определения точки установки первого троакара при спаечной болезни брюшной полости недостаточно в качестве ориентиров использовать рубцы после операций на брюшной стенке. Динамическое полипозиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости помогает выявить фиксированные петли кишки к брюшной стенке и «акустические окна» – области брюшной стенки с неограниченной подвижностью подлежащих внутрених органов (кишечника) по отношению к париетальной брюшине при дыхании, то есть свободные от сращений. Достоверность метода составляет от 60 до 96%, специфичность – 91%, чувствительность – 86%. С этой целью может быть использована компьютерная томография (чувствительность – 87,5%, специфичность – 92,5%) [6-8].

Введение первого троакара в брюшную полость из-за отсуствия визуального контроля в 0,1–2% случаев сопряжено с возможностью повреждения кишечника, большого сальника, желудка, печени, крупных сосудов. У пациентов, перенесших лапаротомию в анамнезе, эти осложнения могут достигать 6%. В этой связи отсутствует единое мнение в способе введения первого троакара в условиях спаечного процесса брюшной полости. С целью повышения безопасности лапароскопической техники при спаечной болезни брюшной полости необходимо широко применять безопасные способы вхождения в брюшную полость первого троакара (использование тупоконечных троакаров, атипичные точки лапароцентеза), способ открытой лапароскопии по Hasson, а также исключить «слепые» пункции и лапароцентез в непосредственной близости послеоперационных рубцов [9-11].

Методику открытой лапароскопии в 1971 г. разработал H.M. Hasson. Суть метода Хассона заключается в выполнении мини-лапаротомии в околопупочной области (вне послеоперационных рубцов) на длину около 2 см с последующим отсепаровыванием предбрюшинной клетчатки и брюшины, взятии на держалки апоневроза и введении в брюшную полость специальной канюли Хассона с конической насадкой–обтуратором и возможностью фиксации держалок к нему. Метод открытой лапароскопии Хассона распространен по всему миру как наиболее безопасный. Недостатками этого метода являются увеличение длительности операции, необходимость достаточно большой длины разреза, а, следовательно, большая вероятность нарушения герметизации доступа и риск образования грыж [12].

Профессор Кильского университета К. Земм в 1973 г. первый предложил вводить первый троакар под контролем лапароскопа у пациентов с лапаротомией в анамнезе. На основании этого метода внедрены в практику видеотроакары (AutoSuture, Visiport,  Эндотипсистема) и оптические иглы Вереша, которые осуществляют видеоконтроль прокола брюшной стенки. Недостатком этих инструментов является их высокая стоимость [2; 13].

Задачами при операции у больного со спаечной болезнью брюшной полости являются снижение риска повторного образования спаек и ятрогенной травмы.

С целью адекватного проведения лапароскопических операций при спаечной болезни брюшной полости необходимо уделять внимание следующим моментам: выбор места и способа введения первого троакара, адгезиолизис (рассечение спаек) для обеспечения свободного пространства в области операции, использование безопасной диссекции, снижение риска повторного образования спаек и ятрогенной травмы [2; 6; 14].

При выполнении лапароскопического адгезиолизиса предпочтительна «холодная» диссекция ножницами, диссектором с рассечением спаек в бессосудистой зоне, гидропрепаровкой сращений или даже с иссечением участка париетальной брюшины. С целью профилактики диатермических повреждений расстояние от стенки кишки до электрода должно быть не менее 5-10 мм с экспозицией до 3 секунд [6; 15].

Лапароскопический адгезиолизис по сравнению с лапаротомным в современных условиях необходимо рассматривать как предпочтительный, так как имеет все преимущества малоинвазивных вмешательств. При выявлении противопоказаний к лапароскопическому адгезиолизису необходимо прибегать к конверсии «по благоразумию», а при интраоперационных осложнениях, которые невозможно устранить лапароскопически, использовать конверсию «по необходимости» [2; 4; 13].

Лапароскопическая профилактика рецидива спайкообразования должна включать: бережные манипуляции, ушивание десерозаций полых органов, надежный гемостаз, санацию брюшной полости раствором реополиглюкина, оставление остаточного карбокси- или гидроперитонеума, введение противоспаечных препаратов (мезогель, Interceed, Intercoatgel), новокаиновую блокаду брыжейки и энтеропликацию тонкой кишки [2; 6; 16].
            Цель исследования: проанализировать особенности проведения лапароскопических операций у больных, перенесших в анамнезе вмешательста на органах брюшной полости.

Материал и методы исследования. В отделении ЭМИХ республиканской клинической больницы г. Тирасполя за период с 2005 по 2018 г. (включительно) при помощи лапароскопической техники было проперировано 1458 больных, перенесших в прошлом различные полостные операции на органах брюшной полости.

Использовались следующие клинико-параклинические методы: клиническое обследование больного, общелабораторные и инструментальные исследования (лапароскопия, ультразвуковое исследование).

Видеолапароскопические операции выполняли с помощью аппаратов и инструментов фирм «Karl Storz», «Olympus», «Эндомедиум», «Крыло».

Результаты исследования и их обсуждение. Из 1458 больных, перенесших в прошлом различные полостные операции на органах брюшной полости и лечившихся в отделении ЭМИХ за период с 2005 по 2018 г., у 1435 человек (98,4%) в анамнезе имели место операции на нижнем этаже брюшной полости, грыжесечение пупочной грыжи и люмботомии (таблицы 1 и 2), а у 23 (1,6%) – средне- и верхнесрединные лапаротомии (таблица 3). 

Таблица 1            

Количество больных, перенесших ВЛХЭ, после полостных операций на нижнем этаже брюшной полости, грыжесечения пупочной грыжи и люмботомии

У 320 (21,9%) пациентов имела место нижнесрединная лапаротомия, в том числе по поводу операций на придатках матки у 114 (7,8%) больных, гистерэктомии – 116 (8,0%) пациентов, кесарева сечения – 77 (5,3%) пациентов, аппендэктомии и санации брюшной полости – 13 (0,9%) больных. У 434 (29,8%) больных в анамнезе имела место лапаротомия по Пфаненштилю, которая была выполнена с целью операций на придатках матки у 152 (10,4%) больных, гистерэктомии – 148 (10,2%) пациентов, кесарева сечения – 134 (9,2%) больных. 603 (41,4%) больных в прошлом перенесли аппендэктомию из доступа по Волковичу, 53 (3,6%) пациента перенесли люмботомию, 25 (1,7%) – грыжесечение пупочной грыжи (таблицы 1 и 2). 1432 (98,2%) пациентам выполнена ВЛХЭ (таблицы 1 и 3), 26 (1,8%) – видеолапароскопические гинекологические операции (таблица 2).

Таблица 2   

Количество больных, перенесших лапароскопические гинекологические  операции, после полостных операций в анамнезе

Абдоминальные сращения были обнаружены при операциях на придатках матки после нижнесрединной лапаротомии в анамнезе у 96 (84,9%) пациентов, при гистерэктомии – у 108 (93,1%), при кесаревом сечении – у 57 (76%), при аппендэктомии - у 13 (100%) больных. Спаечный процесс имел место у больных после лапаротомии по Пфаненштилю в анамнезе при операциях на придатках матки у 110 (74,8%), при гистерэктомии – у 125 (84,5%), при кесаревом сечении – у 61 (46,2) больной (таблица 1). После аппендэктомии с доступом по Волковичу абдоминальные сращения были обнаружены у 284 (48,3%) больных, после люмботомии – у 5 (9,4%) больных, после грыжесечения пупочной грыжи – у 2 (8%) больных.

Отдельно необходимо отметить более высокую частоту абдоминальных сращений как в месте операции, так и в других отделах брюшной полости (перигепатит, перигастрит и др.) у больных, перенесших в прошлом нижнесрединные лапаротомии и лапаротомии по Пфаненштилю по поводу нарушенной внематочной беременности – 25 (92,6%) и 41 (85,4%) больных соответственно. Такая высокая частота спаечной болезни у этих пациенток, вероятно, связана с поступлением геморрагического выпота во все отделы брюшной полости. Еще более высокая частота абдоминальных сращений у больных после нижнесрединной лапаротомии в анамнезе по поводу деструктивного аппендицита и распространенного перитонита – 13 (100%) больных. Из этих наблюдений можно сделать вывод, что количество абдоминальных сращений обусловлено не только наличием послеоперационного рубца после лапаротомии, но и характером основного заболевания (заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом и гемоперитонеумом), а также количеством установленых дренажей, турунд и осложнениями со стороны послеоперационной раны (эвентрация, нагноение).

Таблица 3

Количество больных, перенесших ВЛХЭ, после верхне-, среднесрединных лапаротомий в анамнезе

В общую группу не включено 34 больных после диагностической или лечебной лапароскопии в анамнезе. У этих пациентов спаечного процесса в брюшной полости при повторной лапароскопии не было выявлено.

В последние годы в своей практической деятельности мы все чаще используем пластмассовые фторопластовые тупоконечные стилеты, изготовленные по нашему заказу на 3D-принтере. Считаем, что этот иструмент снижает риск повреждения органов брюшной полости и создает условия для более бережного расслаивания тканей передней брюшной стенки, особенно в условии спаечной болезни брюшной полости. Видеотроакары (типа Visiport) и оптические иглы Вереша, которые позволяют осуществить видеоконтроль прокола брюшной стенки, мы в своей деятельности не используем из-за дороговизны подобных инструментов.

У 1115 пациентов (76,5%), перенесших ранее оперативные вмешательства в гипогастрии без срединной лапаротомии в анамнезе (лапаротомия по Пфаненштилю, доступ по Волковичу-Дьяконову), грыжесечение пупочной грыжи и люмботомии, первый троакар вводился по средней линии на 1-2 см выше (при ВЛХЭ) или ниже (при гинекологических операциях) пупка без иглы Вереша по классической методике с помощью лапаролифтинга цапкой за область пупка.

У 320 (21,9%) больных с нижнесрединной лапаротомией в анамнезе (без захождения за линиию пупка) первый троакар вводился по средней линии в максимальном удалении от послеоперационного рубца (более 3-4 см выше пупка) таким же образом по классической методике.

У больных, перенесших полостные операции на нижнем этаже брюшной полости, спайки в основном располагались в области послеоперационного рубца. Однако у 71 (4,9%) пациента наблюдался довольно выраженный перигепатит в виде плоскостных спаек между диафрагмальной и висцеральной поверхностью печени, диафрагмой, кишечником, желчным пузырем, желудком и двенадцатиперстной кишкой. У 31 (2,1%) пациента с перигепатитом была аппендэктомия по Волковичу в анамнезе.

Видеолапароскопические гинекологические операции (тубоварэктомия, резекция кист яичников, стерилизация, консервативная миомэктомия, супрацервикальная гистерэктомия и др.) проводились у 26 (1,8%) больных, перенесших полостные операции на органах брюшной полости. У 20 больных спайки в области предыдущей операции были обнаружены, у 6 больных – спаечного процесса не обнаружено (таблица 2). У 15 пациенток, перенесших аппендэктомию, это соотношение составило 12 и 3 пациентки соответственно. После кесарева сечения из нижнесрединной лапаротомии отмечено по 1 случаю со спаечным процессом и без него. Спаечный процесс у больных, перенесших лапаротомию по Пфаненштилю, определялся у 5 больных после различных гинекологических операций и отсутствовал у 2 пациенток после кесарева сечения из этого доступа. Абдоминальные сращения также присутствовали у 1 пациентки после верхнесрединной лапаротомии и 1 пациентки после нижнесрединной лапаротомии. Лапароскопический адгезиолизис потребовался у 11 больных (таблица 2).

В связи с отсутствием канюли Хассона с обтуратором мы в своей работе применяли близкий к методу Хассона – метод открытой лапароскопии. Первый троакар вводили через мини-лапаротомный доступ до 2 см длиной под визуальным контролем после пальцевой ревизии и тупого освобождения подбрюшинного пространства от подлежащего спаечного процесса. Герметизацию околотроакарного разреза осуществляли кисетным швом.

Введение первого троакара методом открытой лапароскопии производилось всего у 23 (1,6%) больных после верхне-, среднесрединной лапаротомии в анамнезе (таблицы 2, 3).

До 2016 года мы расценивали верхне- и среднесрединные лапаротомии в анамнезе противопоказанием к видеолапароскопическим операциям и холецистэктомия производилась методом открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ) при помощи набора инструментов «Мини-ассистент». Было лишь три спорадических случая до 2016 года, когда у этих больных первый троакар вводился методом открытой лапароскопии (таблица 3).

С 2016 года у больных после верхне- и среднесрединной лапаротомии (таблицы 2, 3) в анамнезе мы в своей работе начали регулярно использовать вариант методики открытой лапароскопии по Хассону (19 (1,3%) пациентов), что позволило уменьшить количество и полностью отказаться от ОЛХЭ в последние годы (таблица 4).

Видеолапароскопический адгезиолизис с целью эффективного выполнения основного этапа операции потребовался у 121 (8,3%) пациента после полостных операций на нижнем этаже брюшной полости, причем 35 (2,4%) пациентов из этого числа составляли больные после аппендэктомии. У остальных больных спаечный процесс в брюшной полости не мешал выполнению операций и спайки не рассекались.

Таблица 4

Количество выполненных ОЛХЭ

У всех 23 (1,6%) больных после верхне-, среднесрединной лапаротомии в анамнезе интраперационно обнаруживались разнообразные плоскостные спайки в эпи- и мезогастрии, больше в проекции послеоперационных рубцов, что в 100% случаев потребовало выполнения видеолапароскопического адгезиолизиса в различной степени.

Лапароскопический адгезиолизис осуществляли методом «холодной» диссекции ножницами, диссектором в бессосудистой зоне сращений, иногда пользовались иссечением участка париетальной брюшины с целью сохранения целостности органа. Сосуды сращений и сальника перед пересечением предварительно были клипированы или коагулированы. Би-, монополярная коагуляция сращений использовалась с минимально возможной мощностью и экспозицией. Ультразвуковой скальпель использовался для адгезиолизиса в основном при гинекологических операциях.

В 2014 году имел место 1 случай повреждения тонкой кишки во время ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита, хронической эмпиемы желчного пузыря при введении первого троакара классическим способом в удалении от послеоперационного рубца у больной 64 лет после нижнесрединной лапаротомии и аппендэктомии в анамнезе в связи с высоким подпаянием тонкой кишки выше пупка по средней линии. Операция закончена конверсией на срединную мини-лапаротомию, адгезиолизисом, ушиванием ран тонкой кишки. В связи с возникшей ранней спаечной кишечной непроходимостью на 6-й день после операции потребовалась релапаротомия, резекция конгломерата тонкой кишки, разделенной от спаек и ушитой в результате повреждения на предыдущей операции, и энтероэнтероанастомоз бок в бок. Больная выписалась на 8-е сутки после операции без осложнений.

Описанный единственный случай конверсии по необходимости свидетельствует о том, что простое введение первого троакара в удалении от послеоперационного рубца не является абсолютно безопасным. С целью выявления плотного сращения с передней брюшной стенкой и для профилактики повреждения полых органов даже вдали от послеоперационных рубцов мы начали внедрение в ежедневную практику ультразвукового сканирования области предполагаемого введения первого троакара.

Имели место два случая конверсии на лапаротомию по благоразумию из-за невозможности разделить спаечный процесс лапароскопически: в 2012 году случай конверсии при попытке выполнить видеолапароскопическую тубоварэктомию у больной после нижнесрединной лапаротомии в анамнезе (таблица 2); в 2017 году случай конверсии при попытке выполнить ВЛХЭ у больного после верхнесрединной лапаротомии в анамнезе по поводу заворота тонкой кишки. Конверсии по благоразумию произведены в течение первых 30 минут попытки выполнить лапароскопический адгезиолизис, так как этого периода времени достаточно для того, чтобы оценить отсутствие динамики в проведении операции лапароскопически.

Заключение

Таким образом, с целью безопасного и эффективного проведения лапароскопических операций в условии спаечной болезни необходимо соблюдать следующие практические рекомендации:

1. У больных, перенесших полостные операции в гипогастрии без срединной лапаротомии в анамнезе (лапаротомия по Пфаненштилю, доступ по Волковичу-Дьяконову), а также люмботомии, первый троакар или игла Вереша могут быть введены по средней линии на 1-2 см выше (при ВЛХЭ) или ниже (при гинекологических операциях) пупка по классической методике с помощью лапаролифтинга цапкой за область пупка.

2. У больных со срединной лапаротомией в анамнезе (без захождения за линию пупка) первый троакар или игла Вереша могут быть введены по средней линии в максимальном удалении от послеоперационного рубца (на расстоянии более 3-4 см) по классической методике с помощью лапаролифтинга цапкой за область пупка.

3. Необходимо использовать метод открытой лапароскопии у всех больных, которым требуется введение первого троакара в проекции или в близости послеоперационного рубца.

4. По возможности, взамен традиционных металлических троакаров и стилетов необходимо в практической деятельности использовать тупоконечные пластмассовые стилеты и видеотроакары (типа Visiport) и оптические иглы Вереша, которые позволяют осуществить видеоконтроль прокола брюшной стенки.

5. Безопасность лапароскопического адгезиолизиса обеспечивается преимущественным использованием метода «холодной» и ультразвуковой диссекции, биполярной коагуляции.

6. Конверсия на лапаротомию при лапароскопической операции в условии спаечной болезни брюшной полости не может рассматриваться как осложнение и должна применяться в течение первых 30 минут после начала лапароскопического адгезиолизиса.

7. С целью выявления плотного сращения с передней брюшной стенкой и для профилактики повреждения полых органов даже вдали от послеоперационных рубцов необходимо использование ультразвукового сканирования области предполагаемого введения первого троакара.

8. С целью профилактии рецидива спайкообразования при лапароскопическом адгезиолизисе необходимо применять: бережные манипуляции с тканями, ушивание десерозаций полых органов, надежный гемостаз, санацию брюшной полости раствором реополиглюкина, оставление остаточного карбокси- или гидроперитонеума, введение противоспаечных препаратов (мезогель, Interceed, Intercoatgel).

Библиографическая ссылка