В структуре злокачественных опухолей на территории Российской Федерации злокачественные опухоли полости рта составляют 6,32 на 100 000 человек [1].
1-е место среди злокачественных новообразований полости рта отводится раку языка [2].
Несмотря на хорошую визуализацию и доступность клиническому осмотру этой области, основная часть (50–60%) пациентов обращаются за помощью в III и IV стадии заболевания [3].
Причины возникновения злокачественных опухолей полости рта и языка достаточно разнообразны, среди них первое месте принадлежит табакокурению. Около 85% пациентов со злокачественными опухолями языка и полости рта являются табакокурильщиками. К причинам развития заболеваний полости рта можно отнести наследственную предрасположенность, злоупотребление алкоголем, воздействие вирусов. Вирус Эпштейна–Барр может явиться причиной развития злокачественных опухолей данной локализации. Также в проведенных последних исследованиях выявлена роль вируса папилломы человека, участвующего в определении прогноза выживаемости больных с данной патологией. Такие хронические заболевания, как кератоз, хейлит, хронические воспалительные заболевания десен, постоянная травматизация органов полости рта, проведение лучевой терапии, контакт с асбестом, могут привести к развитию злокачественных опухолей полости рта и языка [4, 5].
Цель исследования: изучение возможностей применения суперселективной внутриартериальной химиоэмболизации как компонента лечения местно-распространенного рака языка.
Основным и главным этапом в комбинированном и комплексном лечении опухолей головы и шеи является хирургический метод. Исключительно хирургический метод оказался малоэффективен. Пути улучшения результатов лечения больных со злокачественными новообразованиями языка и полости рта привели к применению различных противоопухолевых препаратов.
Изучение противоопухолевой химиотерапии было начато еще в середине XX века, когда были открыты химиотерапевтические препараты, которые обладают цитостатическим действием. Так, в 1946 году химиотерапевтический препарат эмбихин, обладающий селективностью действия на ткани опухоли, описали Gilman, Jacobson и Philips.
Little и Law в 1948 году открыли антагонисты фолиевой кислоты, Н.И. Вольфсон в 1949 году описал антагонисты пуриновых и пиримидиновых оснований, вошедшие в группу антиметаболитов. Основоположниками химиотерапии в России считают Л.Ф. Ларионова с монографией «Химиотерапия злокачественных опухолей» и В.А. Чернова, в 1964 г. опубликовавшего свои исследования «Цитостатические вещества в химиотерапии злокачественных опухолей» [6].
Цитостатические препараты, такие как карбоплатин, 5-фторурацил, цисплатин, являющиеся «золотым стандартом» в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи, при системном их введении показали высокий опухолевый ответ. Однако возникающие побочные эффекты этих препаратов в виде гепатотоксичности, нефротоксичности, ототоксичности, значительно ограничивают использование высоких доз данного арсенала химиопрепаратов, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией. Данные побочные эффекты, возникающие при системной химиотерапии, возможно предотвратить использованием селективных методов воздействия [7].
Изучение эффективности внутриартериальной химиотерапии при лечении злокачественных опухолей полости рта и языка, проведенное В.В. Шенталем, показало преимущество интраартериального введения перед системным. Так, концентрация химиотерапевтического препарата в тканях опухоли языка при его внутриартериальном введении была выше в 54 раза по сравнению с системным ведением [8].
Терапевтические возможности внутриопухолевой химиотерапии при различной локализации опухолей были изучены в Ростовском научно-исследовательском институте онкологии.
О.И. Кит в своей работе отмечает, что проведение циторедуктивных оперативных вмешательств в сочетании с инфильтрационной и внутрибрюшинной химиотерапией при местно-распространенных формах рака желудка, а также перитонеальной диссеминации увеличивает одногодичную выживаемость данных пациентов. Средняя длительность ремиссии пациентов основной группы составила 9,8 ± 1,1 месяца против 6,2 ± 0,7 месяца больных в контрольной группе. Циторедуктивные операции с внутрибрюшинной и инфильтрационной химиотерапией в основной группе больных позволили снизить годичную летальность на 14,3% [9].
В работе Т.И. Моисеенко было доказано, что локальная химиотерапия приводит к повышению чувствительности аденокарциномы эндометрия к противоопухолевой терапии, а в сочетании с брахитерапией повышает повреждающее действие на опухоль, до наступления полной регрессии опухоли (17% пациентов) [10].
Ю.В. Ульяновой было доказано, что внутриопухолевая аутогемохимиотерапия способствует развитию лекарственного патоморфоза в опухоли, проявляющегося достоверным сокращением площади паренхимы опухоли и увеличением площади ее стромы. Автор указывает, что внутриопухолевая неоадъювантная аутогемохимиотерапия целесообразна в комплексном лечении местно-распространенных опухолей верхней челюсти, так как способствует увеличению безрецидивной одногодичной выживаемости пациентов [11].
В исследовании Н.А. Чертовой было доказано, что применение неоадъювантной аутомиелоиммунотерапии в сочетании с химиотерапией является эффективным компонентом при комплексном лечении пациентов с местно-распространенными формами рака слизистой полости рта и ротоглотки, что позволило получить выраженный эффект в 77,8% случаев, из которых полные регрессии опухоли составили 14,8%, частичные – 63,0%, по сравнению с химиотерапией без применения аутомиелоиммунотерапии – 52,9%, из них полных – 4,7% и 48,2% частичных регрессий опухоли [12].
Эффективность применения внутриопухолевой селективной химиотерапии в качестве лечения злокачественных новообразований орофарингиальной области была подтверждена исследованиями других авторов (Г.И. Чиж, 1968; Л.М. Бирина, 1982) [13].
В монографии А.И. Пачеса с соавторами «Регионарная интраартериальная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей головы и шеи» (1971 г.) говорится об успешном использовании селективной интраартериальной химиотерапии. В работе доказана эффективность данного лечения в опухолевых тканях с наличием хорошего кровообращения. Также вследствие высокого метаболизма в опухолевых клетках и длительного действия цитостатика на опухоль достигалась высокая адсорбция. В частности, проведение курса терапии меньше 5 дней не является целесообразным, так как снижается цитостатическая активность и повышается частота различных осложнений [14].
Для достижения максимального снижения токсичности и повышения противоопухолевого действия препаратов было предложено внутриартериальное введение химиопрепаратов [15].
Метод селективной и суперселективной интраартериальной химиотерапии сводится к избирательной катетеризации «целевых артерий», выявленных в ходе ангиографического исследования, кровоснабжающих опухоль (для опухолей орофарингиальной зоны данными сосудами являются различные ветви наружной сонной артерии: язычная, лицевая артерия, верхнечелюстная артерия), с последующим введением в катетер химиопрепаратов [16].
Преимуществами селективной внутриартериальной химиотерапии являются длительность контакта химиотерапевтического препарата с опухолью, зависящая от таких факторов, как скорость кровотока в сосуде, временной интервал, за период которого вводится лекарственный препарат, а также снижение токсичности на организм по сравнению с системным введением химиопрепарата [17].
Однако при проведении селективной интраартериальной химиотерапии злокачественных опухолей головы и шеи могут возникать разнообразные осложнения, заключающиеся в том, что бассейны кровоснабжения наружной сонной артерии с ее ветвями значительно обширнее пораженной опухолью области. В связи с этим химиотерапевтические препараты доставляются не только к тканям опухоли, но и к здоровым тканям, что в свою очередь приводит к развитию различных местных (некроз тканей, язвенный эпителиит, капиллярные кровотечения в зоне проведенного вмешательства) и системных (гастроинтестинальный синдром, угнетение ростков кроветворения, развитие тромбозов) осложнений. Приведенные побочные эффекты являются преходящими, они требуют корректирующей терапии, однако иногда приводят к редуцированию дозы химиопрепаратов вплоть до прерывания курса лечения [18].
В последние 30 лет в клинической практике были разработаны и внедрены различные методы диагностики и лечения рентгеноэндоваскулярной хирургии [19].
В различных областях медицины, в том числе и в онкологии, в настоящее время широко применяются методы рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Интервенционная хирургия представляет собой перспективно и динамически развивающуюся отрасль современной медицины. В основе рентгеноэндоваскулярных вмешательств лежат разнообразные методы механического и фармацевтического воздействия на артерии, кровоснабжающие опухоль, чем и достигается терапевтический эффект. Химиоэмболизация является модифицированным методом химиотерапии, комбинирующим эффекты избирательной интраартериальной химиотерапии и эмболизации опухолевых сосудов. Данный метод чаще применяется с использованием лекарственно-насыщенных микросфер, которые содержат цитостатик или масляный носитель противоопухолевого лекарственного препарата [20].
В литературе описаны сведения об успешном применении химиоэмболизации в качестве лечения опухолей различной локализации, в том числе малочувствительных к традиционному химиотерапевтическому лечению (это злокачественные опухоли почек, костей и мягких тканей, шейки матки).
В исследовании М.И. Ухаля и О.М. Семанив, проведенном у 14 соматически тяжелых пациентов с распространенным раком почки, была определена эффективность проведенного лечения с помощью чрескожной химиоэмболизации опухолевых сосудов. В данной работе отмечены эффективность лечения, приводящая к устранению болевого синдрома и остановке кровотечения из опухолевых сосудов, улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни данных больных. После проведения эмболизации кровотечение из опухолевых сосудов было остановлено у 100% больных, также был купирован выраженный болевой синдром. Средняя продолжительность жизни больных с T3bNxM1 стадией заболевания после выполненной химиоэмболизации составила 12,7±1,8 месяца, а больных с T4NxM1стадией составила 8,9±1,2 месяца [21].
В публикациях Е.Б. Шахова с соавт. говорится о выполнении химиоэмболизации 10 пациенткам при раке шейки матки. Все пациентки были поделены на две группы. Первую группу составили шесть пациенток, которым была выполнена химиоэмболизация артерий шейки матки с дальнейшим проведением лучевой терапии и химиотерапии через 2 месяца. Вторую группу составили четыре пациентки, которым через 2 месяца после проведения лучевой и системной химиотерапии выполнили химиоэмболизацию. По данным магнитно-резонансной томографии в первой группе у пяти пациенток после химиоэмболизации с курсом лучевой терапии и системной химиотерапии наблюдали значительное уменьшение размеров опухоли. Через три месяца после проведенного лечения у одной пациентки был полный регресс опухоли. Во второй группе пациенток, перенесших химиоэмболизацию после проведения лучевого лечения и химиотерапии, достоверного уменьшения размеров опухоли не было. В процессе лечения осложнений и летальных исходов не наблюдалось [22].
Анализ эффективности химиоэмболизации в качестве неоадъювантного лечения сарком мягких тканей конечностей был проведен у 104 пациентов с использованием химиопрепаратов цисплатин и адриамицин. Авторами был отмечен клинический эффект у 44 больных. У 52 больных на внутриартериальное введение химиопрепарата был отмечен морфологический ответ опухоли. У данных больных 5-летняя выживаемость без рецидива составила 59,9%. Рецидивы возникли у больных с отсутствием опухолевого патоморфоза в 30% случаев [23].
Рентгеноэнодоваскулярные вмешательства до настоящего времени достаточно редко использовались в лечении злокачественных новообразований головы и шеи в связи с техническими затруднениями катетеризации сосудов, высокой токсичностью химиопрепаратов, высоким риском развития неврологических нарушений. Однако с появлением в медицине новейшей ангиографической техники, изготовлением современных фабричных катетеров, отработкой техники ретроградной катетеризации, позволяющими быстро, относительно безопасно и высокоселективно устанавливать в тонкие сосуды катетеры, наблюдается тенденция к наиболее широкому применению данного метода [24].
В работе Kano et al. селективная интраартериальная химиоэмболизация была проведена 13 больным с диагнозом «рак языка (T2-4a)» с перфузией в язычную артерию цитостатических средств по схеме: цисплатина (150 мг) с одновременным болюсным внутривенным введением натрия тиосульфата (9 г), в последующем еще по 12 г в течение каждых 12 ч (в сумме 4 раза); и одномоментно проводили лучевое лечение по 2 Гр / фракция в течение 7 недель до 35 раз. Авторы сообщили, что 5-летняя выживаемость составила 92,3% [25].
В.П. Сокуренко в своей работе сравнивает 4 различных вида лечения больных раком полости рта и ротоглотки. Первой группе больных проводилась лучевая терапия, второй группе одновременно химиолучевое лечение, в третьей группе проводилась последовательно лучевая и полихимиотерапия, больным в четвертой группе проводилась химиоэмболизация с последующей стандартной лучевой терапией. Бедренная ангиография с последующей регионарной химиоэмболизацией ветвей наружных сонных артерий выполнялась у 40 больных со злокачественной опухолью слизистой полости рта (12) и ротоглотки (28), с химиоперфузией -5-фторурацила (максимальная доза 2000±250 мг) и карбоплатина (максимальная доза составляла 300±50 мг), которые интраартериально вводили в язычную или лицевую артерию. 19 пациентам (47,5%) химиоперфузию сочетали с эмболизацией сосудов опухоли. Закупорку артерий осуществляли с помощью гемостатической губки. Через 2 недели оценивали клинический эффект данного вмешательства. Объективный ответ опухоли на химиоэмболизацию отмечался в 75% (30 больных) случаев, в 4 случаях была достигнута полная регрессия опухоли (10%). Из 21 пациента, получивших химиоперфузию, только у 1 больного (4,8%) был отмечен полный ответ, а частичный наблюдался у 11 (52,4%). Эффективность химиоэмболизации по частоте ответа опухоли была выше химиоперфузии: 84,2% против 57,2% [26].
В исследовании Mitsudo et al. говорится об опыте использования ретроградной суперселективной интраартериальной химиотерапии в комбинации с лучевой терапией в дозе СОД-60 Гр. 112 больным с местно-распространенным раком слизистой полости рта проводили суперселективную внутриартериальную химиотерапию по схеме: доцетаксел 60 мг и цисплатин 150 мг, в сочетании со стандартной лучевой терапией в течение 6 недель. В исследовании авторами отмечено, что первичный опухолевый ответ достигнут в 98 (87,5%) из 112 случаев. Пятилетняя выживаемость больных с данной патологией составила 71,3%. [27].
Заключение. На основании изложенного можно сделать вывод о высоком потенциале использования рентгеноэндоваскулярных методов лечения, показавших хорошие клинические эффекты в ходе описанных исследований при различных локализациях опухолей, в том числе опухолей головы и шеи. Определение места и роли рентгеноэндоваскулярных вмешательств, изучение возможностей их терапевтического эффекта, поиски способов повышения эффективности и безопасности лечения больных с местно-распространенными формами рака языка являются актуальной проблемой современной клинической онкологии и требуют дальнейшего изучения.
Библиографическая ссылка
Кит О.И., Енгибарян М.А., Гварамия А.К., Черняк М.Н., Чертова Н.А., Волкова В.Л., Ульянова Ю.В., Баужадзе М.В., Аединова И.В. ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЯЗЫКА // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28761 (дата обращения: 09.05.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.28761