Желчнокаменная кишечная непроходимость (билиарный илеус) – острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня (МКБ – 10 К 56.3). Феномен желчнокаменной кишечной непроходимости был впервые описан в 1654 г. доктором Эрасмусом Бартолином, датским врачом и математиком, у пациента, которому он выполнял аутопсию [1]. В отечественной литературе длительное время считалось, что билиарный илеус был впервые обнаружен профессором И.Д. Сарычевым в 1901 г., однако в России первая операция по поводу билиарного илеуса выполнена 10 октября 1892 г. Н.В. Склифосовским [2]. К.Л. Бохан нашел в отечественной литературе за 100 лет (1893-1993) описание 750 случаев билиарного илеуса у 735 больных; в мировой литературе, по его данным, желчнокаменная непроходимость описана всего у 3500 больных. Большинство авторов описывают 1-2 наблюдения [3-5]. Некоторые авторы, помимо личных наблюдений, обобщают материал своего лечебного учреждения, что позволяет более широко осветить материал и выявить закономерности этого заболевания. Так, А.Г. Хасанов с соавт. описывает 43 наблюдения [5], а В.А. Кулиш и соавт. – 48 случаев [6].
Цель исследования: на основании данных научной литературы изучить, обобщить и представить информацию о желчнокаменной кишечной непроходимости, ее диагностике и методах лечения.
Материалы и методы исследования: анализ мировой и отечественной литературы по желчнокаменной кишечной непроходимости в базах данных Scopus, Web of Science, PubMed за последние 10 лет.
Результаты исследования и их обсуждение: желчнокаменная кишечная непроходимость составляет 3% всех оперированных пациентов с острой кишечной непроходимостью, причем в возрасте старше 65 лет её уровень достигает 25%, или 0,2–0,6% у всех оперированных по поводу жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) [1; 7]. Причиной кишечной непроходимости являются крупные желчные камни (более 2-2,5 см в диаметре), которые мигрируют в просвет желудочно-кишечного тракта через внутренние билиодигестивные свищи [8]. Жёлчные камни диаметром до 2 см обычно беспрепятственно мигрируют по желудочно-кишечному тракту и не вызывают непроходимости. Билиодигестивный свищ является результатом повторяющихся эпизодов деструктивного холецистита, приводящих к формированию рубцово-спаечного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Постепенно крупный конкремент вызывает пролежень в области компрометированной стенки желчного пузыря и прилежащей стенки кишечника, с формированием патологического соустья, камень мигрирует в его просвет, одновременно стихает и приступ острого холецистита. Превалируют холецистодуоденальные свищи (70%), однако в литературе описаны холецистогастральные, холецистоколитические и холецистоэнтеральные формы фистул [1]. Особым видом непроходимости является синдром Бувере, при котором конкремент вызывает непроходимость на уровне пилородуоденальной зоны [9]. Обтурация просвета кишечной трубки может возникнуть в любом сегменте: в подвздошной кишке у 60,5%, в тощей у 16,1%, желудке у 14,2%, ДПК 1-3% пациентов [10]. Отмечается связь между размерами желчного камня и уровнем обструкции: крупные камни (5-6 см) вызывают непроходимость в тощей кишке, камни меньшего диаметра (3-4 см) – в ДПК и подвздошной кишке [11].
Клиническая картина билиарного илеуса была описана A. Monnod (1827), а также в руководстве «Неотложная диагностика» H.J. Mondor (1940). Исследователями выделена классическая клиническая триада: старческий возраст, признаки илеуса, каменистой плотности прощупываемая опухоль в животе [12]. Однако выявить при пальпации живота желчный конкремент обычно не представляется возможным. Главным образом, вся клиническая картина соответствует тонкокишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой. Тонкокишечная непроходимость носит интермиттирующий характер, объясняемый миграцией камня по тонкой кишке с эпизодами полной и частичной обструкции ее просвета. Кроме того, ключевым звеном в патогенезе является спазм кишечной стенки [12]. Как правило, для этой патологии характерны старческий возраст и тяжелые коморбидные состояния. Это значительно затрудняет и удлиняет диагностику, приводит к формированию запущенных форм кишечной непроходимости, что является причиной высокой смертности, достигающей 25%. Клиническая картина позволяет установить диагноз острой кишечной непроходимости (ОКН) как таковой, но зачастую не позволяет уточнить топические её признаки, часто носит стертый или атипичный характер, а у ряда больных (старческий возраст, последствия перенесенного инсульта, нахождение на ИВЛ и др.) выявить клинические симптомы проблематично.
Основными методами диагностики билиарного илеуса являются лучевые (УЗИ, КТ), и инструментальные методы (внутрипросветная эндоскопия, лапароскопия). Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет подтвердить ОКН. Наряду с известной рентгенологической картиной ОКН, на обзорной рентгенограмме возможно выявить ряд патогномоничных признаков, таких как тень эктопированного желчного конкремента и аэробилию – что составляет триаду Риглера [1]. Однако аэробилия, как и тень конкремента, часто трудно идентифицируются и маскируются признаками ОКН. К тому же известно, что только третья часть жёлчных конкрементов являются рентгеноконтрастными. Обнаруженные тени могут оказаться мочевыми камнями, копролитами, обызвествленными лимфоузлами и просто артефактами на пленке [13].
Большое значение в диагностике приобретает УЗИ органов брюшной полости ввиду возможности многократных исследований, отсутствия лучевой нагрузки, высокой эффективности и возможности применения метода у больных в критическом состоянии. Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать ОКН у 74-94% больных, ее уровень у 66,7-80%, причину у 48-63% и оценить функциональное состояние кишки [14; 15]. УЗ-признаками ОКН являются: расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете; утолщение стенки кишки за счет ее отека; визуализация складок слизистой тонкой кишки; наличие свободной жидкости в брюшной полости; маятникообразный характер перистальтики. При полипозиционном трансабдоминальном УЗИ в просвете тонкой кишки выявляются крупные желчные камни, отдающие акустическую тень [16]. По данным А.Г. Хасанова и соавт., точность УЗИ в диагностике желчнокаменной обтурационной непроходимости составляет 85%, чувствительность – 87%, специфичность – 82%, в 72,2% случаев у больных с билиарным илеусом выявлены конкременты в просвете кишки [5]. Важным моментом при УЗ–исследовании гепатодуоденальной зоны является выявление «сморщенного» желчного пузыря либо отсутствие его визуализации при отсутствии в анамнезе холецистэктомии, дилатация внепечёночных и/или внутрипеченочных желчных протоков, и явления гастроэнтеростаза.
По информации многих авторов, преимущественно зарубежных, большое значение в обследовании больных с подозрением на ОКН имеет рентгеновская компьютерная томография (КТ) [17; 18]. В диагностике билиарного илеуса КТ органов брюшной полости является наиболее информативным методом обследования, позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, аэробилии, визуализировать конкремент в петле тонкой кишки. Чувствительность обзорной рентгенографии колеблется в пределах 40-70%, сочетание обзорной рентгенографии с УЗИ повышает чувствительность до 73% [1]. КТ является наиболее надежным методом диагностики, ее чувствительность, специфичность и диагностическая точность оценивается соответственно в 93%, 100% и 99%.
Эзофагогастродуоденоскопия является информативным методом вспомогательной диагностики билиарного илеуса. Выявление билиодигестивного свища, конкрементов в просвете ДПК, появление аэрохолии после ЭГДС на обзорном рентгеновском снимке являются достоверными признаками данной патологии [11]. Однако наиболее часто желчнокаменная кишечная непроходимость диагностируется во время оперативного вмешательства, предпринятого по поводу ОКН неясного генеза [1].
Инвазивным и эффективным методом диагностики тонкокишечной непроходимости является лапароскопия. Большинство исследователей указывают на высокую эффективность диагностической лапароскопии при кишечной непроходимости (от 60 до 100%), тогда как эффективность лапароскопических лечебных мероприятий является более низкой (40–88%) [19]. Лапароскопия позволяет отказаться от длительного наблюдения за пассажем контраста у пациентов с подозрением на ОКН и является одним из наиболее эффективных методов установления причины кишечной непроходимости в комплексе диагностических мероприятий [19]. Важное значение при выполнении лапароскопии имеет выявление расширенных кишечных петель, плотного смещаемого образования в просвете кишки и инфильтрата в подпеченочном пространстве, которые являются типичными симптомами желчнокаменной кишечной непроходимости [11].
Диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости является прямым показанием к оперативному лечению. Цель операции – ликвидация кишечной непроходимости, представляющей опасность для жизни пациента, путем удаления обтурирующего желчного камня из просвета тонкой кишки. Чаще всего обсуждается объем оперативного вмешательства. В настоящее время рассматриваются три варианта оперативной тактики: энтеролитотомия без вмешательства на желчных путях, энтеролитотомия с одномоментным вмешательством на желчных путях и имеющемся свище, энтеролитотомия с отсроченным вмешательством на желчных путях и свище [1].
В 1929 году Holz, а затем W.J. Fraser (1954) и J.S. Welch (1957) описали одноэтапную процедуру с холецистэктомией, закрытием холецисто-кишечного свища и энтеролитотомию для предотвращения рецидива желчнокаменной непроходимости или рака желчного пузыря. В самом крупном исследовании на сегодняшний день из 1001 зарегистрированного случая желчнокаменной кишечной непроходимости было продемонстрировано, что при одноэтапной процедуре уровень смертности составил 16,9% против 11,7% после энтеролитотомии, хотя это различие статистически не достоверно (р<0,17). Только энтеролитотомия была выполнена у 80% пациентов, в то время как 11% пациентов перенесли одноэтапную процедуру. Повторная желчнокаменная кишечная непроходимость возникла у 6% пациентов, у которых выполнена только энтеролитотомия, с общей частотой 4,7%. У 6 из 113 пациентов, которым выполнено одномоментное вмешательство, наблюдалась рецидивная желчнокаменная кишечная непроходимость по причине резидуального холедохолитиаза и/или нераспознанных кишечных жёлчных камней. Хотя это исследование включало большое количество пациентов, эту серию сравнивали, объединяя пациентов в группы из 70 опубликованных серий, охватывающих 40 лет, с разным количеством наблюдений и развивающейся хирургической методикой в течение этого периода времени. Более того, ни одно из этих исследований не было рандомизировано, и причины выбора одной оперативной стратегии над другой не детализированы [1].
На сегодняшний день нет единого мнения по выбору объема операции. Одни авторы считают одномоментную операцию (ликвидацию тонкокишечной непроходимости и разобщение билиодигестивного свища) абсолютно показанной при технических условиях ее выполнения, квалификации хирурга, стабильности пациента, должной предоперационной подготовки. Аргументами в пользу радикальной операции являются: риск рецидива непроходимости, развития рака желчного пузыря, холангита, деструктивного холецистита, перитонита [20-22]. Риск повторного развития непроходимости у пациентов, которым выполнена только энтеролитотомия, составляет 8,2%, причем 52% случаев наблюдаются в течение первого месяца. Однако ряд авторов указывают причиной рецидива непроходимости не функционирующий холецистодуоденальный свищ, а невыявленные камни в кишке при неполной ее ревизии [22; 23]. P.A. Clavien и соавт. выступали за одноэтапную процедуру там, где это возможно. В исследовании из 37 пациентов было зарегистрировано 17% случаев рецидива желчнокаменной непроходимости у 23 пациентов, которым выполнена только энтеролитотомия, что выше на 5-10% зарегистрированных случаев в других группах исследований [1]. Более того, рекомендуется применение мини-инвазивных технологий. M.E. Franklin и соавт. (1994) впервые выполнили лапароскопическую одномоментную операцию, а В.А. Кулиш с соавт. сообщил о 39 успешных одномоментных операциях, 5 из них выполнены эндохирургическим способом, летальность 6,3% [6]. Также сообщается об использовании мини-доступа с применением набора мини-ассистент и «рукава» hand-port в комбинации с лапароскопией для выполнения энтеролитотомии, а также использовании лапароскопически ассистированной методики [24-26]. М.И. Давидов и О.Е. Никонова также сообщили о пяти радикальных операциях без осложнений и выступают за обоснованную дифференцированную тактику лечения [11]. Преимущества лапароскопии и лапароскопической хирургии при билиарном илеусе: предотвращаются напрасные лапаротомии в недиагностированных случаях, оптимизируется принятие хирургических тактических решений, сокращаются сроки госпитализации, снижается смертность [26]. Ряд авторов категорически против радикальных операций [10], считая, что при этом чрезмерно возрастают летальность, количество осложнений, обусловленных инфильтратом в зоне билиодигестивного свища, техническими сложностями его разобщения, риском несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки. Кроме того, считается, что свищи могут и спонтанно закрываться после устранения дистальной непроходимости, а осложнений, связанных с персистирующей фистулой, мало, и они отдалены. Результаты патоморфологических исследований и результаты повторных операций показали, что в отсутствие персистирующей желчнокаменной болезни билиодигестивные свищи спонтанно закрываются [27]. При использовании этапной тактики, в «холодном» периоде, через 4-6 месяцев, выполнялась холецистэктомия с разобщением свища. Летальность при такой тактике в описанных случаях 0%, тогда как при одноэтапном лечении составила 19% [28]. Одноэтапная процедура может быть применена при условии удовлетворительного кардиореспираторного и метаболического состояния, что позволит выполнить более длительное и травматичное оперативное вмешательство [11; 28]. Имеются разногласия и в уровне энтеролитотомии. Предлагается выполнять энтеротомию над конкрементом, ниже препятствия на интактной кишечной стенке, что, по мнению ряда авторов, снижает риски несостоятельности кишечного шва. Ряд авторов смещают конкремент в оральном направлении и затем выполняют рассечение кишечной стенки. При некротических изменениях кишки безальтернативно необходимо выполнить резекцию кишки с камнем. Показания к выполнению интраоперационной назоинтестинальной интубации при билиарном илеусе определяются индивидуально в зависимости от степени расширения петель тонкой кишки и выраженности воспалительной деформации ДПК [11]. Несмотря на активную хирургическую тактику, уровень осложнений и летальности при желчнокаменной кишечной непроходимости остается довольно высоким, достигая до 18–50% при запущенных формах непроходимости [28; 29].
Заключение. Литература о желчнокаменной кишечной непроходимости базируется на ретроспективном анализе случаев патологии. Многие авторы считают, что только энтеролитотомия является лучшим вариантом разрешения билиарного илеуса, а радикальная операция должна быть рассмотрена для пациентов с низким риском. Вопрос выбора метода операции, вероятно, останется открытым и при дальнейшем изучении патологии, но может подтвердиться большая безопасность и эффективность лапароскопического и других мини-инвазивных оперативных доступов для выполнения оперативного вмешательства. Также маловероятны попытки сравнения энтеролитотомии с одноэтапной радикальной операцией у пациентов высокого риска с билиарным илеусом, поскольку этот диагноз часто не устанавливается до операции. Вероятнее всего, билиарный илеус - это та патология, при лечении которой проявляется клиническое и техническое мастерство хирурга с персонифицированным подходом к диагностике, тактике, выбору метода и объёма хирургического вмешательства.
Библиографическая ссылка
Коровин А.Я., Трифанов Н.А., Базлов С.Б., Туркин Д.В. БИЛИАРНЫЙ ИЛЕУС // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28737 (дата обращения: 03.04.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.28737