Высокий уровень распространенности грибковых заболеваний кожи, поразивших по данным отечественных и зарубежных исследований 20–25% популяции, можно оценивать как актуальную медико-социальную проблему [1, 2].
По данным многоцентровых исследований, проведенных в России в 2010–2013 гг., доля больных с поверхностными микозами кожи среди дерматологических заболеваний составила 14%, из них 34,6% приходилось на микоз стоп. Более половины больных (55,4%) имели дерматофитии, в структуре которых лидировал микоз стоп, составляя 35,7% всех случаев [3, 4].
Ряд факторов, в частности сахарный диабет, метаболический синдром, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов (антибиотиков, системных глюкокортикостероидов, цитостатиков и др.), предрасполагают к распространенному характеру и торпидному течению микотического поражения кожи [5, 6].
Заболеваемость рожей также на протяжении длительного времени остается стабильно высокой, достигая 10–20 на 10 000 взрослого населения. Результаты ряда исследований подтверждают роль коморбидных состояний в патогенезе и характере клинического течения рожи, при этом указывая на ведущее значение сердечно-сосудистых нарушений, хронической лимфовенозной недостаточности, эндокринной и кожной патологии [7, 8, 9].
Так, по данным Л.И. Ратниковой и соавторов, у 25,2% больных рожей имели место различные кожные заболевания: микоз (9,6%), экзема (7,8%), трофические язвы (3,5%), атопический дерматит (3,5%), псориаз (2,6%), акне (0,9%) [4].
Рецидивирующее течение рожи, частая антибиотикотерапия этого заболевания, а также сопутствующие заболевания, снижающие реактивность организма, способствуют присоединению грибковой инфекции, ее диссеминации, длительному упорному течению и низкой эффективности стандартных схем антимикотической терапии, что в свою очередь определяет необходимость поиска эффективных вариантов комплексного лечения микозов стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением.
Цель исследования заключалась в оценке показателей состояния микроциркуляторного русла у пациентов с микозами стоп и рецидивирующей рожей нижних конечностей на этапах до лечения и после проведенной терапии, а также в анализе эффективности и степени влияния на состояние микроциркуляторного русла стандартных схем терапии микозов стоп, ассоциированных с рецидивирующей рожей нижних конечностей, и комплексного подхода с применением магнитотерапии [10].
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 130 больных микозами стоп и рожистым воспалением нижних конечностей, находившихся на лечении в ГБУЗ НСО «Городская инфекционная больница № 1» в период с 2015 по 2018 гг.
Пациенты, получавшие системную антимикотическую терапию (n=112), были разделены на 2 подгруппы: А1 – больные, получавшие стандартную терапию микоза в сочетании со стандартной терапией рожистого воспаления нижних конечностей (n=56); А2 – больные, получавшие стандартную терапию микоза в сочетании со стандартной терапией рожистого воспаления нижних конечностей и курсом магнитотерапии (n=56).
Методами исследования являлись клинические, лабораторные методы исследования и капилляроскопия сосудов ногтевого ложа.
Определение клинической формы микоза стоп основывалось на данных клинического осмотра. Кроме того, при постановке диагноза учитывались также данные анамнеза заболевания и жалобы пациента (сухость кожи, зуд или болезненность в местах поражения).
Для диагностики микоза кожи и онихомикоза стоп всем пациентам проводилось микроскопическое исследование чешуек с кожи стоп и ногтевых пластин. Пациентам с положительными результатами данного исследования проводили видовую идентификацию возбудителя путем культурального исследования. Было проведено трехкратное микроскопическое и однократное культуральное исследование.
Для видовой идентификации гриба проводили культуральное исследование. Для оценки состояния микроциркуляторного русла всем пациентам на этапе обследования и 112 пациентам сразу после лечения и через 3 месяца после окончания терапии была проведена капилляроскопия ногтевого ложа I пальца левой и/или правой стопы.
Капилляроскопия производилась по общепринятой методике с помощью специально модифицированного микроскопа. Анализ полученных изображений включал:
– подсчет количества функционирующих капилляров в 1 мм2;
– измерение диаметров артериальных и венозных отделов капилляра с последующим расчетом соотношения диаметра венозной и артериальной бранши;
– оценку окраски фона (мутно-розовый, светло-розовый, мраморный);
– оценку степени периваскулярного отека (умеренно выраженный, выраженный по диаметру, выраженный сливной вокруг группы капилляров);
– оценку формы капилляров (классическая петля, атипичная, умеренно извитая петля, клубочковая, завиток, извитость, петлистость, перекрещенный капилляр);
– измерение длины капилляра.
Плотность функционирующих капилляров измеряли подсчетом капилляров в поле зрения, для чего использовали сетчатый окуляр-микрометр со специально встроенной рамкой, площадь которой составляла 1 мм2. Диаметр капилляров измеряли в средней части артериального и венозного отделов с помощью окуляра-микрометра (в мкм).
Было выделено 5 типов капилляроскопической картины: атонический, спастический, спастико-атонический, застойный и нормальный.
Все пациенты получали стандартную терапию микоза стоп и рожи нижних конечностей, соответствующую диагнозу.
Стандартная терапия микоза стоп зависела от клинической формы, вида возбудителя, результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также от коморбидного фона пациента и включала местную и системную антимикотическую терапию. Также применялись кератолитические средства и проводились профилактические мероприятия (уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, дезинфекция обуви).
Местная терапия назначалась при микозе кожи стоп (сквамозная, сквамозно-гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая формы) без поражения ногтевых пластин, а также при наличии противопоказаний для назначения системных антимикотических препаратов.
Местная антимикотическая терапия осуществлялась кремом тербинафин 2 раза в сутки наружно до клинического выздоровления. При выраженном гиперкератозе в очагах микоза на стопах применялось кератолитическое средство бифоназол, крем 1 раз в сутки до полного удаления инфицированных участков.
Системная антимикотическая терапия назначалась при онихомикозе и проводилась итраконазолом по схеме пульс-терапии: по 200 мг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней per os, повторный курс проводили через 3 недели. Длительность лечения составила 3 месяца с ежемесячным контролем биохимических показателей. Больным, у которых не было достигнуто микологическое излечение, антимикотическая терапия была продолжена, но уже вне рамок настоящего исследования.
Стандартная терапия рожи нижних конечностей зависела от клинической формы рожи, степени тяжести, данных анамнеза о рецидивах и лабораторных данных. Пациентам с эритематозной, эритематозно-геморрагической, эритематозно-буллезной формами рожи нижних конечностей легкой и средней степени тяжести чаще всего назначался ципрофлоксацин по 2,0 х 2 раза в/м или в/в в день 7–10 дней, пациентам с эритематозно-буллезной, эритематозно-геморрагической, буллезно-геморрагической формами рожи тяжелой степени тяжести – ципрофлоксацин в виде монотерапии по 2,0 х 2 раза в/м или в/в в день 12 дней либо в сочетании с офлоксацином 400 мг 2 раза в день в/в капельно, 10 дней.
Всем пациентам проводилась местная антисептическая обработка ежедневно, в течение всего курса лечения.
Также пациентам была назначена магнитотерапия.
Процедура проводилась путем наложения на кожные покровы магнитных индукторов (аппликаторов). Экспозицию осуществляли непосредственно в месте воздействия.
Кожа предварительно была очищена и обработана дезинфицирующими средствами, после чего производилось наложение прибора с оставлением воздушной подушки. На курс – от 10 до 15 процедур ежедневно, с увеличением продолжительности процедуры с 10 до 20 мин.
Полученные результаты были подвергнуты математической обработке с использованием прикладных программ «Microsoft Excel 2007» и «Medbiostat». Вычислительная реализация статистической обработки данных проводилась с использованием методов описательной статистики с определением критериев параметрической и непараметрической статистики и определением среднего значения выборки и ошибки среднего арифметического значения, t-критерия Стьюдента, парного t- критерия Стьюдента, распределения Стьюдента, критерия Манна–Уитни, метода линейной корреляции Пирсона. В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок уровень р<0,05 был признан границей статистической значимости.
Все участники исследования подписывали информированное согласие.
Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск. Протокол № 79 от 19 ноября 2015 г.
Результаты исследования и их обсуждение
У 100% пациентов отмечалась извитость сосудов, в то время как мутный фон, нечеткость контуров микрососудов и отек периваскулярного пространства встречались редко – в 12,4% случаев.
Капилляры пациентов обеих групп исследования имели удлиненную форму, среднее значение длины микрососудов составило 574,2±0,5 мкм, что в 1,4 превышало верхнюю границу нормы (p=0,6). Количество функционирующих капилляров было в пределах нормы. Имело место снижение среднего значения диаметра артериального отдела капилляра на 1 мкм ниже нормы (р=0,0001). Венозный отдел был значительно расширен, его диаметр превышал нормальные показатели в 1,2 раза (р=0,04). Диагностировано компенсаторное увеличение переходного отдела микроциркуляторного русла в 1,3 раза относительно верхней границы нормы. Соотношение диаметров у пациентов было в 1,7 раза больше нормальных показателей.
В капилляроскопической картине у больных чаще всего встречался спастико-атонический тип нарушения микроциркуляции, диагностированный у 109 (83,9%) больных. В 5 раз реже встречался спастический тип (у 16% больных) (р<0,0001). Не было выявлено ни одного пациента без патологии в сосудистом русле и с атоническим типом нарушения микроциркуляции.
Типы нарушения микроциркуляции не имели особенностей по половому признаку. Преобладал спастико-атонический тип нарушения микроциркуляции, он был диагностирован у 82,7% женщин и 85,7% мужчин (р=0,7). В равной степени редко встречался спастический тип (17,3% женщин и 14,3% мужчин) (р=0,7).
Количество пациентов, у которых было достигнуто клиническое излечение онихомикоза, в подгруппе А2 превысило аналогичный показатель в подгруппе А1 на 14,3% (89,3% и 75,0% соответственно).
В группе А2 были достигнуты и более высокие результаты по микологическому излечению пациентов. Количество пациентов с микологическим излечением онихомикоза в подгруппе А2 превысило аналогичный показатель в подгруппе А1 на 17,8% (98,2% и 80,4% соответственно).
Всем пациентам проводилась капилляроскопия: перед началом курса лечения, сразу после проведения курса лечения и через 3 месяца после окончания терапии.
По результатам проведенной капилляроскопии в подгруппах А1 и А2 до лечения показатели изменений микроциркуляции были одинаковыми: мутный фон, нечеткость контуров микрососудов, периваскулярный отек наблюдались у 7 (12,5 %) пациентов в каждой подгруппе соответственно, извитость капилляров встречалась у всех пациентов в обеих подгруппах.
В результате проведенной капилляроскопии сразу после окончания курса лечения среди пациентов подгруппы А1 отмечалась тенденция к уменьшению количества пациентов, у которых имелись изменения микроциркуляции: мутный фон, нечеткость контуров микрососудов, периваскулярный отек встречались в 8,9% случаев, то есть у 5 пациентов, и извитость капилляров – у 50 пациентов (89,2%). У пациентов этой же группы по данным капилляроскопии, проведенной через 3 месяца после лечения, изменения микроциркуляции встречались реже по сравнению с данными до начала лечения и сразу после окончания лечения; мутный фон, нечеткость контуров микрососудов, периваскулярный отек отмечались всего у 3 пациентов (5,3%), извитость капилляров – у 66%.
В подгруппе А2 также отмечалась тенденция к снижению количества пациентов с изменениями микроциркуляции. Сразу после лечения было всего 4 (7,1%) человека с мутным фоном, нечеткостью контуров микрососудов и периваскулярным отеком, в то время как извитость капилляров встречалась у 45 (80%) пациентов. По результатам капилляроскопии через 3 месяца по окончании курса лечения данные изменения встречались еще реже: мутный фон, нечеткость контуров микрососудов, периваскулярный отек имели место у 2 (3,5%) и извитость капилляров – у 32 (57%) пациентов.
Таким образом, по результатам проведенной капилляроскопии в динамике: до лечения, сразу после окончания курса лечения и через 3 месяца после окончания курса лечения – отмечается тенденция к снижению количества пациентов с изменениями микроциркуляции по данным капилляроскопии. Сравнительный анализ обеих подгрупп показал, что у пациентов, получавших стандартную терапию микозов, стандартную терапию рожи и магнитотерапию, изменения микроциркуляции встречались реже, чем у пациентов, которым не проводилась магнитотерапия.
По данным исследования пациентов до лечения капилляры имели удлиненную форму, среднее значение длины микрососудов составило 570,2±0,5 мкм (р=0,6) среди пациентов подгруппы А1 и 569,2±0,5 мкм у пациентов подгруппы А 2 (р=0,6). После лечения данный показатель снизился, его среднее значение составило 410,2±0,5 мкм у пациентов А1 и 390,7±0,2 мкм (р=0,6). Через 3 месяца после лечения данный показатель в обеих подгруппах был в пределах нормы и составил 380,2±0,5 мкм и 380,5±0,5 мкм соответственно (р=0,6).
Соотношение диаметров у пациентов до лечения практически в 1,5 раза превышало норму, в то время после лечения и через 3 месяца после окончания курс было в пределах нормы.
Венозный отдел также был значительно расширен в обеих подгруппах: до лечения его диаметр превышал нормальные показатели в 1,2 раза, после лечения среднее значение данного показателя было в пределах нормы, а спустя 3 месяца среднее значение диаметра венозного отдела было ниже: 14,9±0,2 в и 12,2±0,5 в подгруппах А1 и А2 соответственно до лечения, 14,5±0,2 и 12,1±0,5 через 3 месяца после лечения (р=0,04).
Диагностировано компенсаторное увеличение переходного отдела микроциркуляторного русла в 1,3 раза до лечения в обеих подгруппах, после лечения данный показатель составил 16,4 ± 0,2 и 14,5 ± 0,2 до лечения и через 3 месяца после лечения соответственно, а среди пациентов подгруппы А2 до лечения – 14,8±0,5, через 3 месяца после лечения – 13,9±0,5 (р=0,04).
Артериальный отдел был сужен у пациентов до лечения и в подгруппе А1, и в подгруппе А2, после лечения и через 3 месяца находился в пределах нормы в обеих подгруппах. Количество функционирующих капилляров и до лечения, и после лечения отмечалось в пределах нормы у всех пациентов. Таким образом, по результатам капилляроскопии показатели изменения микроциркуляторного русла сразу после лечения и через 3 месяца после лечения были в пределах нормы среди пациентов подгрупп А1 и А2.
Все пациенты подлежали наблюдению в течение 6 месяцев после окончания курса лечения. За этот период у пациентов основной группы исследования М+Р рецидивов микозов и рожи не отмечалось, в то время как 10 (10%) пациентов группы Р обратились в стационар за помощью в связи с рецидивом рожи нижних конечностей.
У 83,9% пациентов с микозом стоп и рецидивирующей рожей нижних конечностей регистрировался спастико-атонический тип нарушения микроциркуляции. Комплексное лечение микоза стоп с применением магнитотерапии позволило добиться снижения средних значений диаметра венозного отдела микроциркуляторного русла в 1,5 раза; привести средние значения диаметров артериального и переходного отделов в пределы нормальных показателей; а также повысить частоту клинического излечения на 14,3%, а микологического излечения – на 17,8% (до 89,3% и 98,2% соответственно) по сравнению со стандартной терапией.
Выводы. В результате полученных данных можно сделать вывод о целесообразности применения капилляроскопии у пациентов с микозами стоп, ассоциированными с хронической рецидивирующей рожей нижних конечностей, с целью определения типа микроциркуляции и характера изменений микроциркуляторного русла, что играет значимую роль в выборе терапии у данной категории пациентов.
Показано, что комплексная терапия микозов стоп у пациентов с хронической рецидивирующей рожей нижних конечностей с применением магнитотерапии в сочетании со стандартными методами лечения приводит к значительному улучшению показателей состояния микроциркуляции и микроциркуляторного русла. Признаки изменений микроциркуляторного русла после лечения отмечались в 2 раза реже, чем до лечения, что доказывает необходимость комплексного подхода в лечении микозов у пациентов с рецидивирующей рожей нижних конечностей.
Библиографическая ссылка
Немчанинова О.Б., Шишкина М.А., Позднякова О.Н., Лыкова С.Г. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КАПИЛЛЯРОСКОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИКОЗАМИ СТОП И РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РОЖЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28615 (дата обращения: 02.11.2024).