Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ КАПСУЛЬНОГО БЛОКА И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

Онишко Е.С. 1, 2 Сахнов С.Н. 1, 2 Заболотний А.Г. 1, 2
1 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Краснодарский филиал
2 ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Цель: провести обзор публикаций зарубежных и отечественных авторов, описывающих интраоперационный синдром капсульного блока (СКБ) и способы его профилактики на современном этапе развития энергетической хирургии катаракты. Изучена доступная литература по проблеме интраоперационного СКБ в специальных печатных изданиях и электронных базах данных: РИНЦ (библиографическая база данных «Российский индекс научного цитирования»), «Электронная библиотека диссертаций», «Scopus», «Pubmed», «eLIBRARY» и др. Применены библиографический и аналитический методы. Установлены основные причины развития СКБ. На этапе гидродиссекции к ним относятся: форсированное и избыточное введение жидкости в капсульный мешок без осуществления его декомпрессии, чрезмерное механическое давление канюлей на ядро хрусталика. При фемтолазерном сопровождении (ФЛС) факоэмульсификации значимую роль в патогенезе СКБ играет скопление в капсульном мешке газа, образующегося на этапе фемтолазерной факофрагментации. Предложенные различными авторами способы профилактики СКБ основаны на декомпрессии капсульного мешка перед основными манипуляциями по фрагментированию и удалению хрусталиковых масс. Техника декомпрессии капсульного мешка при классической ФЭК успешно применяется в случаях хирургии возрастной неосложненной катаракты. Разработанные техники профилактики СКБ при ФЛС, не являются совершенными с позиции безопасности и характеризуются сложностью манипуляций. Актуальным является поиск новых методик, исключающих механическое давление на ядро хрусталика. Решение проблемы возникновения СКБ при фемтолазерной факофрагментации позволит расширить показания к использованию ФЛС.
интраоперационный синдром капсульного блока
декомпрессия капсульного мешка
технология гидродиссекции
фемтолазерная факофрагментация
1. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты – факоэмульсификация. М.: Август Борг, 2005. C. 53-55.
2. Masket S. Postoperative complications of capsulorhexis. J. Cataract Refract. Surg. 1993. vol. 19. no. 6. P. 721-724. DOI: 10.1016/s0886-3350(13)80340-9.
3. Davison J.A. Capsular bag distension after endophacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. J. Cataract Refract. Surg. 1990. vol. 16. P. 99-108. DOI: 10.1016/s0886-3350(13)80883-8.
4. Holtz S.J. Postoperative capsular bag distension. J. Cataract Refract. Surg. 1992. vol. 18. P. 310-317. DOI: 10.1016/s0886-3350(13)80910-8.
5. Miyake K., Ota I., Ichihashi S., Miyake S. New classification of capsular block syndrome. J. Cataract Refract. Surg. 1998. vol. 24. P. 1230-1234. DOI: 10.1016/s0886-3350(98)80017-5.
6. Kim H.K., Shin J.P. Capsular block syndrome after cataract surgery: Clinical analysis and classification. J. Cataract Refract. Surg. 2008. vol. 34. P. 357-363. DOI: 10.1016/j.jcrs.2007.11.026.
7. Малюгин Б.Э., Верзин А.А., Власенко А.В., Узунян Д.Г. К вопросу о классификации синдрома капсульного блока // Офтальмохирургия. 2018. № 2. С. 75-80. DOI: 10.25276/0235-4160-2018-2-75-80.
8. Малюгин Б.Э., Верзин А.А., Власенко А.В. Синдром капсульного блока как осложнение операции факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы // Офтальмохирургия. 2015. №1. С. 57-61. DOI: 10.25276/0235-4160-2015-1-57-61.
9. Иошин И.Э. Факоэмульсификация. М.: Апрель, 2012. C. 21-22.
10. Yip C.C., Au Eong K.G., Yong V.S. Intraoperative capsular block syndrome masquerading as expulsive hemorrhage. European journal of ophthalmology. 2002. vol. 12. no. 4. P. 333-335. DOI: 10.1177/112067210201200416.
11. Егорова Е.В., Бетке А.В., Безбородов В.Г. Математическое моделирование в решении проблемы некоторых отдаленных последствий хирургии катаракты // Офтальмохирургия. 2014. №3. С.13-18.
12. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Оренбуркина О.И. Факоэмульсификация катаракты с использованием фемтосекундного лазера // Вестник Оренбургского государственного университета. 2014. №12. С. 82-85.
13. Юсеф С.Н., Юсеф Н.Ю. Сравнительная оценка новой методики фрагментации ядра хрусталика при факоэмульсификации плотных катаракт // Вестник офтальмологии. 2012. №5. С. 18-20.
14. Conrad-Hengerer I., Hengerer F.H., Schultz T., Dick H.B. Effect of femtosecond laser fragmentation on effective phacoemulsification time in cataract surgery. J. Refract. Surg. 2012. vol. 28. Р. 879–883. DOI: 10.3928/1081597x-20121116-02.
15. Анисимова С.Ю., Анисимова Н.С., Авсинеева К.М., Анисимов С.И., Новак И.В., Альдаравиш М.А. Клинический анализ осложнений факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением и особенности проведения факоэмульсификации после фемтоэтапа // Офтальмохирургия. 2014. №4. С. 14-20. DOI: 10.25276/0235-4160-2014-4-14-20.
16. Nagy Z.Z., Takacs A.I., Filkorn T., Kranitz K., Gyenes A., Juhasz E., Sandor G., Kovacs I., Juhasz T., Slade S. Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014. vol. 40. no. 1. Р. 20–28. DOI:10.1016/j.jcrs.2013.08.046.
17. Donaldson K.E., Braga-Mele R., Cabot F., Davidson R., Dhaliwal D.K., Hamilton R., Jackson M., Patterson L., Stonecipher K., Yoo S.H., Femtosecond laser-assisted cataract surgery. J. Cataract Refract Surg. 2013. vol. 39. P. 1753-1763. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.09.002.
18. Roberts T.V., Sutton G., Lawless M.A., Jindal-Bali S. Capsular block syndrome associated with femtosecond laser assisted cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2011. vol. 37. Р. 2068-2070. DOI: 10.1016/j.jcrs.2011.09.003.
19. Daya S.M., Nanavaty M.A., Espinosa-Lagana M.M. Translenticular hydrodissection, lens fragmentation, and influence on ultrasound power in femtosecond laser-assisted cataract surgery and refractive lens exchange. J. Cataract Refract Surg. 2014. vol. 40. P. 37–43. DOI:10.1016/j.jcrs.2013.07.040.
20. LaBorwit S.E. Tips for Transitioning to Laser-Assisted Cataract Surgery. EyeNet Magazine. American Academy of Ophthalmology. 2016. vol. 4. Р. 39-41.
21. Escaf L.J., Melo L.M., Londoño J., Quijano C., Escaf L.C. How to Prevent Intra-Operatory Capsular Blockage? A New Surgical Approach: The Anti-Blockage Technique. Advances in Ophthalmology Vis. Syst. 2017. vol. 7(2). P.91-95. DOI: 10.15406/aovs.2017.07.00214.
22. Nagy Z.Z., McAlinden C., Femtosecond laser cataract surgery. Eye and Vision. 2015. vol. 2. Р.6. DOI:10.1186/s40662-015-0021-7.

Разрыв задней капсулы хрусталика является одним из наиболее серьезных осложнений современных эндокапсулярных методик энергетической хирургии катаракты. Он может произойти на любом из этапов факоэмульсификации катаракты (ФЭК): при выполнении переднего капсулорексиса, гидродиссекции (ГДС) и гидроделинеации (ГДЛ), на этапе разлома ядра и эмульсификации его фрагментов, при аспирации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Разрыв задней капсулы на этапе ГДС и ГДЛ происходит крайне редко, однако опасен тем, что может быть обнаружен хирургом поздно, когда часть фрагментов ядра уже люксирована в стекловидное тело и наблюдается пролапс волокон стекловидного тела в переднюю камеру глаза [1]. Причиной разрыва задней капсулы хрусталика в данном случае является развитие так называемого синдрома капсульного блока (СКБ). В отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделено изучению СКБ в раннем и позднем постоперационном периоде. Механизмы развития интраоперационного СКБ, а главное способы профилактики его возникновения, изучены и освещены в доступной литературе гораздо меньше.

Цель исследования: провести обзор публикаций зарубежных и отечественных авторов, описывающих механизмы развития интраоперационного синдрома капсульного блока (СКБ) и способы профилактики его возникновения на современном этапе развития энергетической хирургии катаракты.

Материалы и методы исследования. Изучена доступная литература по проблеме интраоперационного СКБ в специальных печатных изданиях и электронных базах данных: РИНЦ (библиографическая база данных «Российский индекс научного цитирования»), «Электронная библиотека диссертаций», «Scopus», «Pubmed», «eLIBRARY» и др. Применены библиографический и аналитический методы.

Термин «синдром капсульного блока» был впервые предложен в 1993 г. американским офтальмологом S. Masket [2]. Однако описание данного явления встречалось в научной литературе и ранее, в работах J. Davison и S. Holtz. Ученые наблюдали развитие СКБ в раннем постоперационном периоде и описывали его как осложнение, характеризующееся накоплением в капсульном мешке (под ИОЛ) жидкости (нередко с включениями), смещающей ИОЛ кпереди, что приводит к уменьшению глубины передней камеры, подъему внутриглазного давления (ВГД), изменению рефракции в миопическую сторону [3, 4]. Японскими учеными K. Miyake и соавт. в 1998 г. впервые была предложена классификация, разделяющая СКБ в зависимости от времени его возникновения на интраоперационный (возникает в ходе операции), ранний постоперационный (в течение 1 сут. – 2 нед. после операции) и поздний постоперационный (2 мес. – 6 лет) [5]. Корейскими учеными H.K. Kim и J.P. Shin в 2008 г. на основе анализа патофизиологии СКБ была разработана новая классификация, описывающая возможные причины постоперационного СКБ на различных сроках наблюдения. В раннем постоперационном периоде (несколько дней после операции) основными предполагаемыми причинами признаны остатки вискоэластика в капсульном мешке, а также воспалительная клеточная реакция в передней камере глаза. В позднем постоперационном периоде (несколько месяцев или лет) – фиброзный компонент, связанный с пролиферацией эпителиальных клеток хрусталика [6]. Интраоперационный СКБ в отечественной и зарубежной литературе рассматривается в большинстве случаев как осложнение, связанное с недостатками хирургической техники и как осложнение, связанное с анатомическими особенностями оперируемого глаза. Провоцирующими факторами в первом случае могут стать: малый диаметр капсулорексиса, излишнее введение в переднюю камеру глаза вискоэластика, неадекватное выполнение этапа ГДС и ГДЛ, во втором случае – большой объем ядра хрусталика, особенно на фоне осевой гиперметропии. Отечественными авторами также предлагается классифицировать интраоперационный СКБ по наличию осложнений в ходе операции на неосложненный и осложненный (при разрыве задней капсулы хрусталика, при накапливании в стекловидном теле раствора для ГДС с возникновением гипертензии) [7, 8, 9]. ГДС и ГДЛ являются важными этапами ФЭК. ГДС позволяет мобилизовать ядро хрусталика в капсульном мешке, делая удобным его фрагментирование и удаление, ограждает заднюю капсулу и волокна цинновой связки от передачи на них механических воздействий. Достигается это путем отделения капсулы и кортикальных слоев от эпинуклеуса потоком жидкости, введенным под переднюю капсулу хрусталика при помощи канюли. ГДЛ предполагает отделение эпинуклеарной части ядра от внутренней компактной части (эндонуклеуса), что приводит к уменьшению объема внутренней части ядра. Данная манипуляция значительно облегчает разлом ядра при меньшей мощности и экспозиции ультразвука. Отделенный эпинуклеус позволяет оградить окружающие ткани от передачи ультразвуковых и механических воздействий при манипуляциях с ядром, служит каркасом, поддерживающим форму задней капсулы, уменьшая ее гипермобильность и опасность повреждения иглой факоэмульсификатора при прорывах окклюзии. Известна техника безопасного выполнения ГДС и ГДЛ при ФЭК. Выполняя ГДС, необходимо сначала дозированно осуществить декомпрессию передней камеры глаза нажатием канюлей на нижний (глубокий) лоскут тоннельного разреза, уменьшая давление в передней камере при нагнетании жидкости в камеру и капсульный мешок. Затем необходимо завести канюлю под край переднего капсулорексиса и аккуратно ввести 0,5-1,0 мл жидкости (изотонического раствора NaCl или ВSS), надавливая на поршень шприца. Меняя положение канюли в горизонтальной плоскости с одномоментной подачей жидкости, можно добиться эффективного разделения кортико-капсулярных сращений. Важным условием профилактики гидроразрыва задней капсулы хрусталика во время выполнения данных манипуляций служит декомпрессия капсульного мешка. Достигается это легким надавливанием на центр передней поверхности хрусталика, что приводит к эвакуации в переднюю камеру жидкости, скопившийся между ядром и задней капсулой. ГДЛ выполняется той же канюлей, что использовалась для ГДС. Необходимо установить канюлю в центре ядра хрусталика или несколько парацентрально, затем плавно ввести ее в передние кортикальные слои до появления ощущения сопротивления движения и легкого смещения ядра. Последующее введение жидкости отделяет эндонуклеус от эпинуклеуса по окружности ядра, устремляясь по пути наименьшего сопротивления. ГДЛ, помимо мобилизации ядра, позволяет хирургу получить предварительную информацию о плотности ядра хрусталика для выбора оптимальных параметров работы факоэмульсификатора [1, 9].

Развитие СКБ с разрывом задней капсулы хрусталика на данных этапах ФЭК встречается крайне редко (около 0,73% случаев) и, как правило, связано с погрешностями в выполнении техники: форсированное введение избыточной жидкости в капсульный мешок без осуществления декомпрессии передней камеры и самого капсульного мешка, чрезмерное давление канюлей на ядро, малый диаметр переднего капсулорексиса. Иногда интраоперационный СКБ в момент выполнения ГДС развивается столь стремительно, что может быть воспринят хирургом как развивающееся экспульсивное кровоизлияние с типичными симптомами внезапного уменьшения глубины передней камеры, подъемом внутриглазного давления и выпадением радужки в операционные разрезы [10]. Описанное осложнение более характерно для глаз с задней полярной катарактой и зрелой катаракты. Так, в глазах с задней полярной катарактой имеется плотное помутнение в центре заднего хрусталикового шва, прочно спаянное с задней капсулой и кортикальными слоями, в связи с чем нагнетаемая жидкость (изотонический раствор натрия хлорида или BSS) не отслаивает кортикальные массы от капсулы, а разрывает заднюю капсулу. В случае зрелых катаракт существенное истончение и дистрофические изменения задней капсулы хрусталика снижают ее устойчивость к разрыву при механическом воздействии [11].

Внедрение фемтосекундного лазера в хирургию катаракты, несомненно, является новой ступенью эволюции энергетической хирургии катаракты. По данным отечественных и зарубежных авторов, использование фемтосекундного лазера позволяет стандартизировать выполнение ключевых этапов операции путем их автоматизации и, следовательно, повысить точность и безопасность их выполнения [12-14]. Однако данная технология все же остается вспомогательной и не может полностью исключить интраокулярное вмешательство хирурга. Осуществление ГДС и ГДЛ для мобилизации ядра хрусталика, разлом ядра по сформированным фемтосекундным лазером насечкам и удаление его фрагментов, аспирация кортикальных масс, имплантация ИОЛ – ключевые этапы операции, требующие от хирурга определенных знаний и практических навыков. Несмотря на стремительное распространение технологии фемтолазерного сопровождения (ФЛС) факоэмульсификации катаракты как в России, так и за рубежом остаются не описанными и до конца не изученными специфические осложнения, присущие данной технологии. К числу таких осложнений относятся: потеря вакуума во время выполнения фемтоэтапа; дислокация роговичных разрезов, сравнительно с предварительно заданным их положением, и неполное их формирование (прорезание); незавершенная капсулотомия с образованием мостиков и перемычек; сужение зрачка после осуществления фемтоэтапа [15, 16]. Наиболее грозным осложнением, возникающим интраоперационно, как и при классической ФЭК, является разрыв задней капсулы хрусталика, возникающий вследствие развития СКБ. В отличие от классической ФЭК, патогенез СКБ при ФЛС имеет определенные особенности. В частности, физическое воздействие фемтолазерного излучения, в ходе которого образуется плазма, индуцирующая фоторазрушение ядра хрусталика на этапе факофрагментации, сопровождается высвобождением пузырьков газа [17]. Образуются они в толще ядра хрусталика. Часть из них самопроизвольно высвобождается через сформированное ранее переднее капсулотомическое отверстие, а часть скапливается под ядром (между ним и кортикальными массами). Оказавшийся «запертым» в замкнутом пространстве под ядром газ, не имея самостоятельной возможности выйти в переднюю камеру, осуществляет пневмодиссекцию, отслаивая ядро и эпинуклеус от кортикальных масс с задней капсулой, и приподнимает его, закупоривая им капсулотомическое отверстие. В капсульном мешке под ядром хрусталика создается зона повышенного давления. Если перед ГДС не будет предпринята попытка высвободить в переднюю камеру скопившийся газ и начато дополнительное нагнетание жидкости (изотонического раствора NaCl или ВSS), неизбежно развитие СКБ с последующим разрывом задней капсулы хрусталика. T.V. Roberts и соавт. описывают 2 случая возникновения интраоперационного СКБ на этапе освоения технологии ФЛС (в ходе выполнения первых 200 операций). Оба случая сопровождались разрывом задней капсулы хрусталика с дислокацией ядра в витреальную полость. По их описанию СКБ развился стремительно после выполнения ГДС. Он характеризовался на начальных этапах сморщиванием передней капсулы и излишней подвижностью всего капсульного мешка и радужки, последующим смещением ядра хрусталика (в верхнем полюсе) в витреальную полость, выпадением стекловидного тела в переднюю камеру глаза. Сам лазерный этап был выполнен без каких-либо особенностей, признаков разрыва задней капсулы хрусталика и наличия пузырьков газа в витреальной полости до выполнения ГДС замечено не было [18].

Для предотвращения данного осложнения ФЛС, делающего невозможным дальнейшее выполнение второго этапа операции – ФЭК, рядом авторов было рекомендовано либо вовсе отказаться от ГДС и ГДЛ, либо перед ГДС снизить внутрикапсульное давление путем безопасного высвобождения в переднюю камеру скопившихся пузырьков газа. Для решения данной задачи отечественными и зарубежными учеными ведется поиск способов борьбы с угрозой возникновения СКБ, поскольку риск данного осложнения ограничивает использование ФЛС, в том числе и в осложненных случаях. Особенно это актуально для набухающих катаракт, когда капсула хрусталика напряжена и перерастянута, или зрелых катаракт в связи с дистрофическим изменением и истончением задней капсулы.

T.V. Roberts предлагает ряд мер, выполнение которых, по его мнению, сводит к минимуму риск возникновения СКБ после фемтолазерного этапа: полное исключение или минимальное введение когезивных вискоэластиков в переднюю камеру глаза перед выполнением ГДС, осуществление декомпрессии передней камеры во время ГДС надавливанием канюлей на нижнюю губу роговичного разреза, медленное дозированное введение раствора для ГДС с визуализацией его распространения между ядром и задней капсулой хрусталика, попытка осуществления механического разлома ядра по сформированным фемтосекундным лазером насечкам перед началом ГДС [18]. При катарактах невысокой плотности в литературе описана методика гидрочопа («Translenticular hydrodissection») по сформированным фемтосекундным лазером насечкам в ядре хрусталика [19]. Американским ученым S.E. LaBorwit предложено осуществлять вискодиссекцию, вводя под переднюю капсулу хрусталика в различных квадрантах дисперсный вискоэластик. По его наблюдениям, отделение вискоэластиком передней капсулы от кортикальных масс и самопроизвольная пневмодиссекция задней капсулы от ядра после воздействия фемтолазера исключает необходимость ротации ядра при его фрагментации и удалении [20].

Доктором L.J. Escaf из Колумбии была предложена оригинальная «Tехника антиблокирования» с использованием специально созданного вспомогательного инструмента – «Escaf Ultra Chop» (разработанного самим автором - Luis Escaf). Сначала осуществляют глубокое внедрение факоиглы в ядро хрусталика с одномоментной стабилизацией ядра чоппером «Escaf Ultra Chop», после чего производят разлом ядра на две части до образования канала (щели), связывающего переднюю и заднюю поверхность ядра. Затем приступают к осуществлению ГДС, выполнять которую следует осторожно без форсированного введения больших объемов жидкости. При правильном выполнении вводимая под переднюю капсулу жидкость может быть замечена движущейся в пространстве между двумя фрагментами ядра по направлению к выходу в переднюю камеру глаза. Движение жидкости по указанному пути было подтверждено использованием раствора для ГДС синего цвета. Предложенная методика позволяет избежать чрезмерного растяжения с последующим разрывом задней капсулы, ввиду отсутствия накопления жидкости между ядром хрусталика и задней капсулой. Автором описаны возможные осложнения методики: разрыв края переднего капсулорексиса в момент раскола ядра или при грубых манипуляциях в капсульном мешке, а также невозможность разлома ядра при плотных катарактах с первого раза. Однако, проанализировав 669 операций ФЛС с использованием описанной выше техники, выполненных в 2011 г. в офтальмологической клинике города Барранкилья в Колумбии, автор ни одного случая предполагаемых осложнений не зафиксировал [21].

Доктором Zoltan Z. Nagy, профессором из Университета Земмельвейса в Венгрии, стоявшего у истоков внедрения в клиническую практику технологии ФЛС, была предложена своя методика профилактики разрыва задней капсулы хрусталика вследствие СКБ, названная «рок-н-ролл». Методика предназначена для высвобождения скопившихся после фемтолазерной факофрагментации внутрихрусталиковых пузырьков газа и заключается в дозированной инъекции жидкости для ГДС (изотонический раствор NaCl или ВSS) под передний капсулорексис с хорошей мобилизацией ядра и одновременным легким покачиванием ядра в капсульном мешке. По наблюдения автора, наклон ядра внутри капсульного мешка способствует выходу пузырьков газа в переднюю камеру, однако прикладываемые усилия к раскачиванию должны быть не большими, а движения плавными и аккуратными [16, 22].

Результаты исследования и их обсуждение. Наличие большого количества техник профилактики интраоперационного СКБ, предложенных авторами из различных стран, занимающихся хирургией катаракты с ФЛС, говорит об актуальности данной научной проблемы. Продолжаются поиски новых методик, позволяющих обеспечить безопасное выполнение ГДС и ГДЛ в осложненных случаях, поскольку предложенные способы не являются идеальными. На наш взгляд, основными их недостатками являются: сложность выполнения и необходимость механического давления на ядро хрусталика при их проведении, что создает предпосылки к разрыву уже напряженной задней капсулы. Актуальным является поиск способов, исключающих это давление. Приступая к манипуляциям с ядром хрусталика, уже частично фрагментированным фемтосекундным лазером, по его дальнейшему разделению и удалению, хирург должен быть уверен в том, что внутрикапсульное давление снижено, и его действия не приведут к разрыву капсульного мешка.

Заключение. Решение проблемы возникновения СКБ при фемтолазерной факофрагментации, а также поиск новых методик, позволяющих обеспечить предсказуемое безопасное выполнение ГДС и ГДЛ в случаях хирургии катаракты с ФЛС, позволит предотвратить такое грозное осложнение, как разрыв задней капсулы хрусталика при выполнении данных этапов, расширяя показания к использованию ФЛС и способствуя дальнейшему эволюционному развитию энергетической хирургии катаракты. 


Библиографическая ссылка

Онишко Е.С., Сахнов С.Н., Заболотний А.Г. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ КАПСУЛЬНОГО БЛОКА И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28516 (дата обращения: 21.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074