Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Светицкий П.В. 1 Волкова В.Л. 1 Аединова И.В. 1 Чертова Н.А. 1 Ульянова Ю.В. 1 Баужадзе М.В. 1

---

1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздрава России»

Злокачественные опухоли гортани представляют одну из сложнейших медико-социальных проблем в современной онкологии и относятся к группе социально значимых заболеваний, являясь одной из причин инвалидности и смертности населения. В структуре заболеваемости опухолей головы и шеи по Российской Федерации рак гортани составляет 20% от общего числа злокачественных опухолей и занимает 1-е место. В первый год с момента установления диагноза рак гортани в Российской Федерации летальность составляет 23%. Операции при местнораспространенных опухолях гортани, ввиду анатомических особенностей органа и высокой его функциональной нагрузки, относятся к наиболее сложным. Утрата социально значимых функций гортани, таких как голосовая и дыхательная, в ходе выполняемого стандартного хирургического лечения в виде ларингэктомии, нередко приводит к отказу со стороны больного от оперативного вмешательства. Цель органосохраняющего лечения состоит в том, чтобы при хороших функциональных результатах частота местных рецидивов и региональных метастазов была сопоставима с частотой рецидивов после ларингэктомий. Этот подход представляет собой сочетание радикального удаления опухоли и реконструкции оставшейся части гортани, что позволяет достигнуть хороших функциональных и онкологических результатов, тем самым получить максимально возможную психосоциальную реабилитацию пациента.

Статья в формате PDF

202 KB

рак гортани

реконструкции гортани

органосохраняющие операции

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 236 с.

2. Кит О.И., Дурицкий М.Н., Шелякина Т.В., Енгибарян М.А. Особенности выявляемости онкологических заболеваний органов головы и шеи в условиях онкологического учреждения и учреждения общелечебной сети // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. [Электронный ресурс]. URL: http: science-education.ru›ru/article/view?id=2093 (дата обращения: 17.11.2018).

3. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Кожанов А.Л., Кравцов С.А., Беков М.Т., Мулярец М.В. Клинический опыт открытых резекций гортани // Опухоли головы и шеи. 2017. № 7 (4). С.35-40. DOI: 10.17650/2222-1468-2017-7-4-35-40.

4. Мактыбаева Д.А. Региональные особенности злокачественного поражения гортани и обоснование переднебоковой резекции // Российская оториноларингология. 2016. № 6. С.74–75. DOI: 10.18692/1810-4800-2016-6-71-74.

5. Светицкий П.В., Киртбая Д.В., Волкова В.Л. Способ реконструктивной операции на гортани. Патент РФ№ 2463967. Патентообладатель ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ. 2012. Бюл. №29.

Рак гортани составляет 2,2% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, и частота его выявления ежегодно повышается. Согласно статистическим исследованиям, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20% [1]. Ранняя диагностика рака гортани находится на низком уровне: с некоторых скачков в 1986 г. (46,4%) и в 2002 г. (42,2%) этот показатель по России снизился в 2012 г. до 34,2% [2]. Органосохраняющее хирургическое лечение занимает важное место в комплексном лечении больных раком гортани. При выполнении открытых резекций гортани важнейшими аспектами являются онкологическая адекватность выполненной операции и восстановление утраченных функций органа, что снижает процент неудовлетворительных функциональных результатов и уменьшает число отказов больных от хирургического лечения по стандартной методике – ларингэктомии [3]. Суммируя все органосохраняющие методики лечения распространенного рака гортани, следует отметить, что они позволяют сохранить гортань у 67,7% больных [4]. Расширение показаний к органосохраняющим операциям в настоящее время произошло за счет больных с распространенностью процесса T3N0-1M0 при определенных вариантах локализаций опухолевого поражения, а также за счет пациентов, у которых выявлен ограниченный местный рецидив опухоли после лучевого лечения [5].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных местнораспространенным раком гортани путем использования органосохранной операции как этапа комбинированного лечения.

Материалы и методы исследования. Для реализации цели за период 2012-2017 гг. были проведены исследования на 50 больных местнораспространенным раком гортани. Основную группу составили 20 больных раком гортани стадии III (T3N0-1M0), им проведено органосохраняющее лечение с реконструкцией утраченных частей гортани с использованием аутотканей: сохраненной части пластины щитовидного хряща, прямых мышц шеи и деэпидермизированного шейного кожно-жирового лоскута по оригинальной методике, разработанной в Отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ. В контрольную группу вошли 30 больных раком гортани в стадии III (T3N0-1M0), им в ходе комбинированного лечения выполнялась экстирпация гортани.

Между группами не было значимых различий по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии. Все больные были мужчинами в возрасте 40 до 70 лет. До начала лечения производился отбор больных по строгим показаниям, диагноз подтверждался результатами фиброларингоскопии с гистологическим исследованием биоптата опухоли гортани. Для определения распространенности опухолевого процесса выполняли СРКТ гортани; ультразвуковое исследование шеи с целью выявления или исключения метастатического поражения региональных шейных лимфатических узлов, органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки. В обеих группах имел место плоскоклеточный рак. У 2 (10±6,7%) больных основной группы и 1 (3,3±3,3%) контрольной группы были выявлены одиночные шейные метастазы. Распределение больных по распространенности процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в соответствии с классификацией TNM в основной и контрольной группах

Всем больным основной и контрольной групп проводилось комбинированное лечение. В основной группе пациентов, в 2 случаях, первым этапом комбинированного лечения был проведен курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60 Гр.

У всех 20 больных основной группы реализовано органосохраняющее лечение с применением разработанной нами методики операции. Основным пластическим материалом для реконструкции была оставшаяся после резекции верхняя 1/3 пластины щитовидного хряща, прямые мышцы шеи и шейный кожно-жировой лоскут. Первым этапом определяли объем удаляемых тканей и рассчитывали примерный объем шейного кожно-жирового лоскута, производили разметку шеи в положении больного лежа. Отмечали планируемую линию кожного разреза с одномоментным выкраиванием кожно-жирового лоскута для последующей реконструкции. Далее выполняли трахеостомию, обнажали щитовидный хрящ по средней линии, выполняли тиреофиссуру. Выполняли резекцию фрагмента пластины щитовидного хряща с подлежащими мягкими тканями гортани и опухолью с сохранением верхней 1/3 пластины щитовидного хряща в виде перекладины. Заготовленный и предварительно деэпидермизированный шейный кожно-жировой языкообразный лоскут перекидывали через сохраненную часть пластины щитовидного хряща, служащую опорой для последнего, и подшивали по периметру к сохраненным мягким тканям гортани. Оформляли плановую ларингостому не более 2х1 см. Полость неогортани тампонировали тампоном-обтуратором с раствором антисептика на срок до 7 суток. Больным с метастазами в региональные лимфоузлы шеи выполняли шейную лимфодиссекцию I-III уровня. Больным, не получавшим лучевое лечение, курс конформной дистанционной гамма-терапии на область гортани и пути лимфооттока до СОД 40 Гр проводился спустя 14-20 суток после выполнения реконструктивной операции. Численные данные анализировали с помощью приложений Excel и Statistiсa 6.0. Статистическую значимость различий оценивали непараметрическим U-критерием (Манна-Уитни) и параметрическим – Т-тест Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Бессобытийную выживаемость в основной и контрольной группах больных оценивали методом Каплана-Мейера.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования нами произведена оценка осложнений, функциональных и онкологических результатов лечения рака гортани с применением разработанной нами методики расширенной резекции гортани с реконструкцией. У пациентов основной группы ранние послеоперационные осложнения представлены 2 (10±6,7%) случаями послеоперационного хондроперихондрита и 1 (5±4,9%) случаем краевого некроза перемещенного кожно-жирового лоскута у пациентов после проведения предоперационного курса лучевого лечения по радикальной программе в СОД 60 Гр. У 1 пациента в возрасте 70 лет возник краевой некроз перемещенного кожного лоскута. Ему была выполнена некрэктомия без последствий для функциональных результатов предложенного нами метода хирургического вмешательства.

С учетом травматичности вмешательства у всех больных наблюдался отек мягких тканей здоровой сохраненной ½ гортани, надгортанника, перемещенного кожно-жирового лоскута в течение 2-3 суток после операции. Это способствовало нарушению эвакуации слюны.

Уменьшение отека и наличие самостоятельных движений надгортанника было показанием к удалению носо-пищеводного зонда. В таблице 2 приведены данные по срокам удаления носо-пищеводного зонда больных основной группы.

Таблица 2

Сроки восстановления функции глотания в ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы

Согласно таблице 2 у 18 (90±6,7%) больных основной группы носо-пищеводный зонд удален на 3-и сутки послеоперационного периода, и они переведены на питание естественным путем в сроки 2-3 суток после операции, однако при этом у 3 (15±4,9%) больных в течение 7 дней наблюдалось поперхивание жидкой пищей. В контрольной группе удаление носо-пищеводного зонда производилось в сроки 21-28 дней с момента выполнения операции.

Мы намеренно оставляли канюленосителями всех пациентов основной группы до выполнения пластического закрытия ларингостомы, так как эта операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом и интубация больного осуществлялась через трахеостому. На 2-3-и сутки после выполнения этого этапа хирургического лечения все больные были деканулированы.

Канюленосительство в ближайшие сутки после пластики ларингостомы местными тканями позволяло добиться обеспечения достаточной санации трахеобронхиального дерева через трахеостомическую трубку и тем самым предотвратить возникновение послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы в виде аспирационных пневмоний. Сроки деканулирования больных основной группы приведены в таблице 3.

Таблица 3

Сроки и качество восстановления функции дыхания у больных основной группы

Примечание: *SE - стандартная ошибка доли.

Таблица 3 показывает, что в сроки до 6 месяцев с момента органосохраняющей операции на гортани 16 (80±8,9%) больных основной группы были деканулированы. Функция дыхания естественным путем была компенсирована в полном объеме у 13 человек, что составило 65±10,7% от всех деканулированных больных. У 3 (15±8,0%) пациентов, соответственно, наблюдались явления компенсированного стеноза гортани. Ларингоскопически голосовая щель при этом была сужена не более чем на 30%.

Рассматривая результаты функционально-щадящих операций при раке гортани, следует учитывать, что истинные данные можно получить только при оценке уровня реабилитации основных функций гортани не ранее чем через 6 месяцев. Этот срок определяется тем, что необходимость этапных пластических операций, связанных с восстановлением структур органа (в нашем случае это пластическое закрытие ларингостомы), вызывает вынужденное запаздывание компенсации функций органа. Этот же период времени необходим для ликвидации сопутствующих воспалительных изменений в виде вялотекущих хондроперихондритов, отеков слизистой оболочки гортани, избыточного разрастания грануляционной и рубцовой ткани. Таблица 4 показывает сроки выполнения пластического закрытия ларингостомы больным основной группы.

Таблица 4

Сроки выполнения пластики ларингостомы

Можно отметить, что максимальный срок реабилитации функций гортани подвергшихся операции на гортани по разработанной нами методике составил 6 месяцев (таблица 4).

Подводя итог нашей работы, представляем онкологические результаты лечения больных основной группы, подвергнутых органосохраняющей операции на гортани, в сравнении с результатами контрольной группы больных, пролеченных комбинированным методом с включением экстирпации гортани. У 2 (10±6,7%) больных основной группы в течение 4 и 6 месяцев возник местный рецидив, им выполнена ларингэктомия. У 1 (5±4,9) больного спустя 7 месяцев после реконструктивной операции на гортани был выявлен метастаз в региональные лимфатические узлы шеи, ему выполнена расширенная шейная лимфодиссекция.

Для оценки онкологических результатов, а, следовательно, показаний к выполнению предложенной нами методики резекции гортани с реконструкцией, мы избрали основным критерием пятилетние показатели общей кумулятивной выживаемости и бессобытийной выживаемости (метод Каплана-Мейера), представленные на рисунке 1. Под событием понимается возникновение любого из перечисленных моментов: рецидив, начало прогрессирования опухоли и смерть.

Общая кумулятивная выживаемость в группах сравнения (Kaplan-Meier) представлена на рисунке.

Показатели общей выживаемости больных двух групп лечения: основной (n=20) и контрольной (n=30)

В соответствии с рисунком различия статистически значимы, р=0,013 (LogRank test). Медианы выживаемости в основной группе и контрольных группах не достигнуты. 3-летняя общая выживаемость в основной группе – 100%, в контрольной группе – 73%. Средняя продолжительность жизни в контрольной группе за время наблюдения составила 29,7±1,9 месяца.

Вывод. Использование предлагаемого метода обеспечивает радикальное удаление опухоли, а также выполнение одномоментной хирургической реабилитации путем реконструкции утраченных частей гортани. Бессобытийная 5-летняя выживаемость в основной группе больных составила 80±4,5% за весь период наблюдения, в контрольной – 64±4,2%. Пластика ларингостомы (окончательный этап реконструкции гортани) выполнена в сроки до 4 месяцев 13 больным (65%), а в сроки до 6 месяцев – всем пациентам основной группы. То есть максимальный срок реабилитации функций гортани составил 6 месяцев с момента выполнения резекции гортани.

Таким образом, метод реконструктивной операции на гортани как этап комбинированного лечения демонстрирует лучшие результаты лечения и сокращение сроков реабилитации функций прооперированной гортани в сравнении с ларингэктомией.

Библиографическая ссылка