В настоящее время показатель качества (КЖ) жизни воспринимается как совокупная характеристика психологического, эмоционального, социального и собственно функционального статуса пациента. На его снижение влияет не только время, прошедшее с момента получения самой травмы, но и локализация перелома.
После получения перелома проксимального отдела бедренной кости (ППОБ) у пациентов происходит ярко выраженное длительное снижение КЖ. В целом ППОБ, как правило, возникает в быту при падении с высоты роста, носит низкоэнергетический характер и чаще происходит с пациентами старшей возрастной группы, которые изначально имеют низкие показатели функциональной и социальной активности в сравнении с более молодыми пациентами. Средний возраст пациентов с ППОБ составляет 77 лет для женщин и 72 года для мужчин. Более того, риск возникновения ППОБ удваивается по достижении пятой декады жизни [1, 2]. Таким образом, проблема восстановления КЖ, преморбидной функциональной активности и возвращения пожилым пациентам, перенесшим ППОБ, возможности обслуживать себя самостоятельно является важной задачей системы оказания специализированной медицинской помощи.
Согласно литературным данным после указанной травмы наиболее сильно снижаются показатели физического функционирования в сравнении с показателями шкал ментального статуса опросника SF-36 [3]. В качестве специфических факторов риска резкого снижения КЖ после ППОБ различными авторами выделены: пожилой возраст пациента [4], количество и тяжесть сопутствующих заболеваний [5], более низкий индекс массы тела [6], более низкая плотность костной ткани и проведение повторных хирургических вмешательств после первичной операции в связи с осложнениями хирургического лечения [7]. Наиболее резкое снижение указанного интегрального показателя происходит в первые три месяца после травмы, в то время как согласно различным литературным источникам на восстановление показателя КЖ до уровня, имевшегося до травмы, требуется не менее года. При этом более чем половине пациентов с ППОБ так и не удается полностью вернуться к уровню физической и социальной активности, близкому к преморбидному. Существенная доля неудовлетворительных результатов лечения данной группы пациентов делает исследования такого рода актуальными, а полученные результаты помогают сформировать пути совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с ППОБ [8].
Цель исследования – изучить КЖ пациентов с ППОБ через два года с момента травмы, сопровождавшейся госпитализацией в различные стационары Санкт-Петербурга (СПб).
Материал и методы исследования. В рамках исследования проведена аналитическая обработка данных значительной выборки пациентов с ППОБ (n=3490), госпитализированных в профильные отделения больниц СПб в 2011 и 2014 гг. Анкетирование пациентов с ППОБ, выписанных из стационара, проводили спустя два года от момента травмы. В исследование были включены однотипные по полу, возрасту и диагнозу пациенты, поступившие в стационары города. Основную группу составили пациенты, результат лечения в отдаленном послеоперационном периоде у которых изучали на основании медицинских документов и при дистанционном (телефонном) анкетировании. Всего в исследование вошли данные о 863 пациентах в возрасте 50 лет и старше, из которых на момент исследования в живых осталось 552 (64,0%) человека. В качестве группы сравнения (отмечена *) использованы данные исследования Т.А. Раскиной и Ю.В. Аверкиева по оценке КЖ 200 пациентов той же возрастной категории «без переломов при минимальном уровне травмы в анамнезе», наблюдавшихся в Кемеровском областном клиническом госпитале для ветеранов в рамках другого независимого исследования. Соотношение количества мужчин и женщин в обеих группах составило 1:3,7 [1].
Оценка КЖ пациента в последние годы характеризуется стремительно нарастающей значимостью, являясь существенной составляющей результата лечения пациента. Поэтому методика оценки, позволяющая количественно оценить довольно субъективные понятия, трансформировав полученные результаты в объективные, крайне актуальна и востребована.
Для оценки показателей КЖ пациентов с ППОБ использован опросник SF-36 Health Status Survey с автоматизированной системой внесения и подсчета баллов в программе SF-36 для Windows. Опросник SF-36 Health Status Survey сформирован из 11 вопросов (36 пунктов), ответы на которые имеют определенный количественный балльный эквивалент. В структуре метода лежат 8 шкал, их данные группируются в два интегральных показателя, характеризующих на момент опроса физиологический и психоэмоциональный статусы пациента. Предназначение, обозначение и терминологический перевод названия шкал: Physical Functioning (PF) – физическое функционирование; Role Physical Functioning (RP) – ролевое физическое функционирование; Bodily Pain (BP) – шкала боли; General Health (GH) – общее состояние здоровья; Vitality (VT) – шкала жизненной активности; Social Functioning (SF) – шкала социального функционирования; Role Emotional (RE) – ролевое эмоциональное функционирование; Mental health (Мh) – психологическое здоровье. При группировке показателей шкал получаются два интегральных показателя: «Психологический компонент здоровья» (Mental Health (MH) и «Физический компонент здоровья» (Physical Health (PH)). Чем ниже показатель (от 0 до 100) по шкале, тем ниже КЖ пациента по этому параметру.
Результаты, полученные при оценке КЖ по шкалам опросника SF-36, были подвергнуты статистической обработке. Вычисляли среднюю арифметическую и величину стандартного отклонения (±σ) для каждой из шкал. Статистическую значимость различий показателей КЖ между основной группой и группой сравнения определяли по Стьюденту, вычисляя t-критерий. Различия считали значимыми при p<0<05. В процессе работы использовали компьютерную программу Microsoft Excel и программы статистической обработки данных SPSS.
Результаты исследования и их обсуждение. В целом PH у пациентов группы сравнения (50,3±28,3) существенно (р<0,001) превышал аналогичный показатель у пациентов с ППОБ (32,7 ±9,8), MH также был существенно (р<0,001) выше у нетравмированных (51,9±22,2) по сравнению с травмированными (40±11,9). У пациентов группы сравнения были существенно выше (р<0,001) все показатели шкал: PF – 51,4±26,2 против 35,4±22,4; RP – 53,5±33,6 против 41,9±35,3; BP – 45,7±29,4 против 46,3±18,7; GH – 50,7±23,7 против 36,6±20,3; VT – 48,5±27,1 против 37±14,8; SF – 48,4±15,9 против 46,1±23,5; RE – 57,1±22,5 против 63,6±40,9; Мh – 53,7±23,1 против 61,5±19,4. Показатели, характеризующие не только физическое, что закономерно, но и психосоматическое состояние, были гораздо выше у пациентов без травмы в анамнезе, в отличие от аналогичных по полу и возрасту пациентов, перенесших ППОБ.
Тактика лечения пациентов с ППОБ подразумевает использование двух принципиально разных по своей сути подходов – оперативного и консервативного. Основной проблемой при консервативном подходе является длительный период иммобилизации. Поскольку речь идет о пожилых пациентах, закономерно предположить нарастание субкомпенсации имеющихся хронических сопутствующих соматических заболеваний. Длительная иммобилизация практически обездвиживает пациента, лишая возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания. Анализ результатов здесь и далее проводили у пациентов основной группы (n=863). При консервативном лечении КЖ пациентов с ППОБ было существенно ниже абсолютно по всем показателям по сравнению с пациентами, получившими хирургическое лечение.
Показатель PH у прооперированных пациентов (34,1±9,4) существенно (р<0,001) превышал показатель неоперированных больных (21,9 ±4,0), MH также был существенно (р<0,001) выше у прооперированных (42±10,9) по сравнению с неоперированными (24,9±7,0). У прооперированных пациентов были существенно выше (р<0,001) все показатели: PF – 38,8±21,5 против 10,4±9,8; RP – 46,7±34,5 против 5,2±12,2; BP – 48,5 ±18,5 против 30,2±10,6; GH – 39,7±19,9 против 13,4±12,4; VT – 39,2±14,0 против 20,7±9,4; SF – 49,9±21,7 против 18±15,8; RE – 69,6±38,7 против 18,4±26,7; Мh – 64,8±17,8 против 37±12,3. Существенные различия между показателями в пользу группы прооперированных пациентов, особенно характеризующими психологический статус, указывают на значительную социально-психологическую дезадаптацию пациентов с ППОБ, не подвергшихся хирургическому лечению.
Помимо сравнения КЖ пациентов, пролеченных оперативным или консервативным методами, в ходе исследования сравнивали отдаленные результаты лечения пациентов разными хирургическими методами. Основными методами оперативного лечения при ППОБ являются тотальное (ТЭПТБС) или однополюсное (ОЭПТБС) эндопротезирование тазобедренного сустава, а также металлоостеосинтез (МОС). В целом все показатели КЖ пациентов, перенесших МОС, не имели существенного отличия (р>0,05) от аналогичных показателей пациентов, перенесших ОЭПТБС. Достоверного различия в значениях интегральных показателей PH (31,8±8,6 против 30,2±7,5) и MH (39,6±11,2 против 39,7±10,4) также выявлено не было (PH – р=0,103 и MH – р=0,904 соответственно). При более детальном рассмотрении результатов ОЭПТБС и МОС раздельно по каждой из позиций отмечается отсутствие значимых различий (р>0,05) по всем шкалам: PF – 28,5±17,0 против 34,9±20,8; RP – 34,2±30,3 против 36,5±29,2; BP – 43,9±15,6 против 44,5±17,4; GH – 32,9±16,5 против 35,9±19,8; VT – 35,5±16,5 против 36,4±14,0; SF – 43,5±19,7 против 44,9±20,8; RE – 60,2±41,3 против 62,4±39,4; Мh – 62,5±17,2 против 61±18,9.
При сравнении двух видов эндопротезирования отдаленные результаты ТЭПТБС по всем шкалам имели статистически значимое отличие от показателей ОЭПТБС (р<0,001). Показатель PH у пациентов с ТЭПТБС (42,1±7,5) существенно превышал аналогичный показатель пациентов с ОЭПТБС (30,2±7,5), MH пациентов также был существенно выше при ТЭПТБС (49,2±6,3) по сравнению с ОЭПТБС (39,7±10,4). Показатели шкал также демонстрировали значимо лучшие (р<0,001) результаты у пациентов с ТЭПТБС по сравнению с ОЭПТБС: PF – 55,5±16 против 28,5±17; RP – 77,6±26,7 против 34,2±30,34; BP – 60,3±18 против 43,9±15,6; GH – 53,7±15 против 32,9±16,5; VT – 48,1±10 против 35,5±16,5; SF – 65,7±15,8 против 43,5±19,7; RE – 93,3±19,5 против 60,2±41,3; Мh – 74,7±10,5 против 62,5±17,2.
Возможно, среди причин выявления низких показателей КЖ у пациентов, перенесших МОС, присутствует сравнительно высокая частота послеоперационных осложнений, связанная как с некорректным выбором и нарушением технологии установки металлоконструкции, так и с неадекватным поведением пациента в послеоперационном периоде. Снижение показателей КЖ в отдаленном послеоперационном периоде, обусловленное неполным возвратом пациента к преморбидному уровню физической активности, связано с отсутствием после выписки из стационара длительного, полноценного и многокомпонентного реабилитационного лечения пожилых пациентов с ППОБ.
Учитывая, что ТЭПТБС в отличие от двух других применявшихся методик обеспечило в отдаленном периоде лучшие показатели КЖ пациентов, можно с уверенностью говорить, что этот метод оперативного лечения с большей долей вероятности способен вернуть пациента к преморбидному уровню активности. Безусловно, ТЭПТБС, как и любая имплантационная технология, базируется на тщательном соблюдении методологии подбора и установки компонентов металлоконструкции и устойчивом высоком профессиональном навыке оперирующего травматолога-ортопеда. ТЭПТБС показало наилучшие результаты при оценке КЖ пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Однако при сравнении результатов в зависимости от сроков выполнения этой операции отмечена существенная разница величин показателей. Выявленная закономерность показывает значимость срока проведения операции от момента травмы и влияния его на конечный результат лечения.
Максимально возможная экстренность оказания оперативной помощи пациентам с ППОБ давно считается устоявшимся правилом, тем не менее значительная часть пациентов по различным причинам не получает ее в первые-третьи сутки поступления в стационар. Таким пациентам операция либо проводится в отсроченном периоде, либо не производится вообще. Группу пациентов, получивших хирургическое лечение во время повторной госпитализации, сформировали из непрооперированных пострадавших, которым по различным причинам в ходе первичной госпитализации операция не была выполнена. В результате все они имели более длительный срок ожидания от момента травмы, чем прооперированные в экстренном порядке.
Абсолютно все показатели КЖ при отсроченном хирургическом лечении были ниже по всем шкалам по сравнению с данными, полученными после своевременно проведенной операции. Показатель PH у пациентов, прооперированных в ходе первичной госпитализации (42,1±7,5) существенно (р<0,001) превышал аналогичный показатель пациентов, оперированных при повторных госпитализациях (29,5±1,2), MH пациентов также был существенно (р<0,001) выше при своевременной операции (49,2±6,3) по сравнению с отсроченной (37,4±2,5). При сравнении шкал во всех случаях отмечались значимо лучшие (р<0,05) результаты у пациентов, прооперированных в первичную госпитализацию, в отличие от прооперированных при повторной госпитализации: PF – 55,5±16 против 26±2,2 (р<0,05); RP – 77,6±26,7 против 25±17,7 (р<0,05); BP – 60,3 ±18 против 39±4,5 (р=0,01), GH – 53,7±15 против 36±8,2 (р=0,01); VT – 48,1±10 против 36±6,5 (р=0,009); SF – 65,7±15,8 против 47,6±5,4 (р=0,013); RE – 93,3±19,5 против 53,4±18,6 (р<0,05); Мh – 74,7±10,5 против 52,8±7,2 (р<0,05). Полученные результаты позволяют с уверенностью говорить, что продолжительность предоперационного периода для пациентов с ППОБ оказывает существенное влияние на состояние пациента в послеоперационном периоде и качество его последующей жизни.
Заключение. На протяжении нескольких десятилетий отмечается непрерывный ускоряющийся рост доли людей пожилого и старческого возраста в структуре населения не только экономически развитых стран, но и многих развивающихся. Это приводит хоть и к медленному, но неуклонному росту частоты ППОБ, характерных для пациентов старших возрастных групп [1, 9, 10].
В целом КЖ пациентов с ППОБ в отдаленном послеоперационном периоде через два года после травмы, помимо общего соматического состояния на момент травмы, достоверно зависит от вида проведенного лечения (консервативного или оперативного), типа проведенной операции (МОС, ТЭПТБС и др.) и времени, прошедшего от момента травмы до операции. В связи с крайне высоким показателем доли летальных исходов, наступающих в первые три месяца после травмы и незначительно снижающихся в течение двух лет с момента ее наступления, консервативные методы лечения пациентов с ППОБ являются крайне нежелательными. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения обосновывают неоспоримый приоритет и объективную целесообразность выбора хирургической тактики лечения для рассматриваемой группы пациентов. На основании полученных результатов можно аргументированно подтвердить, что проведение хирургического лечения пациентам с ППОБ должно носить исключительно экстренный характер и проводиться в максимально короткие сроки от момента получения травмы, насколько это позволяет общесоматическое состояние пациента.
В случае немотивированного отказа от экстренной операции и проведения ее в плановом или необоснованно долго отсроченном порядке, даже при условии дожития пациента, прогнозируемый результат в большинстве случаев будет гораздо хуже. К моменту отсроченной операции из-за увеличения периода вынужденной иммобилизации у пациентов старших возрастных групп, как правило, отягощенных сопутствующей соматической патологией, наступает значительное ухудшение состояния.
Оперативное лечение дает более высокий шанс выживаемости пациентов; при этом из трех рассматриваемых методов лечения лучшие отдаленные результаты показало использование ТЭПТБС. Оно позволило наибольшему числу пациентов вернуться к состоянию, близкому к преморбидному, в плане физической активности и психологической самооценки. Только своевременно и качественно выполненное оперативное вмешательство с абсолютным соблюдением всех технологических процессов позволит пациентам с ППОБ достичь хорошего КЖ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Помимо качества оказанной специализированной медицинской помощи, в процессе восстановительного периода важен уровень преморбидной функциональности пациента. Более высокие показатели КЖ в послеоперационном периоде отмечаются у пациентов, которые до момента травмы были достаточно физически активны и ментально сохранны. Отсутствие реабилитационных мероприятий и неактивность пациента приводят к возникновению различных послеоперационных осложнений, повторным госпитализациям в стационар, в том числе для проведения повторных ревизионных операций, которые имеют, как правило, более низкий функциональный результат.
Библиографическая ссылка
Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28310 (дата обращения: 11.05.2025).