Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ТЕРРИТОРИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011–2017 ГГ. С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ IT-ТЕХНОЛОГИЙ

Голованова М.Н. 1 Челнокова О.Г. 1 Беликова Е.В. 1 Ефремов И.А. 1
1 ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
В статье представлены результаты оценки территориальных особенностей распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза в 2011–2017 гг. в Ярославской области, полученные с помощью авторской компьютерной «Программы учета и мониторинга очагов туберкулеза на территории». База данных программы содержит сведения о 1713 больных туберкулезом взрослых с установленным бактериовыделением. В 42,6% случаев отмечено наличие массивного бактериовыделения. Преобладает наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) к четырем и более препаратам – у 26% больных. В 52,8% случаев обнаружена первичная ЛУ МБТ, в том числе у 16,3% – множественная лекарственная устойчивость МБТ, у 10,2% – пред-широкая лекарственная устойчивость МБТ, у 5,6% – широкая лекарственная устойчивость МБТ, у 20,7% больных – устойчивость к другим комбинациям препаратов. Проведена оценка ежегодной динамики первичной ЛУ МБТ к отдельным препаратам с определением высокого уровня ЛУ МБТ к стрептомицину (80%), изониазиду (79,5%), рифампицину (69,3%), фторхинолонам (18,5%). Электронно-картографический метод учета очагов туберкулеза в онлайн-режиме не выявил закономерности преобладания лекарственной чувствительности или устойчивости МБТ на территории к определенным комбинациям препаратов. Совпадение лекарственной устойчивости в 72% случаев выявлялось только при семейном, родственном контакте или контакте по территории в пределах 1–2 домов.
электронно-картографический метод
онлайн режим работы
мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
1. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью в странах мира и в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т.95, №11. С. 5-18. DOI: 10.21292/2075-1230-2017-95-11-5-17.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя от 28 мая 2015 г. Издание третье Электронный ресурс. URL: http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec2018.pdf (дата обращения: 28.09.2018).
3. Стерликов С.А., Русакова Л.И. Модель эпидемической ситуации по туберкулезу с широкой лекарственной устойчивостью в регионах России // Вестник ЦНИИТ. 2018. № 2. С. 66-73.
4. Global Tuberculosis Report 2013, WHO/HTM/TB 2013.11. P. 45-58. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/91355/9789241564656_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (дата обращения: 15.10.2018).
5. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis 2015. WHO/HTM/TB/2015.13. P. 3-4. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/174897/9789241549134_eng.pdf?sequence=1 (дата обращения: 15.10.2018).
6. Свидетельство о государственной регистрации программы 2016618813 от 08.08.2016 г. Роспатент. И.А. Ефремов, О.Г. Челнокова, А.Г. Николаев, М.Н. Голованова, Е.В. Беликова.

Лекарственно-устойчивый туберкулез является одной из ведущих проблем современной фтизиатрии, определяя трудности профилактики, диагностики и лечения данного заболевания. Особое значение приобретает мониторинг распространения множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ), пред-широкой и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (пред-ШЛУ и ШЛУ МБТ) [1]. Под МЛУ МБТ понимают устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Пред-ШЛУ МБТ – устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. ШЛУ МБТ – это вид устойчивости, при которой одновременно определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам [2]. Большой интерес представляют методы прогнозирования эпидемической ситуации лекарственно-устойчивого туберкулеза [3]. Глобальные отчеты ВОЗ по туберкулезу с данными о распространении МЛУ-ТБ в странах мира публикуются с 2012 г. [4], а начиная с 2016 г. проводится оценка бремени туберкулеза с МЛУ МБТ и устойчивостью к рифампицину (РУ МБТ). В Российской Федерации показатель заболеваемости МЛУ/РУ-ТБ в 2017 г. составил 39 (25–57) на 100 000 населения в год. Обеспечение стандартизации лабораторных подходов к определению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) также играет большую роль в корректной оценке территориальных особенностей ЛУ МБТ [5]. В современных эпидемиологических условиях выбор назначаемой схемы химиотерапии туберкулеза должен основываться на сведениях о распространенности ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам в конкретном регионе, в том числе на уровне районов и микрорайонов. Непрерывное наблюдение за резистентностью МБТ на территории с помощью IT-технологий позволяет быстро получить информацию о распространении ЛУ МБТ у больных, оценить спектр ЛУ МБТ, изучить территориальные особенности его распространения в динамике пространства и времени, что обеспечивает инновационный подход в реализации противотуберкулезных мероприятий.

Цель исследования. Изучить распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза на территории Ярославской области в период 2011–2017 гг. с использованием авторской компьютерной программы.

Материалы и методы исследования. Разработана компьютерная «Программа учета и мониторинга очагов туберкулеза на территории» [6]. Она представляет собой электронную базу данных, в которой актуальная для фтизиатров информация систематизирована в виде четырех главных и ряда вспомогательных, связанных между собой таблиц. Таблицы содержат полные сведения о больных туберкулезом взрослых и детях, контактных детях и взрослых, детях с положительными иммунологическими тестами на туберкулез. Работа осуществляется в онлайн-режиме, что позволяет отслеживать любые динамические изменения сведений о больных (например, о появлении или прекращении бактериовыделения, спектре ЛУ микобактерий, реальном месте пребывания пациента). Проекция данных на электронную карту территории обеспечивает визуализацию эпидемической ситуации по туберкулезу, в том числе локально по отдельным районам и микрорайонам в динамике пространства и времени. В базу данных внесены сведения о 2270 взрослых, больных туберкулезом, зарегистрированных на территории Ярославской области в период 2011–2017 гг. В данное исследование включены 1713 больных туберкулезом с установленным бактериовыделением методами люминесцентной микроскопии, посева на жидкие (BACTEC MGIT 960/320), плотные питательные среды и молекулярно-генетическими (GeneXpert MTB/RIF, ПЦР в режиме реального времени) методами. Сведения о массивности бактериовыделения, материале, методах исследования, спектре первичной и вторичной ЛУ МБТ получены из карт больных об обследовании на МБТ в бактериологической лаборатории. Проведены оценка и мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на территории Ярославской области. Статистическую обработку данных проводили с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel и NanoStat 1.10.

Результаты исследования и их обсуждение

Массивное выделение микобактерий обнаружено у 399 (23,3%) больных, умеренное бактериовыделение – у 330 (19,3%) больных и скудное бактериовыделение – у 842 (49,1%) больных. С помощью молекулярно-генетических методов микобактерии туберкулеза были обнаружены еще у 8,3% больных без выявления бактериовыделения другими методами. Первичная ЛУ МБТ наблюдалась у 904 (52,8%) больных, в том числе у 279 (16,3%) больных выявлена МЛУ МБТ, у 175 (10,2%) больных – пред-ШЛУ МБТ, у 96 (5,6%) – ШЛУ МБТ, у 354 (20,7%) больных – устойчивость к другим комбинациям препаратов (рис. 1).

Рис. 1. Структура первичной ЛУ МБТ (%) среди бактериовыделителей 2011–2017 гг. (n=1713)

Среди впервые выявленных больных ЛУ МБТ к одному препарату определена у 180 (10,5%), двум препаратам – у 147 (8,6%), трем препаратам – у 133 (7,8%), к четырем и более препаратам – у 444 (26%) больных. Таким образом, выявляя ЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину, мы в 26% случаев имеем устойчивость к 4 и более препаратам, что является фактором высокого риска нарастания устойчивости на фоне эмпирических режимов лечения. При такой ситуации на территории необходимо внедрять ускоренные методы определения ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам второго ряда (молекулярно-генетические, посевы на жидкую питательную среду). Данный подход позволит проводить индивидуальную коррекцию схемы терапии в максимально короткие сроки и повысить эффективность лечения.

Получена ежегодная динамика структуры первичной ЛУ МБТ в 2011–2017 гг. к отдельным препаратам (таблица).

Динамика структуры первичной ЛУ МБТ к отдельным препаратам среди бактериовыделителей с ЛУ МБТ в 2011–2017 гг.

Очаги БК (+) с наличием ЛУ МБТ, абс.

Первичная ЛУ МБТ, абс. (%)

2011 г. (n=107)

2012 г. (n=107)

2013 г. (n=103)

2014 г. (n=117)

2015 г. (n=192)

2016 г. (n=173)

2017 г. (n=105)

2011-2017 гг. (n=904)

S

96 (89,7%)

99 (92,5%)

91 (88,3%)

97 (83%)

143* (74,5%)

109* (63%)

87* (82,8%)

722 (80%)

H

89 (83,2%)

86 (80,4%)

83 (80,6%)

91 (77,8%)

143 (74,5%)

141 (81,5%)

86 (82,8%)

719 (79,5%)

R

69 (64,5%)

71 (66,3%)

72 (70%)

74 (63,2%)

146* (76%)

129 (74,6%)

66* (62,8%)

627 (69,3%)

E

52 (48,6%)

65 (60,7%)

21* (20,4%)

21 (18%)

30 (15,6%)

35 (20,2%)

35* (33,3%)

259 (28,7%)

Km

37 (34,6%)

41 (38,3%)

31 (30%)

34 (29%)

34* (17,7%)

29 (22,5%)

20 (19%)

226 (25%)

Eto

17 (16%)

35* (32,7%)

33 (32%)

21* (18%)

41 (21,3%)

28 (16,2%)

11 (10,5%)

169 (18,7%)

Fq

28 (26,2%)

23 (21,5%)

9* (8,7%)

23* (19,6%)

28 (14,6%)

38* (22%)

18 (17,1%)

167 (18,5%)

PAS

15 (14%)

16 (15%)

14 (13,6%)

15 (12,8%)

23 (12%)

19 (11%)

8 (7,6%)

110 (12,2%)

Cm

19 (17,7%)

17 (16%)

17 (16,5%)

16 (13,7%)

21 (11%)

19 (11%)

10 (9,5%)

119 (13,2%)

Cs

7 (6,5%)

4 (3,7%)

5 (4,8%)

2 (1,7%)

5 (2,6%)

4 (2,3%)

1 (1%)

28 (3%)

Примечание: * – значение р<0,05 в обозначенном году по отношению к предшествующему году.

Сокращения: S – стрептомицин, H – изониазид, R – рифампицин, E – этамбутол, Km – канамицин,

Eto – этионамид, Fq – фторхинолон, PAS – аминосалициловая кислота, Cm – капреомицин, Cs – циклосерин

Наиболее часто встречалась лекарственная устойчивость к стрептомицину (80% случаев), изониазиду (79,5% случаев) и рифампицину (69,3% случаев). Отмечен высокий удельный вес лекарственной устойчивости к этамбутолу – 28,7% и канамицину – 25%. Неблагоприятным является факт первичной устойчивости к фторхинолонам у 18,5% и этионамиду у 18,7%, капреомицину у 13,2%, к парааминосалициловой кислоте у 12,2% больных. Для обеспечения корректной оценки динамики ЛУ МБТ особенно следует отметить необходимость стандартизации и регулярного контроля качества лабораторных методов диагностики.

Среди 809 больных с изначально сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза (ЛЧ МБТ) произошло формирование лекарственной устойчивости у 64 (7,9%) больных. Из 904 больных с первичной ЛУ МБТ нарастание устойчивости произошло у 237 (26,2%) больных. Суммарно в 2011–2017 гг. на территории Ярославской области установлен факт появления и нарастания лекарственной устойчивости у 34,1% больных, что требует дополнительных усилий фтизиатров по оптимизации режимов химиотерапии. Особую роль в данных условиях имеют меры социальной и психологической поддержки для повышения приверженности больных к лечению и предотвращения перерывов в лечении.

Метод картографии в онлайн-режиме помогает в ряде случаев установить причины развития первичной ЛУ МБТ у конкретного больного. При этом при проекции распространения лекарственной устойчивости по территории в сравнении по районам и микрорайонам не было выявлено закономерности преобладания лекарственной чувствительности или устойчивости МБТ к определенным комбинациям препаратов. Совпадение лекарственной устойчивости в 72% случаев выявлялось только при семейном, родственном контакте или контакте по территории в пределах 1–2 домов. В качестве примера рассмотрим следующую территориальную ситуацию (рис. 2).

 

Рис. 2. Фрагмент карты микрорайона г. Ярославля

Условные обозначения: - больной бактериовыделитель; - больной без бактериовыделения (пояснения в тексте)

У больного А., 39 л., туберкулез впервые выявлен при обращении к терапевту в феврале 2013 г., флюорографическое обследование не проходил более двух лет, в качестве факторов риска отмечены алкоголизм и низкий социальный статус, при посеве мокроты на плотные питательные среды установлено скудное бактериовыделение с сохраненной ЛЧ МБТ, при этом отмечены неоднократные перерывы в лечении по вине больного. У больного Б., 35 л., туберкулез выявлен в июне 2013 г. при плановом профилактическом осмотре на работе, бактериовыделение не установлено. Больной К., 41 г., в течение 14 лет находился в местах лишения свободы, на учете у фтизиатра не состоял, был освобожден в январе 2014 г., от профилактического флюорографического обследования уклонялся, лишь в 2015 г. при устройстве на работу на флюорограмме были выявлены изменения, подозрительные на туберкулез. При исследовании мокроты методом посева на жидкие и плотные питательные среды установлено массивное бактериовыделение с наличием пред-ШЛУ МБТ. Одномоментная визуализация очагов туберкулеза на территории по годам с учетом полученных данных обеспечивает возможность своевременного прогнозирования эпидситуации на территории и выбора конкретных решений по тактике ведения больных и контактирующих с ними лиц. В данном случае больной Б. имел территориальный контакт в пределах одного дома с больным А., выделяющим МБТ с сохраненной лекарственной чувствительностью, но не был своевременно обследован у фтизиатра. При этом у больного А. имеется низкая приверженность к лечению как фактор риска формирования вторичной ЛУ МБТ. Вернувшийся из мест лишения свободы больной К. с установленной пред-ШЛУ МБТ формирует в свою очередь территориальную группу контактных лиц с риском ЛУ МБТ, что необходимо учитывать фтизиатру при их обследовании. В представленной территориальной ситуации также следует отметить, что на протяжении указанного временного промежутка не было выявлено ни одного ребенка с положительными иммунологическими тестами на туберкулез или заболевших туберкулезом детей, что требует более тщательного совместного контроля со стороны фтизиопедиатра и участкового педиатра.

Заключение. Применение компьютерного мониторинга позволило выявить распространение первичной ЛУ МБТ у 52,8% бактериовыделителей на территории Ярославской области в 2011–2017 гг., в том числе МЛУ МБТ в 16,3%, пред-ШЛУ в 10,2% и ШЛУ МБТ в 5,6% случаев. При этом не выявлено территориальных закономерностей появления первичной ЛУ МБТ. Важным фактором риска первичной ЛУ МБТ является тесный бытовой контакт с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом. Использование разработанной компьютерной программы позволяет осуществлять выявление контактов и оперативно получать данные по спектру устойчивости МБТ у источника инфекции, а значит, назначать адекватное лечение даже при отсутствии бактериовыделения. Для предотвращения вторичной ЛУ МБТ в настоящее время применяется раннее выявление ЛУ МБТ с использованием молекулярно-генетических методов и современных режимов химиотерапии. С учетом спектра ЛУ МБТ на территории можно рекомендовать выявление ЛУ ускоренными методами к конкретным препаратам. Применение IT-технологий позволяет на новом уровне проводить исследование ЛУ МБТ на территории и обоснованно принимать решения для улучшения ситуации в конкретных эпидемиологических условиях.


Библиографическая ссылка

Голованова М.Н., Челнокова О.Г., Беликова Е.В., Ефремов И.А. РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ТЕРРИТОРИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011–2017 ГГ. С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ IT-ТЕХНОЛОГИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28233 (дата обращения: 21.06.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674