Задержка роста плода (ЗРП) означает отставание размеров и/или массы плода от нормативных показателей для данного срока гестации. Однако до настоящего времени отсутствуют единые общепринятые критерии ее диагностики. Согласно положениям Американского общества акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gyneoclogists, ACOG) и Королевского общества акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) заключение о ЗРП делается в случаях, когда предполагаемая масса плода или окружность живота менее 10-го перцентиля [1, 2]. В Канаде диагноз ЗРП устанавливается, когда плод не соответствует нормативным показателям, а его предполагаемая масса ниже 10-го перцентиля вследствие патологических процессов [3].
На основании многоцентрового проспективного анализа (так называемого PORTO исследования), основанного на данных УЗ исследований 1200 плодов в 7 акушерских учреждениях Ирландии в 2010–2012 годах, J. Unterscheider с соавт. [4] пришли к заключению, что рассчитанная масса плода менее 3-го перцентиля в сочетании с нарушением кровотока в пуповинной артерии ассоциируется с неблагоприятными перинатальными исходами. На этом основании авторы предложили такие показатели в качестве критериев ЗРП [4].
Согласно Российскому национальному руководству по акушерству [5] внутриутробная диагностика ЗРП основана на данных фетометрии, когда предполагаемая масса плода ниже 5-го перцентиля для данного срока беременности, после же рождения диагноз ставится, если масса новорожденного ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности.
ЗРП является одним из наиболее частых осложнений беременности, определяясь в 3–9% от общего их количества [6]. При этом ЗРП рассматривается в качестве наиболее значимого фактора для предотвращения мертворождений, при которых ее частота достигает 30% [7]. Новорожденные с признаками ЗРП обладают в 4 раза бóльшим риском развития перинатальной смерти [8].
В развитии ЗРП выделяют материнские, плодные и плацентарные факторы, а также их сочетания [9, 10]. К материнским факторам риска развития ЗРП относят гипертензивные расстройства у беременной, а также поздний материнский возраст, экстремальные значения индекса массы тела и этническую принадлежность. Со стороны плода такими факторами считаются врожденные нарушения обмена веществ, генетические и хромосомные аномалии, а также инфекционные поражения плода в результате вертикальной передачи от матери. В последнее время все чаще в качестве причин развития ЗРП фигурируют нарушения плаценты, включая так называемую плацентарную недостаточность. Основной причиной развития ЗРП считается недостаточное поступление питательных веществ и кислорода к плоду, обусловленное главным образом нарушениями строения и функционирования плаценты [11]. Ранее нами был проведен анализ макроскопических изменений плаценты и ее пуповины [12].
Цель данной работы: анализ данных литературы о микроскопических изменениях структуры и васкуляризации ворсин плаценты при ЗРП.
Результаты исследования
Приступая к характеристике структурных нарушений плаценты, следует указать, что одной из основных причин их развития являются нарушения кровотока по маточно-плацентарным и пуповинным сосудам. Известно, что нормальное развитие беременности сопровождается ремоделированием ветвей маточных артерий в специфические маточно-плацентарные сосуды, характеризующиеся низкой резистентностью.
В многочисленных же исследованиях ЗРП при помощи допплерометрии установлены нарушения маточно-плацентарного и плодного кровотоков. В наблюдениях ЗРП отмечается снижение диастолической скорости кровотока в пуповинных артериях, что выражается в повышении индекса сосудистого сопротивления относительно нормативных показателей [13]. Помимо изменений макрогемодинамики по маточно-плацентарным и пуповинным сосудам отмечаются и микрососудистые нарушения в плаценте, выражающиеся в структурных изменениях ворсин и их капилляров.
Еще в 1984 году F. Teasdali с соавт. [14] было показано уменьшение общего количества ворсин плаценты в наблюдениях ЗРП по сравнению с показателями контрольной группы. В 2012 году S.M. Almasry с соавт. [15] установили уменьшение количества терминальных ворсин в 2,4 раза. При морфометрическом анализе препаратов плаценты с ЗРП отмечаются и более низкие значения площади сечения терминальных и промежуточных ворсин [15–17]. Кроме того, в большинстве имеющихся работ выявлены также более низкие значения длины, поверхности, площади сечения и объема ворсин в группах с ЗРП по сравнению с контрольными показателями [18–20]. Однако степень отклонения изученных параметров от значений контрольной группы отличается в различных исследованиях (табл. 1).
Основными причинами подобных различий, видимо, являются разнородность изученных плацент, обусловленная разными сроками гестации и различными критериями диагностики ЗРП, а также развитие компенсаторных процессов.
Таблица 1
Морфометрические характеристики ворсин плаценты при задержке роста плода (M±m)
Показатель |
ЗРП |
Контроль |
Автор |
Общая площадь сечения терминальных ворсин (мкм²) |
431155,03±32005,65 |
538226,12±39759,26 |
15 |
Средняя площадь терминальных ворсин (мкм²) |
14,777.70±487,17 |
14,887.69±576,23 |
|
Площадь сечения терминальных и промежуточных ворсин (в 50 п.з., м²) |
4,65±0,3 |
6,04±0,2 |
16 |
Площадь сечения терминальных и промежуточных ворсин (м², M±SD) |
8,19±2,88 |
10,02±1,83 |
17 |
Объем периферических ворсин (см³) |
130±25 |
219±19 |
18 |
Поверхность ворсин (м²) |
6,63±1,47 |
11,1±0,67 |
|
Длина ворсин (км) |
30,9±7,02 |
60,6±6,75 |
|
Площадь сечения ворсин (мкм²) |
4330±171 |
3870±436 |
|
Периметр сечения ворсин (мкм) |
217±5,3 |
194 ±15 |
|
Объем стволовых ворсин (см³) |
25±3 |
37±5 |
19 |
Объем промежуточных ворсин (см³) |
32±6 |
44±5 |
|
Объем терминальных ворсин (см³) |
124±110 |
166±12 |
|
Площадь поверхности стволовых ворсин (м²) |
0,4±0,0 |
0,5±0,1 |
|
Площадь поверхности промежуточных ворсин (м²) |
1,2±0,1 |
1,6±0,1 |
|
Площадь поверхности терминальных ворсин (м²) |
2,7±0,3 |
4,4±0,3 |
|
Удельная площадь сечения ворсин на препарате (%) |
43,64 ±3,28 |
55,97±2,43 |
20 |
Удельная площадь синцитиотрофобласта от площади ворсины (%) |
16,46±4,05 |
21,88±2,57 |
|
Удельная площадь ядер синцитиотрофобласта от площади ворсины (%) |
9,72±3,61 |
11,06±1,90 |
|
Удельная площадь цитоплазмы синцитиотрофобласта от площади ворсины (%) |
6,73±2,50 |
10,83±1,00 |
Примечания: п.з. – поле зрения, SD – стандартное отклонение.
Наиболее выраженные отклонения установлены M. Egbor с соавт. [19], показавшими снижение объема стволовых, промежуточных и терминальных ворсин хориона в наблюдениях ЗРП на 32,4%, 27,3% и 25,3% по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 1). Примечательно, что при ЗРП плацента характеризуется не только меньшими размерами ворсин, но и более низкими значениями удельной площади ядер и цитоплазмы синцитиотрофобласта [20]. Подобные изменения встречаются и при преэклампсии, указывая на развитие гипоксии и нарушение процессов обмена между ворсинами и материнской кровью межворсинкового пространства [21]. Наряду с этим обращают на себя внимание данные о ворсинах хориона при ЗРП, представленные в работе T.M. Mayhew с соавт. [15]: уменьшение общей длины и объема периферических ворсин при одновременном увеличении площади и периметра их сечения на препаратах.
Важным морфологическим показателем состояния плаценты, отражающим выраженность обменных процессов между плодом и матерью, считается васкуляризация ворсин [22]. В основе ее оценки лежат главным образом показатели количества и размеров капилляров терминальных ворсин.
По данным S.M. Almasry с соавт. [15], наблюдения ЗРП характеризуются уменьшением на 35,8% количества капилляров в терминальных ворсинах по сравнению с нормальными показателями (p=0,001). При этом средняя площадь сечения капилляров ворсин при ЗРП практически не отличалась от значений контрольной группы (табл. 2). В исследовании T.M. Mayhew с соавт. [18] площадь и периметр сечения капилляров ворсин хориона имели меньшие значения в наблюдениях ЗРП, а их длина, объем и площадь поверхности, наоборот, в контрольной группе.
Тем не менее большинство исследователей плацент указывают на более низкие значения общей площади сечения, объема капилляров и индекса васкуляризации ворсин при ЗРП по сравнению с показателями в контрольных группах (табл. 2). M. Egbor с соавт. [19] было показано, что степень отклонения от контрольных значений объема капилляров в терминальных ворсинах (13,9%) практически совпадает с таковой в промежуточных ворсинах (13,3%), что, видимо, свидетельствует о едином механизме и системном поражении ворсин хориона в наблюдениях ЗРП.
Для выяснения роли плаценты в развитии ЗРП следует вспомнить, что нормальное созревание ворсинкового дерева сопровождается увеличением объема его капилляров при относительном уменьшении диаметра капилляров и общего объема ворсин. При морфологическом же изучении плацент беременных, имевших признаки ЗРП и снижения диастолической скорости или реверсивного кровотока в пуповинных артериях, отмечались признаки ускоренного созревания терминальных ворсин. Соответственно важным фактором патогенеза ЗРП является нарушение ангиогенеза ворсин хориона. В свою очередь процессы ангиогенеза зависят от уровня оксигенации крови, то есть от выраженности гипоксии.
Согласно данным литературы [23] выделяют три вида гипоксии плода: предплацентарную, маточно-плацентарную и постплацентарную. Для предплацентарной гипоксии характерна гипоксемия материнской крови, встречающаяся при анемии у беременной или при проживании в высокогорных районах. При маточно-плацентарной гипоксии материнская кровь нормоксична, но имеются нарушения кровотока в межворсинковом пространстве. При постплацентарной гипоксии нарушена перфузия кислорода в сосуды плода, вследствие чего может отмечаться так называемый парадокс развития гипоксии плода при гипероксии материнской крови [18]. Для наблюдений ЗРП характерно наличие как одного вида гипоксии, так и их комбинаций, что отражается на разнообразии морфологических изменений плаценты [24].
Дополнительным фактором является развитие компенсаторных процессов в системе «мать – плацента – плод», в том числе обусловленных изменениями экспрессии проангиогенных и противоангиогенных факторов [25–27]. В наблюдениях ЗРП с сохранным диастолическим кровотоком в пуповинной артерии уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в трофобласте соответствовал контрольному уровню [28]. В случаях же отсутствия диастолического кровотока отмечалась повышенная экспрессия ангиогенных факторов роста. Биохимическими и гистологическими методами было показано нарушение уровня циркулирующего в крови и выявляемого в ворсинах хориона VEGF в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольными значениями [29]. По данным экспериментальных исследований на беременных мышах ингибирование VEGF приводило к развитию ЗРП, а ингибирование плацентарного фактора роста (PlGF) – нет.
Наряду с этим ЗРП сопровождается изменениями и противоангиогенных факторов роста. Так, в плацентах при ЗРП наблюдалось увеличение уровня растворимой формы рецептора 1 сосудистого эндотелиального фактора (sVEGFR-1), который путем связывания с VEGF и PlGF снижает их концентрацию в циркулирующей крови [30]. А выявленное в структурах плаценты при ЗРП значительное снижение уровня ангиопоэтина-2, известного как ингибитор ангиопоэтина-1, приводит к нарушениям ангиогенеза промежуточных и терминальных ворсин [31].
Таблица 2
Морфометрические характеристики васкуляризации ворсин плаценты при задержке роста плода (M±m)
Показатель |
ЗРП |
Контроль |
Автор |
Количество капилляров в периферических ворсинах (на см²) |
52428±3980 |
50660±2867 |
14 |
Количество капилляров |
47.09±4,44 |
73,35±5,13 |
15 |
Общая площадь капилляров терминальных ворсин (мкм²) |
106909,53±10136,41 |
187205,94±15900,59 |
|
Средняя площадь капилляров терминальных ворсин (мкм²) |
2508,73±148,58 |
2513,79±133,95 |
|
Индекс капилляризации (%) |
27,62±2,04 |
34,42±1,98 |
|
Объем капилляров (см³) |
52,13±6,1 |
53,84±4,2 |
16 |
Площадь поверхности капилляров (м²) |
33,78±3,9 |
35,0±2,7 |
|
Площадь сечения капилляров ворсин (мкм²) |
327±39 |
283±20 |
18 |
Периметр сечения капилляров ворсин (мкм) |
49,4±6,34 |
46,5±2,51 |
|
Объем капилляров периферических ворсин (см³) |
35,3±8,65 |
65,5±8,71 |
|
Поверхность капилляров ворсин (м²) |
5,42±1,40 |
10,8±1,40 |
|
Длина капилляров ворсин (км) |
110±28 |
233±33 |
|
Объем капилляров в промежуточных ворсинах (см³) |
7,8±1,0 |
9,0±1,2 |
19 |
Объем капилляров терминальных ворсин (см³) |
31±3 |
36±5 |
Вышеописанные нарушения структуры и васкуляризации ворсин, несомненно, сказываются на функционировании и макроскопических параметрах плаценты. Именно в результате нарушений циркуляции крови, перфузии кислорода и обмена веществ в структурах плаценты наблюдаются недостаточное развитие и рост самой плаценты и плода. В качестве наиболее общепринятого показателя нарушения развития плаценты выступают более низкие по сравнению с нормативными значения массы плаценты и плацентарно-плодное соотношение [12]. Нарушение развития плода характеризуется задержкой его роста (ЗРП).
Таким образом, согласно проведенному анализу данных литературы во всех случаях задержки роста плода отмечаются нарушения строения и васкуляризации ворсин плаценты, что, несомненно, указывает на их роль в развитии данного осложнения. В наблюдениях задержки роста плода регистрируются более низкие значения длины, площади, периметра поверхности и объема ворсин, а также степени их васкуляризации. Имеющаяся неоднозначность выявленных изменений ворсин хориона связана скорее всего с исследованием плацент на разных сроках гестации. Существенным фактором нарушения развития ворсин и звеном патогенеза задержки роста плода является изменение уровней ангиогенных факторов. Для полноценного анализа причины развития ЗРП и проведения клинико-морфологических сопоставлений необходимо проведение комплексного макроскопического и микроскопического исследования плаценты.
Библиографическая ссылка
Щеголев А.И., Туманова У.Н., Ляпин В.М. НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ И ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ВОРСИН ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27921 (дата обращения: 10.11.2024).