Вариабельность клинической картины и разнообразие течения острого аппендицита, отсутствие четких диагностических тестов позволяют и сейчас, спустя более чем 100 лет от момента проведения первой аппендэктомии, считать это заболевание одной из актуальных проблем неотложной хирургии органов брюшной полости.
Острый аппендицит – одна из самых частых нозологий, с которой встречается хирург общего профиля в своей рутинной практике [1]. За последние 5 лет заболеваемость острым аппендицитом в России не превышает 5 чел. на 1000 населения. При этом на долю экстренных оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, по мнению разных авторов, выпадает от 20 до 85%, а аппендэктомия занимает первое место среди остальных неотложных операций [2; 3].
Аппендэктомия – одна из наиболее распространённых операций в хирургической практике. Острый аппендицит диагностируется у 1-1,5% населения. Среди госпитализированных в хирургические стационары 20-50% составляют больные с подозрением на эту патологию. Диагностические ошибки составляют 15–25% и выше. Количество необоснованных аппендэктомий достигает 30–40%. Также высоки цифры летальности: общая – 0,3–0,5%, у больных с высоким оперативным риском – до 37,3% [4].
В настоящее время, с внедрением новых технологий в клиническую практику, в арсенале хирурга есть все методы визуализации патологического процесса, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) и лапароскопию. Разработаны целые диагностические алгоритмы с описанием УЗ-признаков острого аппендицита, сочетанным применением КТ и УЗИ для верификации осложненных форм аппендицита, составлением диагностических шкал [5; 6]. С развитием малоинвазивных технологий лапароскопия заняла достойное место в диагностике и лечении больных с острым аппендицитом [7]. Кроме того, микробиологическими исследованиями, проведенными в нескольких университетах нашей страны, показано, что внедрение лапароскопических операций нужно рассматривать как основной параметр профилактики гнойной хирургической инфекции [8-10].
Цель исследования: изучить результаты и преимущества использования видеолапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита. Оценить эффективность и безопасность лигатурного метода обработки культи червеобразного отростка.
Материалы и методы. С 2007 по 2016 г. 7567 больным с клиникой острого аппендицита выполнена видеолапароскопия. Диагноз острого аппендицита подтвержден у 79% пациентов. Во время видеолапароскопии определялось наличие патологического процесса, расположение червеобразного отростка, показания к лапароскопической или открытой операции.
При подтвержденном диагнозе острого аппендицита у 5978 больных (79%) выполняли лапароскопическую аппендэктомию. Частота конверсии (переход на открытую операцию) составила 2,3%. У 21% больных были выявлены патологические очаги другой локализации.
Типичное расположение червеобразного отростка отмечалось у 3408 (57%) пациентов, тазовое - у 1255 (21%), подпечёночное - у 896 (15%) и забрюшинное - у 419 (7%) больных (рис. 1а). Катаральная форма выявлена у 568 (9,5%), флегмонозная – у 4663 (78%), гангренозная – у 658 (11%), гангренозно–перфоративная – у 89 (1,5%) пациентов (рис. 1б). Осложнённые формы острого аппендицита составили 27%.
а) 
б)
Рис. 1. Расположение червеобразного отростка (а); клинические формы острого аппендицита (б) (всего 5978 аппендэктомий)
Для статистического анализа полученных данных использовался пакет модулей программы Statistica 10.0 for Windows (США).
Результаты и их обсуждение. За время работы были значительно сужены противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии. В настоящее время таковыми являются наличие разлитого перитонита, а также тяжёлые сопутствующие заболевания, с противопоказанием к карбоксиперитонеуму.
Видеолапароскопия особенно показана при неясной клинической картине для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
При выполнении лапароскопической аппендэктомии развитие осложнений отмечено у 122 (2,1%) пациентов: ранняя спаечная непроходимость – 11 (0,19%), абсцесс брюшной полости – 8 (0,14%), нагноение и инфильтрат в области контрапертуры в правой боковой области – 102 (1,76%). Использование лапароскопической техники позволяет исключить контакт инфицированного аппендикулярного отростка с тканями. Выполнение этой задачи нами достигается путем извлечения отсеченного аппендикса из брюшной полости с помощью предварительного погружения органа в латексный мешок-контейнер.
В 2007 году 1 пациент умер, причина смерти - острый инфаркт миокарда, развившийся на 4-е сутки послеоперационного периода, летальность после аппендэктомии в 2007 году составила 0,17%.
С течением времени неуклонно возрастала доля выполнения лапароскопической аппендэктомии у больных с острым аппендицитом: от 73% в 2000 г. до 98,6% в 2016 г., а в последние годы установилась на уровне 98%, что, по нашему мнению, является оптимальным для данной патологии.
Все операции начинаем с диагностической лапароскопии, на которой подтверждается или исключается диагноз, проводится тщательная ревизия органов брюшной полости, определяется расположение червеобразного отростка и ставятся показания к лапароскопической или открытой операции [11; 12].
В общее количество операций не вошли те лапароскопические вмешательства, при которых не обнаружено патологии в брюшной полости или выявлена другая патология (чаще всего гинекологическая). Таких наблюдений было 261 (11,8%). Катаральные изменения в червеобразном отростке оценивались как инъекция сосудов, напряжение, увеличение размеров, ригидность отростка и тень, подозрительная на конкремент в его просвете [11]. Проведенный анализ показал: все больные с катаральным воспалением в отростке, что было подтверждено гистологическими исследованиями, поступили в больницу не позднее 6 часов от начала заболевания.
Широкое использование лапароскопического доступа позволяет выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости (таблица).
Сопутствующие заболевания при остром аппендиците
|
Сопутствующие заболевания органов брюшной полости |
Число пациентов (n=5978) |
|
|
абс. |
% |
|
|
Деструктивный холецистит (эмпиема желчного пузыря) |
34 |
0,57 |
|
Гнойный сальпингит |
38 |
0,64 |
|
Перекрут яичника |
10 |
0,17 |
|
Нагноение кисты яичника |
6 |
0,10 |
|
Разрыв кисты яичника |
88 |
1,47 |
|
Всего |
176 |
2,94 |
На нашем материале сопутствующая патология, потребовавшая хирургической коррекции, встретилась у 176 (2,94%) больных с острым аппендицитом. К огромному преимуществу лапароскопической операции следует отнести возможность выполнения симультанных вмешательств без нанесения дополнительной операционной травмы [13].
По мере накопления опыта лапароскопического лечения острого аппендицита увеличивается количество лапароскопических аппендэктомий при осложненных формах острого аппендицита. Очевидно, что именно пациенты с осложненными формами аппендицита и тяжелым общим состоянием, часто с развивающейся полиорганной недостаточностью, особо нуждаются в малоинвазивных методах лечения. Традиционный метод лечения чрезвычайно травматичен, он значительно снижает адаптационные возможности организма, а иногда приводит к их срыву. Лапароскопическая методика позволяет четко определить распространенность гнойного процесса и провести тщательную прицельную санацию. Кроме того, минимальная площадь повреждения брюшины препятствует развитию тяжелых спаечных послеоперационных осложнений [11].
К вопросу о способе обработки культи червеобразного отростка можно сказать, что данный метод с успехом применяется в детской хирургической практике. Экспериментальные, гистологические и бактериологические данные также доказывают безопасность лигатурного метода [11]. На рисунке 2 представлена картина состояния слепой кишки через 3 месяца (рис. 2а) после лапароскопической операции с применением лигатурного метода и через 2 года (рис. 2б).
а) 
б)
Рис. 2. Состояние слепой кишки после лапароскопической операции с применением лигатурного метода: а) через 3 месяца после операции; б) через 2 года после операции
В ряде случаев мы применяем наложение интракорпорального шва кисетного и Z-образного швов на слепую кишку. Показаниями к использованию интракорпорального шва считаем отек и инфильтрацию слепой кишки, воспалительные изменения основания червеобразного отростка, ведущие к ненадежности лигатурного метода обработки культи отростка. При невозможности наложения интракорпорального шва выполняется лапароскопически ассистированная аппендэктомия.
По мере улучшения технической подготовки врачей отделения и накопления опыта уменьшалось и количество ассистированных аппендэктомий: с 18,8% в 1994 г. до 1,8% в 2016 г. Количество конверсий за 10 лет работы снизилось с 5,8% в 2007 г. до 1,4% в 2016 г.
Мы выполняли лапароскопические вмешательства по поводу различной патологии органов брюшной полости 17 больным, перенесшим лапароскопическую аппендэктомию более года назад. Культя червеобразного отростка к этому времени погружается в слепую кишку, серозный покров выглядит гладким.
Проведенное сравнение количества послеоперационных осложнений после лапароскопической аппендэктомии и традиционной аппендэктомии наглядно демонстрирует преимущества лапароскопической операции [14]. Лапароскопический доступ практически исключает нагноение раны, расхождение её краёв, кровотечение, эвентрацию [11]. Минимальная операционная травма способствует раннему восстановлению всех функций организма, особенно моторики кишечника.
За время работы мы значительно сузили противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии. В настоящее время таковыми являются наличие плотного инфильтрата, распространенного перитонита, наличие единого конгломерата с плотными фиброзными сращениями, выраженный парез кишечника, требующий декомпрессии.
Выводы. Лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время является «золотым стандартом» при лечении острого аппендицита. Деструктивные формы аппендицита, осложненные инфильтратом, перитонитом, периаппендикулярным абсцессом, в большинстве случаев возможно оперировать видеолапароскопически. Использование видеолапароскопии позволяет избежать «напрасных» аппендэктомий, выполнить ревизию брюшной полости, установить диагноз, своевременно диагностировать и лапароскопически оперировать сопутствующую патологию. Лапароскопический доступ снижает количество послеоперационных осложнений. Практически исключается нагноение раны, расхождение ее краев, эвентрация. Ранняя активизация больных приводит к уменьшению тромбоэмболических осложнений и пневмоний. Лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка в большинстве случаев надежен и безопасен. Малая инвазивность метода и минимальная площадь повреждения брюшины способствуют раннему восстановлению всех функций организма, особенно моторики кишечника, и сводит к минимуму условия для возникновения тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости. Немаловажно и значительное снижение материальных затрат на лечение одного больного при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Снижается количество применяемых анальгетиков, инфузионных сред, других препаратов. Значительно сокращается средняя продолжительность стационарного лечения – до 2-6 дней при выполнении лапароскопической аппендэктомии.
Библиографическая ссылка
Турбин М.В., Черкасов М.Ф., Черкасов Д.М., Устименко И.В., Меликова С.Г. ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27706 (дата обращения: 13.09.2024).