Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ КОНТРАКТИЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МАТКИ ПРИ ДИСКООРДИНАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Боташева Т.Л. 1 Григорянц А.А. 1 Авруцкая В.В. 1 Крукиер И.И. 1 Заводнов О.П. 1 Железнякова Е.В. 1
1 Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России
В статье представлены данные об особенностях сократительной активности матки при физиологической беременности, сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете. Научный интерес к особенностям маточной активности при сахарном диабете определяется тем, что на его фоне часто развивается дискоординация родовой деятельности. Исследована контрактильная активность правых и левых отделов матки в предродовом периоде и первом периоде родов у женщин с физиологической беременностью и сахарным диабетом, а также определен уровень экспрессии некоторых цитокинов и биологически активных пептидов. Установлено, что возбудимость правых отделов матки в сроки беременности 38-40 недель выше, чем левых. Двусторонняя форма маточной активности, которая способствует открытию шейки матки во время родов, наиболее часто регистрировалась у женщин с физиологической беременностью. У женщин с сахарным диабетом 1 типа и гестационным сахарным диабетом в предродовом периоде и родах значимо чаще отмечался паттерн «отсутствие маточной активности», что свидетельствует о дисфункциональных отклонениях в механизмах, опосредующих запуск полноценной сократительной активности матки во время родов. Подавление маточной активности у пациенток с сахарным диабетом сопровождалось снижением уровня окситоцина, а также выраженным дисбалансом продукции ИЛ-1β, ТФР-β и ФНО-α, опосредованно контролирующих открытие кальциевых каналов, влияющих на физиологическое соотношение внеклеточного и внутриклеточного кальция и способствующих формированию слабости родовой деятельности.
физиологическая беременность
сахарный диабет
сократительная активность матки
ангиогенные факторы
цитокины
гормоны
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М., 2012. – 670 с.
2. Киселев А.Г. Возможные механизмы прямой регуляция опиатными анальгетиками сократительной активности матки человека, индуцированной окситоцином, на модели родов в эксперименте на изолированных полосках миометрия / А.Г. Киселев, А.Г. Савицкий, Е.С. Орлова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2015. – Т. 64, № 6. – С. 31-37.
3. Савельева Г.М. Акушерство и гинекология / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. – Клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1024 с.
4. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. Руководство / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 512 с.
5. Restrepo-Moreno M. Maternal and perinatal outcomes in pregnant women with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion and real time continuous glucose monitoring in two specialized centers in Medellin, Colombia / M. Restrepo-Moreno, A. Ramírez-Rincón, J., Hincapié-García et al. // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. – 2018. – Vol. 31, № 6. – Р. 696-700.
6. Боташева Т.Л. Немедикаментозные методы коррекции сократительной активности матки при угрозе преждевременных родов во II-III триместре беременности в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 1. – С. 98-101.
7. Савельева Г.М. Прегравидарная подготовка в профилактике преждевременных родов / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, О.Б. Панина и соавт. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2017. – Т. 16, № 6. – С. 24-29.
8. Манухин И.Б. Методы прогнозирования дистресса плода в родах / И.Б. Манухин, Я.В. Антимонова, М.И. Кузнецов // Пренатальная диагностика. – 2017. – Т. 16, № 1. – С. 10-14.
9. Романова О.А. Особенности контрактильной активности матки во II–III триместре беременности в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» при использовании иглорефлексотерапии в лечении угрожающего прерывания беременности / О.А. Романова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=636 7 (дата обращения: 15.05.2018).
10. Alvarez H. The normal and abnormal contractility waves of uterus during labor / H. Alvares, R. Caldeyro-Barcia // Gynackologia (Basel). – 1954. – Vol. 139, N 2. – P. 190-212.
11. Агаджанян Н.А. Нормобарическая оксигенотерапия в лечении осложнённой беременности у женщин с различной стереофункциональной организацией репродуктивной системы / Н.А. Агаджанян [и др.] // Вестник восстановительной медицины. – 2010. – № 1. – С. 79-84.
12. Габаева М.М. Особенности функционального состояния плодов и сократительной активности матки при различной степени биологической готовности к родам: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01; 14.03.03. – Санкт-Петербург, 2012. – 23 с.
13. Боташева Т.Л. Ангиогенные факторы и цитокины у женщин при физиологической и осложненной беременности в зависимости от пола плода / Т.Л. Боташева [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. – 2016. – Т. 19, № 2. – С. 22-27.
14. Крукиер И.И. Динамика продукции цитокинов в сыворотке крови и околоплодных водах при беременности, осложненной сахарным диабетом / И.И. Крукиер [и др.] // Медицинская иммунология. – 2017. – Т. 19, № SV. – С. 265.
15. Левкович М.А. Оценка цитокинового баланса околоплодных вод беременных с плацентарной недостаточностью при ранней и отсроченной манифестации церебральной патологии у их новорожденных / М.А. Левкович [и др.] // Российский иммунологический журнал. – 2017. – Т. 11, № 3. – С. 408-410.

Изучение механизмов регуляции родовой деятельности по-прежнему является одной из центральных проблем современного акушерства. Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7-20% женщин [1-3], 12% из которых отмечаются у женщин с гестационным сахарным диабетом и сахарным диабетом 1 типа [4; 5]. Внедрение в акушерскую практику различных методов подготовки к родам, профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, хотя и позволило незначительно снизить количество патологических родов, но не решило проблему [6-8]. В настоящее время отсутствуют высоко эффективные и вместе с тем абсолютно безопасные методы профилактики и лечения дискоординации родовой деятельности, а также окончательно не разработаны эффективные критерии ее прогнозирования.

В современной отечественной и зарубежной литературе существует несколько точек зрения на формирование родовых схваток, на их регуляцию и динамику. Классическая точка зрения, которой придерживается ряд отечественных авторов [3; 9], опирается на работы, опубликованные в 50-х годах XX века [10]. В норме сократительная активность матки (САМ) инициируется пейсмейкером, расположенным в зоне правого трубного угла, которые развиваются по принципу нисходящего тройного градиента. Прогрессирование родов при этом сопровождается контракцией-ретракцией-дистракцией мышечных волокон, определяя функциональную гетерогенность различных отделов миометрия.

Имеются также данные о неоднородности матки (правые и левые ее отделы) по уровню контрактильной активности в зависимости от характера течения гестации: для неосложненной беременности характерна односторонняя (в наибольшем числе случаев правосторонняя) активность, тогда как для угрозы преждевременных родов – ее двусторонний паттерн [9; 11]. Между уровнем сократительной активности матки и изменениями со стороны родовых путей существует выраженная функциональная взаимосвязь, что определяет актуальность ее изучения у женщин с СД-1 и ГСД, так как сахарному диабету принадлежат ведущие позиции в формировании дискоординации родовой деятельности.

В регуляции маточной активности ведущие позиции принадлежат пептидному гормону окситоцину, который помимо запуска САМ выполняет в организме различные функции, в основном связанные с процессом родов и лактацией [12]. Мембранные рецепторы окситоцина найдены в тканях матки и молочной железы [2]. В настоящее время научный интерес прикован к «гормону родов» релаксину, обусловливающему лизис хряща лонного сочленения, а также обеспечивающему расслабление связок малого таза, влияющее на раскрытие шейки матки и т.д. [2]. Однако его значение в развертывании родовой деятельности у женщин с сахарным диабетом изучено недостаточно.

В некоторых публикациях последних лет обсуждаются различные аспекты роли цитокинов в регуляции гестационных механизмов, в том числе в причастности к регуляции маточной активности [13-15]. Важная роль цитокинов определяет их участие в межклеточных и межсистемных взаимодействиях, дифференцировке, функциональной активности клеток и других процессов. К числу наиболее важных цитокинов, вырабатываемых плацентой, относятся провоспалительные цитокины: интерлейкин 1b (ИЛ-1b) и фактор некроза опухоли (ФНО-a). Следует отметить, что ФНО-a индуцирует синтез ИЛ-1b [15]. Важная роль принадлежит и трасформирующему фактору роста b (ТФР-b). При его непосредственном участии осуществляется трансформация и миграция клеток зародыша в раннем эмбриогенезе. Он имеет большое значение в процессе органогенеза. Известно, что ТФР-b, выделенный из плацентарной ткани, осуществляет местную регуляцию пролиферативных процессов, а также обеспечивает инвазию цитотрофобласта [14; 15]. Участие вышеперечисленных биохимических показателей в формировании различных видов САМ и развертывание полноценной родовой деятельности у женщин с СД-1 и ГСД ранее не рассматривались.

Цель

Изучение особенностей сократительной деятельности правых и левых отделов матки в третьем триместре гестации и первом периоде родов и определение ее взаимосвязи с продукцией окситоцина, релаксина и некоторых цитокинов у женщин с неосложненной беременностью, сахарным диабетом 1 типа и гестационным сахарным диабетом.

Материал и методы исследования

Обследовано 385 беременных, проходивших плановое обследование в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии по программе «Акушерский мониторинг» с 2015 по 2017 г. Были сформированы 3 клинические группы: первая группа – 130 беременных с сахарным диабетом 1 типа; вторая – 135 с гестационным сахарным диабетом (по МКБ-10 «сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности») и третья – 120 женщин с физиологическим (неосложненным) течением беременности. Выбор клинических групп обусловлен разницей в патогенетических механизмах гестационного сахарного диабета и сахарного диабета первого типа.

В исследование пациентки включались на основании письменного информированного согласия на требуемые медицинские вмешательства.

Критерии включения: первобеременные в зрелом возрасте (первый период) от 20 до 35 лет с одноплодной беременностью с физиологическим течением беременности и беременностью, осложненной сахарным диабетом 1 типа и гестационным сахарным диабетом.

Диагностика сахарного диабета 1 типа и гестационного сахарного диабета у исследуемых проводилась на основании диагностических критериев ВОЗ (1999-2013), изложенных в национальных клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 7-й выпуск (2015).

Критерии исключения: повторнобеременные и повторнородящие, пациентки с ВПР и ХА у плода, декомпенсированные формы экстрагенитальной и эндокринной патологии, в том числе и манифестный СД, пациентки после программ ВРТ.

Маточные сокращения (МС) регистрировались с помощью метода наружной механогистерографии (МГГ), которая осуществлялась с использованием двух кардиотокографов (Oxford Sonicaid Team Duo (США), анализатор Humalyzer 2000 human (Германия) с компьютерной обработкой), параллельно с симметричных участков правых и левых отделов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца в течение 40 минут.

Уровень цитокинов в венозной крови определяли с помощью иммуноферментного анализа (счетчик с программным обеспечением Victor – Finnland). Для определения ФНО-a использовали иммуноферментные наборы (Cytimmunesystems, USA). Содержание ТФР-b определяли иммуноферментными наборами R&Dsystems, USA; ИЛ-1b определяли при помощи тест-системы фирмы Cytimmune, USA. Содержание интерлейкинов измеряли методом «сэндвич» - варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью двойных антител. Уровень окситоцина в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BIOSOURCE (USA).

Для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами использовали параметрический критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Корреляционный анализ выполнен методом Пирсона и Спирмена c расчетом коэффициента ранговой корреляции (r) и вычислением его средней ошибки. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1. фирмы Stat Soft. Inc.) и Excel 2010.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам механогистерографии обнаружено, что у женщин с неосложненной беременностью, СД-1 и гестационным сахарным диабетом в предродовом периоде преобладала односторонняя (преимущественно правосторонняя) САМ, однако ее доля в группе контроля была существенно выше, чем у женщин с сахарным диабетом 1 типа и гестационным сахарным диабетом (рис. 1).

У женщин с СД-1 отмечался наибольший процент «немых» (отсутствие контракций) МГГ. Паттерн «двусторонние маточные контракции» как в третьем триместре, так и в родах встречался в 2 раза чаще в случае неосложненной беременности по сравнению с пациентками, страдавшими СД-1 и ГСД.

Двусторонние (изометрические) МС, способствующие динамике шейки матки, у респонденток с СД-1 и ГСД регистрировались только в случае однонаправленного увеличения экспрессии ТФР-β, ФНО-α и окситоцина в преддверии родов (рис. 2).


Рис. 1. Характер маточных контракций в сроки 38-40 недель при сахарном диабете 1 типа, гестационном сахарном диабете и неосложненной беременности

Представлены абсолютные и относительные величины (Кп – правосторонние контракции, Кл – левосторонние контракции, К2 – двусторонние контракции, Ко – отсутствие контракций).

В процессе анализа результатов исследования экспрессии факторов клеточной регуляции, опосредующих возникновение маточных контракций в предродовом периоде, наибольший статистический отклик в случае неосложненной беременности зарегистрирован в отношении ИЛ-1β и ФНО-α.

Их продукция в первом периоде родов была увеличена в 2,8 раза (р=0,0183) и в 2 раза соответственно (р=0,0354) в сравнении с данными до родов. Известно, что ФНО-α является важным фактором, влияющим на состояние кальциевых каналов, и выявленное двукратное увеличение его указывает на существование одного из путей, обеспечивающих повышение концентрации внутриклеточного кальция, ведущего к сокращению гладкой мускулатуры матки [14; 15].

Также к концу родов был повышен уровень ТФР-β, но в значительно меньшей степени (на 60%, р=0,0489). При этом для предродового периода у пациенток с неосложненной беременностью было характерно преобладание правосторонней формы САМ, тогда как в первом периоде родов доминировали двусторонние генерализованные изометрические контракции.

Данные литературы свидетельствуют о том, что в механизмах регуляции родовой деятельности принимают участие подсистемы, особая роль среди которых принадлежит системе цитокинов, факторов роста и интерлейкинов [13-15]. Так, например, известно, что ФНО-α и ИЛ-1β участвуют в активации синтеза простагландинов и в матке, и в плаценте, и в плодных оболочках, а также существенно повышают чувствительность окситоциновых рецепторов [2]. Установлено, что при физиологической беременности в предродовом периоде уровень окситоцина был повышен на 32% (р=0,0318). Уровень релаксина был выше на 27% в предродовом периоде по сравнению с осложненной беременностью.

Рис. 2. Характер маточных контракций в первом периоде родов при сахарном диабете 1 типа, гестационном сахарном диабете и неосложненной беременности

Представлены абсолютные и относительные величины (Кп – правосторонние контракции, Кл – левосторонние контракции, К2 – двусторонние контракции, Ко – отсутствие контракций).

Продукция цитокинов до родов у пациенток с СД-1, у которых преобладала градация «отсутствие маточных контракций», была снижена в сравнении с неосложненной беременностью: так, экспрессия ФНО-α и ТФР-b была выше на 51% (р=0,0215); продукция окситоцина накануне родов была значительно ниже (на 76%, р=0,0391) по сравнению с неосложненной беременностью; экспрессия релаксина имела тенденцию к снижению. Доказано, что ФНО-α, способен индуцировать активность фосфолипазы А2, опосредуя ускорение каскада арахидоновой кислоты, приводящего к модификации синтеза простагландинов [15] и сократительной активности матки. При гестационном сахарном диабете наибольшие изменения наблюдались в экспрессии ИЛ-1b: его уровень в предродовом периоде был выше в 2,7 раза (р=0,0196) в сравнении с неосложненной беременностью. Уровень ФНО-α и ТФР-b был выше на 53,4% и 51,2 % (р=0,0312 и р=0,0275 соответственно). Уровень окситоцина статистически значимо (на 93%, р=0,0168) был выше в предродовом периоде по сравнению с первым периодом родов, а содержание ФНО-α и ИЛ-1b было ниже на 49% (р=0,0361) и 43% (р=0,0487) соответственно, что объясняет преобладание паттерна «отсутствие маточной активности» в этой клинической группе в родах.

Для изучения интегративных связей между функциональными показателями САМ и биохимическими ее маркерами проведен корреляционный анализ. В него были включены различные формы маточных контракций (правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя и отсутствующая САМ), а также значения ФНО-α, ТФР-b, ИЛ-1b, окситоцина и релаксина.

В предродовом периоде в случае неосложненной беременности были выявлены положительные корреляции между правосторонней формой САМ и уровнем ФНО-α (r=0,8). Для пациенток с сахарным диабетом 1 типа в предродовом периоде были характерны связи между уровнем окситоцина и двусторонним паттерном маточной активности (положительная сильная корреляция r=0,9); между уровнем релаксина и паттерном «отсутствие контрактильной активности» (положительная корреляция средней силы r=0,5), между уровнем ТФР-b и двусторонним паттерном САМ (положительная связь средней силы r=0,6). Для пациенток с гестационным сахарным диабетом в предродовом периоде были характерны корреляции между уровнем релаксина и отсутствием контрактильной активности (положительная сильная корреляция r=0,9); уровнем окситоцина и паттерном «двусторонняя САМ» (положительная сильная связь r =0,8).

В первом периоде родов у женщин с физиологической беременностью установлена значимая корреляция между уровнем окситоцина и двусторонним паттерном САМ (положительная сильная связь r=0,9), уровнем релаксина и двусторонним паттерном САМ (отрицательная связь средней силы r=0,5). При сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете выявлена корреляция между уровнем окситоцина и паттерном «отсутствие маточной активности» (отрицательная связь средней силы r=0,4 и r=0,5 соответственно).

Заключение

При неосложненной беременности, сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете возбудимость правых отделов матки в 38-40 недель выше, чем левых. Двусторонняя САМ, способствующая открытию шейки матки, чаще регистрируется в случае неосложненной беременности. В случае СД-1 и ГСД в предродовом периоде и родах значимо чаще регистрируется паттерн «отсутствие маточных контракций», что указывает на существование дисфункциональных отклонений в механизмах, опосредующих запуск полноценной САМ. Наличие сильных отрицательных корреляций с уровнем ФНО-α объясняется тем, что он, являясь одним из цитокинов, опосредованно контролирующих открытие кальциевых каналов, изменяет его экспрессию при сформировавшейся слабости родовых сил и влияет на соотношение внеклеточного и внутриклеточного кальция, тем самым вызывая нарушение САМ у женщин с СД-1 и ГСД. Значимые корреляции с ИЛ-1β, ТФР-β и ФНО-α в преддверии и первом периоде родов с локализованной (односторонней) и генерализованной (двусторонней) САМ у пациенток с неосложненной беременностью свидетельствует об участии цитокинов в стимуляции экспрессии простагландинов Е2 и F2α, которые являются непосредственными индукторами и регуляторами сократительной активности матки.


Библиографическая ссылка

Боташева Т.Л., Григорянц А.А., Авруцкая В.В., Крукиер И.И., Заводнов О.П., Железнякова Е.В. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ КОНТРАКТИЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МАТКИ ПРИ ДИСКООРДИНАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27624 (дата обращения: 10.08.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074