По последним данным ВОЗ, во всем мире возрастает количество пациентов, страдающих сахарным диабетом. СД увеличивает риск кардиоваскулярных нарушений. Одним из самых тяжелых заболеваний, осложняющих течение СД, является диабетическая нейропатия, встречающейся у 30-90% пациентов (по разным источникам). Вероятность развития данного осложнения повышается с увеличением стажа и тяжести заболевания [1]. Кроме того, ДН существенно снижает качественные показатели жизни пациента, способствует быстрой инвалидизации, значительно ухудшает физическое, психическое и социальное здоровье [2-4].
Нервная ткань чрезвычайно чувствительна к повышению гликемического профиля. Повышенная гликемия лежит в основе функциональных нарушений различных отделов нервной системы при СД [1; 2]. Причем значительные колебания концентрации уровня глюкозы с подъемом до очень высоких критических показателей носят больший деструктивный характер, чем постоянный повышенный уровень глюкозы в крови. Метаболизация глюкозы в нервной ткани происходит по градиенту концентрации и не определяется уровнем инсулина [2; 3]. Исходя из этого нервная ткань, как инсулиннезависимая, не может уменьшить поступление глюкозы в случае гипергликемии. При хроническом повышении глюкозы в крови включают активность другие альтернативные пути метаболизма глюкозы (полиоловый, гексозаминовый, путь протеинкиназы С), что способствует развитию сосудисто-метаболических нарушений, которые, изначально являясь функционально обратимыми, впоследствии способствуют грубой дегенерации и демиелинизирующим изменениям нервного волокна, развитию эндотелиальной дисфункции, что порождает тяжелые поражения нервной ткани [2; 3].
По теории сосудистых расстройств в основе развития нейропатии при СД лежат микрососудистые поражения [5]. Микроангиопатия при сахарном диабете проявляется микротромботическими осложнениями и стойкими спастическими феноменами капилляров, которые способствуют развитию дегенеративно-ишемических поражений нервных волокон. В основе патологических нарушений лежит эндотелиальная дисфункция, приводящая сразу к многообразным повреждающим воздействиям [6]. Гипергликемия различными путями (прямым и опосредованным) через механизмы эндотелиальной дисфункции способствует существенным нарушениям в формировании коагуляционного гомеостаза за счет увеличения прокоагулянтной активности плазмы [7]. Нарушение кровотока способствует ишемии и гипоксии, что приводит к увеличению активности бета-2 подтипа протеинкиназы С, которая токсично воздействует на процессы аксонального транспорта [7]. Существенным моментом в патоморфозе ДН являются истончение и дегенеративные изменения миелинизированных волокон, диффузные или локальные участки демиелинизации [7].
Для ДН характерен симметричный характер расстройств. Дистальное нарушение иннервации развивается в первую очередь в ногах, и сенсорные расстройства преобладают над двигательными. Клинические проявления диабетической нейропатии могут проявиться через 5-10 лет от начала гипергликемии [7; 8]. Дегенерация аксонов периферических нервов приводит к нарушениям чувствительности, понижению или полному исчезновению рефлексов, формированию слабости мышц и развитию на поздних стадиях заболевания типичных трофических язв стоп [7; 8]. Болевые проявления при диабетической нейропатии сопровождаются онемением в стопах и голенях, усиливаются в ночное время. Вместе с этим могут возникать жгучие, стреляющие, колющие боли достаточно высокой интенсивности.
Важным аспектом лечения ДН является коррекция уровня глюкозы. Адекватный контроль гликемии способствует предотвращению или значительному снижению риска формирования и прогрессивного развития хронических осложнений у пациентов с СД [9]. Медикаментозная коррекция гипергликемии осуществляется с помощью сахароснижающих средств и направлена на стабилизацию индивидуально соответствующих метаболических значений. Характер индивидуальной терапии заболевания определяется возрастным аспектом пациента, масштабами осложнений сахарного диабета и риска развития тяжелой гипогликемии [9]. Для этиопатогенетической терапии ДН успешно применяют альфа-липоевую кислоту, основными препаратами для лечения болевого синдрома при ДН являются антиконвульсанты, антидепрессанты. Вместе с тем сложность и полиморфность патогенеза ДН способствует разработке разнообразных способов лечебного воздействия включая медикаментозную коррекцию, способствующую улучшению процессов метаболизма в тканях нервной системы [3; 9]. На протяжении длительного времени для лечения проявлений диабетической нейропатии используют витамины группы В, которые снижают негативные влияния повышенного содержания глюкозы и продуктов ее метаболизма в тканях нервной системы [9]. Витамины группы В обладают мощными нейротропным и анальгетическим эффектами, ускоряют регенеративные процессы. В последнее время для симптоматического лечения диабетической полинейропатии применяется препарат келтикан. Келтикан комплекс содержит биогенный элемент уридинмонофосфат, фолиевую кислоту, витамин В12. Одним из новых направлений в лечении периферической нейропатии является применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов. Действия уридина носят многокомпонентный характер и включают механизмы, направленные на восстановление структуры и профилактику дальнейших дегенеративных изменений периферической нервной системы. Характер воздействия уридина определяется двумя основными путями: внутри- и внеклеточным. Общеизвестно, что только нуклеозиды (цитидин, уридин), но не нуклеотиды (их фосфорилированные формы), проникают через биологические мембраны [10; 11].
Внутри нервной клетки уридин частично аминируется, в результате чего образуется цитидин. Оставшийся свободный уридин и вновь образованный цитидин ложатся в основу синтеза ДНК и РНК, увеличивая активность процессов транскрипции и трансляции. Им также отводится существенная роль в биосинтезе таких составляющих мембранных компонентов, как фосфолипиды, гликолипиды и гликопротеины. Эти вещества определяются в высоких концентрациях в периферических нервных волокнах, и им отводится важная роль в образовании и созревании аксонов и миелиновой оболочки. В дополнение к их внутриклеточным механизмам воздействия пиримидиновые нуклеотиды также существенно влияют на нервную систему, активируя рецепторы P2Y в мембранах нейронов. По результатам недавних фундаментальных [10; 11] исследований, это способствует пролиферации шванновских клеток, миграции и адгезии к аксону поврежденного нерва [8; 10; 11]. Кроме того, витамин B12 и фолиевая кислота потенцируют положительные механизмы работы уридина.
Многообразные клинические и патоморфологические исследования показали, что при поражениях периферических нервов, вызванных различными неблагоприятными механизмами, увеличивается потребность в пиримидиновых нуклеотидах, таких как уридинмонофосфат. Поэтому его попадание в человеческий организм очень существенно для регенерационных и восстановительных процессов. Метаболизация уридинмонофосфата обеспечивает восстановление нейронных клеточных мембран, а также доставку адекватного запаса ферментов к пораженным клеткам.
Витамины группы В являются важной составляющей в лечении диабетической нейропатии. Они активируют генетически заложенные процессы регенерации структуры и восстановления поврежденных функций нервных волокон, обеспечивают защиту от различных повреждающих агентов (например, оксидантного стресса), улучшают проведение нервного импульса, уменьшают болевые ощущения. Все эти механизмы способствуют уменьшению нейропатических проявлений и коррекции неврологического дефицита. Все витамины группы В обеспечивают нейротрофические эффекты и нейромодуляцию. Но каждый из них представляет собой незаменимую составляющую лечения, так как несет ответственность за конкретные функции и действует на соответствующие этапы патогенеза нейропатии [7; 8].
Фолиевая кислота и витамин В12 занимают важное место в процессах метаболизма нейронов (белковый обмен, миелинизация), а также профилактируют и уменьшают проявления микроангиопатий. Витамин B12 способствует процессам регенерации нервной ткани через активацию синтеза липопротеинов, которые необходимы для синтеза клеточных мембран и процессов миелинизации. Также действие витаминов группы В на центральную нервную систему осуществляется через метаболизацию γ-аминомасляной кислоты и серотонина, и это способствует развитию анальгетического эффекта [6]. Келтикан комплекс активирует собственные восстановительные процессы в организме [8].
Цель: определить возможности использования келтикана как метаболического средства у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, осложненным диабетической нейропатией, на фоне традиционной терапии, включающей препараты альфа-липоевой кислоты, вазоактивные и сахароснижающие средства; оценить его переносимость.
Материалы и методы
Исследование выполнено на 2 группах пациентов с ДН дистального типа. Все они страдали диабетом 2-го типа. Основная группа составила 30 человек (16 женщин и 14 мужчин), контрольная - 20 человек (10 мужчин и 10 женщин) в возрастной категории от 48 до 62 лет. Все они были сопоставимы по характеру жалоб (жгучие, стреляющие боли в стопах, онемение, парестезии, судороги в голенях, судороги и жжение усиливалась в ночное время), длительности течения заболевания и характеру терапии диабета, также по сопутствующей соматической патологии.
В обеих группах пациенты ежедневно оценивали уровень глюкозы натощак. Пациенты основной группы получали келтикан в дозе 1 капсула в день в течение 40 дней на фоне традиционной терапии, включающей препараты альфа-липоевой кислоты, сосудистые и сахароснижающие средства. Пациенты контрольной группы получали только обычную традиционную терапию указанными выше лекарственными средствами, келтикан не назначался. Состояние пациентов оценивалось до начала исследования и через 40 дней после начала лечения. Исследование проводилось на условиях информированного согласия.
Методы диагностики включали:
- клиническое обследование с использованием опроса (жалобы), оценку соматического и неврологического статусов;
- оценку выраженности нейропатического компонента боли по опроснику для диагностики нейропатической боли DN4;
- оценку выраженности болевого синдрома с помощью шкалы ВАШ;
- оценку качества жизни с помощью русской версии опросника EQ-5D.
Статистическая обработка проводилась с помощью комплекса статистических программ Statistica 6.0 с использованием критерия Манна-Уитни для 2 не связанных выборок.
Результаты
На фоне лечения пациенты обеих групп отмечали уменьшение боли и улучшение субъективного состояния. Существенных сдвигов в показателях соматического и неврологического статусов не произошло. Пациенты обеих групп соответствовали по степени выраженности болевых проявлений. На фоне лечения отмечалась положительная динамика по данному показателю, но в группе пациентов, получавших келтикан, выраженность положительных сдвигов была в большей степени (табл. 1).
Таблица 1
Средний балл по опроснику DN4 до и после лечения
|
Баллы |
Основная до лечения |
Группа после лечения
|
Контрольная до лечения |
Группа после лечения |
|
|
7,3±1,3 |
5,4±1,1* |
7,2±1,2 |
6,1±1,3* |
*P<0,05.
На фоне лечения отмечалось уменьшение интенсивности показателей болевых ощущений в обеих группах, что нашло отражение в положительной динамике показателей по опроснику DN4.
После лечения в обеих группах было отмечено достоверное улучшение количественных и качественных характеристик нейропатической боли (табл. 2).
Таблица 2
Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ и его отдельных характеристик
до и после лечения
|
Показатель |
Основная до лечения |
Группа после лечения |
Контрольная до лечения |
Группа после лечения |
|
Интенсивность боли |
6,7 ±1,2 |
3,1±1,3** |
6,5±1,2 |
4,8±1,2* |
|
Жжение |
6,8±1,3 |
3,6±1,2* |
6,6±1,3 |
4,4±1,3 |
|
Колющие боли |
6,6±1,1 |
3,2±1,1 |
6,7±1,2 |
4,5±1,2* |
|
Болезненные судороги |
7,1±1,3 |
3,1±1,2** |
6,7±1.3 |
4,6±1,3 |
*P<0,05, **P<0,001.
При анализе отдельных характеристик боли по шкале ВАШ (табл. 2) до лечения отмечались особо выраженные жжение, колющие боли, болезненные судороги в икроножных мышцах в обеих группах. На фоне проводимой терапии выраженность симптомов уменьшалась в обеих группах, но в группе келтикана более существенно.
Практически все пациенты отмечали наличие разнообразных расстройств по аспектам привычной повседневной деятельности, ухода за собой, подвижности, боли и дискомфорта, психоэмоциональной сферы по всем подшкалам опросника EQ-5D, отражающего качество жизни пациента. Наиболее выраженные нарушения были связаны с болью и дискомфортом. По этим параметрам на фоне лечения с использованием келтикана произошли положительные сдвиги в состоянии пациентов, значительное улучшение произошло и в части состояния здоровья пациента (сегодня). Помимо снижения выраженности боли в течение дня прием препарата также привел к улучшению качественных характеристик жизни, уменьшению тревожно-депрессивных расстройств. Пациенты при заполнении опросника отмечали увеличение объема повседневной работы, активизацию участия в делах семьи, возвращение к различным видам досуга, хобби.
Пациенты обеих групп получали комплексное лечение, в состав которого входили сахароснижающие, сосудистые лекарственные средства, препараты альфа-липоевой кислоты. У пациентов группы келтикана не было сообщений о его непереносимости и данных о межлекарственных взаимодействиях.
Заключение и выводы
Проведенное исследование по шкалам и опросникам, отражающим уровень выраженности нейропатической боли и ее интенсивности и качественных показателей жизни пациентов, показало существенный лечебный эффект препарата келтикан для лечения диабетической нейропатии. Позитивный регресс параметров нейропатического синдрома на фоне приема келтикана способствовал улучшению качества жизни пациентов, уменьшению тревожно-депрессивных расстройств. Применение келтикана в составе комплексного лечения способствовало уменьшению клинических проявлений заболевания. При этом не было отмечено аллергических реакций, негативных влияний на субъективное состояние пациентов, обострения сопутствующей патологии. В рутинной ежедневной лечебной практике келтикан показал необходимость и целесообразность включения его в состав комплексной терапии пациентов с диабетической нейропатией. Существенным фактором является возможность его гибкого использования, низкого профиля побочных проявлений, возможности комбинации с другими лекарственными средствами. Применение келтикана в терапевтических дозировках с учетом его механизмов действия, результатов клинических наблюдений может быть эффективно использовано при лечении диабетической нейропатии как в качестве патогенетического средства, направленного на коррекцию этиопатологических процессов, способствующих развитию симптомов заболевания, так и в составе симптоматического и восстановительного лечения. Включение этого препарата в состав комплексной медикаментозной коррекции проявлений ДН будет способствовать повышению эффективности и безопасности лекарственной терапии.
Келтикан может быть рекомендован в качестве политропного средства в составе комплексной терапии диабетической нейропатии. Рекомендованная дозировка – 1 капсула в день. Курс – 40 дней.
Библиографическая ссылка
Шутеева Т.В. КОРРЕКЦИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27578 (дата обращения: 14.09.2024).