Инвагинация кишечника является самым частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей, при этом в абсолютном большинстве данная патология встречается у пациентов грудного возраста [1-3]. Инвагинация кишечника относится к смешанной форме механической непроходимости (сочетание обтурации и странгуляции). К данной патологии приводит дискоординация кишечной перистальтики с образованием участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишечника в другой, при этом чаще внедрение происходит по ходу перистальтики. У детей грудного возраста эта патология развивается на фоне анатомо-физиологических особенностей, к которым относятся подвижность подвздошной и слепой кишки, незрелость Баугиниевой заслонки [2; 3]. Именно с этими особенностями связано то, что инвагинация у детей до года чаще всего развивается в области илеоцекального угла. Кроме того, развитию данной патологии способствует возрастная физиологическая незрелость ферментативного аппарата кишечника. Значительная роль в возникновении инвагинации принадлежит нарушению режима вскармливания ребенка и факторам, способствующим изменению перистальтики кишечника – кишечным инфекциям [3].
К инвагинации кишечника приводят и различные органические причины: полипы кишечника, опухоли, удвоение различных отделов кишечника и т.п.
В диагностике кишечной инвагинации, кроме клинического исследования, большое значение отводится ультразвуковому исследованию, которое практически в 100% выявляет данную патологию [4].
Лечение инвагинации у большинства пациентов удается выполнить консервативными методами [2-4] Показания к операции: наличие перитонита, тонко-тонкокишечной инвагинации и безуспешность консервативного лечения [5].
Цель настоящего исследования – анализ результатов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей.
Материал и методы исследования
В основу работы включен анализ наблюдений за 386 детьми с инвагинацией кишечника в возрасте от 4 месяцев до 7 лет включительно, находящихся на лечении в хирургическом отделении педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В Д. Середавина с 2011 по 2017 год. Мальчиков было 247, девочек – 139 (табл. 1). Наиболее часто инвагинация развивалась у детей до 1 года (224 человека, 58,0%).
Таблица 1
Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту
|
Пол |
Возраст |
Всего |
||
|
4 мес. – 1 год |
1-3 года |
4-7 лет |
||
|
Мальчики |
143 |
89 |
15 |
247 |
|
Девочки |
81 |
49 |
9 |
139 |
|
Итого: |
224 |
138 |
24 |
386 |
Сроки госпитализации наших пациентов в хирургический стационар значительно колебались. В первые 6 часов от начала заболевания было госпитализировано лишь 11 (2,8%) человек, от 6 до 12 часов – 102 (26,4%) ребенка, от 12 до 24 часов – 138 (35,8%) детей, от 24 до 48 часов 96 (24,9%) детей, и позже 72 часов без хирургической помощи оставались 6 (1,6%) пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Давность заболевания к моменту госпитализации в хирургический стационар
Всем больным проводилось клиническое обследование, применялись лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования.
Результаты исследования
При сборе анамнеза выявлено наличие погрешности в питании у 48 детей (12,4%). В 23 (6%) наблюдениях инвагинация развилась на фоне острой респираторной инфекции, у 29 (7,5%) пациентов – на фоне кишечной инфекции.
Клинические проявления кишечной инвагинации практически во всех наблюдениях были ярко выраженными.
Приступообразные боли в животе, которые выражались периодическим беспокойством, отмечались у 383 (99%) пациентов. Приступы болей длились от 5 до 15 минут. Промежутки времени между приступами были равны 10–20 минутам. У 322 (83%) больных наблюдалась повторяющаяся рвота, в начале заболевания – содержимым желудка, затем – с примесью желчи, у 11 пациентов отмечалась рвота застойным содержимым. В 86 наблюдениях (22%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных значений. У 47 (12%) больных наблюдалось выделение крови из заднего прохода, причем у большинства – в виде «малинового желе».
При поступлении в детское хирургическое отделение состояние 45 детей (11,7%) было расценено как удовлетворительное, у 305 (79,0%) – средней тяжести. 39 (10,1%) пациентов поступили в стационар в тяжелом состоянии. Тяжелое состояние отмечено у детей, поступивших в стационар в сроки от начала заболевания более 48 часов.
Вздутие живота определялось у 115 детей (29,8%). Инвагинат пальпировался в виде опухолевидного подвижного, цилиндрической формы, умеренно болезненного образования в 223 наблюдениях (57,8%). Наличие симптома Данса отмечено в истории болезни 89 детей (23%). У 350 (90,6%) больных живот при пальпации был мягким, у 36 (9,4%) детей определялось напряжение мышц передней брюшной стенки.
В общем анализе крови у 331 ребенка количество лейкоцитов не превышало 10,0х109/л, у 21 пациента отмечался лейкоцитоз от 12,0 до 15,0х109/л, в 34 наблюдениях – от 16,0 до 25,0 х109/л (эти дети поступили в стационар позже 48 часов от начала заболевания, при этом 6 больных из них поступили позже 72 часов).
Всем наблюдаемым детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 312 пациентам (81%) ультразвуковое исследование было дополнено рентгенологическим – ирригографией.
На рисунках 2 и 3 отображена ультразвуковая картина кишечной инвагинации.
Рис. 2. Симптом «мишени»
Рис. 3. Симптом «псевдопочки»
На рисунках 4 и 5 представлена картина кишечной инвагинации при рентгенологическом исследовании.
Рис. 4. Ирригограмма при тугом наполнении взвесью сульфата бария – симптом «клешней рака»
Рис. 5. Ирригограмма после опорожнения толстой кишки - симптом «кокарды»
ЛЕЧЕНИЕ. У 312 больных (80,8%) кишечная инвагинация устранена консервативно, у 2 больных (0,5%) инвагинация расправилась самопроизвольно. 72 ребенка (18,7%) оперированы. Показания к оперативному лечению были следующими:
- клинические признаки перитонита;
- тонко-тонкокишечная инвагинация (диагностирована при УЗИ);
- безуспешность консервативного лечения.
У 187 детей дезинвагинация произошла во время выполнения ирригографии.
В 125 наблюдениях инвагинация устранена при нагнетании в толстую кишку воздуха с контролем создаваемого давления. Этот метод используется нами у детей любого возраста. Для введения в прямую кишку воздуха мы применяем интубационную трубку (трубку для интубации трахеи), размер которой подбирается в зависимости от возраста ребенка. Трубка с помощью переходника соединяется с манометром и баллоном Ричардсона (рис. 6). Преимуществом данного устройства является наличие манжетки, которая позволяет создать герметизм при нагнетании воздуха в толстую кишку.
Рис. 6. Устройство для консервативного расправления инвагинации
Консервативная дезинвагинация проводится в операционной под общим обезболиванием. Перед манипуляцией необходимо произвести пальпацию живота для определения инвагината. Затем в прямую кишку пациента вводится интубационная трубка, после чего раздувается манжетка с целью создания герметизма во время нагнетания в кишку воздуха.
С помощью баллона Ричардсона начинается нагнетание воздуха, при этом отслеживается поступление воздуха в толстую кишку: в начале наблюдается асимметрия живота при прохождении воздуха до инвагината, при дальнейшем нагнетании воздуха при условии расправления инвагината живот становится симметричным в связи с прохождением воздуха в проксимальные отделы кишечника. В это время пальпаторно инвагинат перестает определяться. Затем от трубки отсоединяется баллон Ричардсона для удаления избыточного воздуха из кишечника. Ребенок помещается в палату. После полного пробуждения пациента выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, на которой отмечается наличие газа как в толстой, так и в тонкой кишке.
В 26 наблюдениях консервативная дезинвагинация была безуспешной. Эти дети оперированы.
У 15 детей после пневмодезинвагинации и у 24 пациентов после дезинвагинации посредством ирригографии отмечен рецидив инвагинации. Эти дети оперированы.
Всего хирургическое лечение предпринято у 72 пациентов (табл. 2).
Таблица 2
|
Вид оперативного вмешательства |
Абс. число |
% |
|
Лапароскопическая дезинвагинация |
19 |
26,4 |
|
Лапароскопическая дезинвагинация с аппендэктомией |
29 |
40,3 |
|
Диагностическая лапароскопия, конверсия, дезинвагинация |
3 |
4,2 |
|
Лапаротомный доступ Волковичка-Дьяконова, дезинвагинация |
4 |
5,6 |
|
Лапаротомный доступ Волковичка-Дьяконова, дезинвагинация, аппендэктомия |
11 |
15,3 |
|
Лапаротомный доступ Волковичка-Дьяконова, дезинвагинация, клиновидная резекция тонкой кишки с дивертикулом Меккеля |
2 |
2,8 |
|
Лапароскопическая дезинвагинация, конверсия в срединную лапаротомию, резекция подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец» |
4 |
5,6 |
Дезинвагинация из лапароскопического доступа выполнена в 48 наблюдениях: в 19 выполнена только дезинвагинация, а у 29 детей дезинвагинация сочеталась с аппендэктомией. У этих пациентов червеобразный отросток был вовлечен в инвагинат.
В 3 наблюдениях не удалось выполнить дезинвагинацию из лапароскопического доступа из протяженности инвагината и выраженного отека кишки. Этим больным произведена лапаротомия с последующей дезинвагинацией.
15 детей оперированы с использованием лапаротомного доступа (доступ Волковича-Дьяконова). У 11 пациентов из них произведена дезинвагинация и аппендэктомия, в 4 наблюдениях выполнена дезинвагинация.
4 детей, поступившие в сроки более 72 часов от начала заболевания в тяжелом состоянии, после предоперационной подготовки оперированы из лапароскопического доступа. Выявлена подвздошноободочная инвагинация. После дезинвагинации диагностирован некроз подвздошной кишки. Произведена конверсия в срединную лапаротомию, резекция подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец».
У двух пациентов после дезинвагинации, выполненной из разреза по Волковичу-Дьяконову, обнаружено, что причиной патологии являлся дивертикул Меккеля. Произведено удаление дивертикула посредством клиновидной резекции подвздошной кишки с наложением анастомоза.
Летальных исходов при инвагинации кишечника не наблюдалось. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии.
Выводы
1. В диагностике инвагинации кишечника у детей, кроме клинической картины, важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое исследования.
2. Абсолютное большинство детей с данной патологией при своевременном поступлении в хирургический стационар могут быть вылечены консервативно.
3. Органическая патология кишечника является достаточно редкой причиной инвагинации кишечника.
Библиографическая ссылка
Барская М.А., Варламов А.В., Завьялкин В.А., Зеброва Т.А., Терехина М.И., Устинова Т.К. НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27453 (дата обращения: 18.02.2025).