Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Васильева В.В. 1 Боташева Т.Л. 1 Хлопонина А.В. 1 Пелипенко И.Г. 2 Шубитидзе М.Г. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 ГБУ РО «ОКБ № 2»

Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции обусловлен потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в разработке принципиально новых подходов к снижению осложнений беременности и родов. В настоящем исследовании осуществлен динамический электроэнцефалографический, ультразвуковой и доплерометрический мониторинг 450 женщин в первом, втором и третьем триместрах гестации, а также анализ исходов родов и состояния новорожденных сразу после рождения. Проведено изучение миграции плаценты в соответствии с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметрами маточно-плацентарной гемодинамики. Обнаруженные результаты убедительно показывают, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием асимметрии в мозге с преобладанием активности левого полушария, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании клинических наблюдений был подтвержден вывод о том, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния беременных в случае наличия у них угрозы прерывания. Изменение латеральности расположения плаценты в динамике гестации может быть объяснено с позиции функциональных интегративных процессов в системе «мать-плацента–плод» оптимизацией центро-периферических отношений ее звеньев.

Статья в формате PDF

174 KB

миграция плаценты

межполушарная асимметрия мозга

маточно-плацентарная гемодинамика

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2012. – 672 с.

2. Черноситов А.В. Функциональная межполушарная асимметрия мозга в организации доминантных функциональных систем женской репродукции и центральных механизмов резистентности / А.В. Черноситов, Т.Л. Боташева, В.В. Васильева // Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2016. – № 3. – С. 31-41.

3. Карпенко А.А. Особенности психоэмоционального состояния женщин в период беременности / А.А. Карпенко, Л.С. Немых // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2014. – Т. 17, № 1. – С. 68-71.

4. Васильева В.В. Механизмы формирования и функционирования репродуктивных доминант в спонтанных и стимулированных циклах // Физиология человека. – 2010. – Т. 36, № 3. – C. 55-65.

5. Смирнов А.Г. Отражение в ЭЭГ женщин процессов адаптации к беременности при осложненных формах протекания гестационного процесса // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 3. – 2013. – № 4. – С. 92-101.

6. Дмитриева С.Л. Динамика электрической активности мозга во время беременности / С.Л. Дмитриева, Г.Н. Ходырев, С.В. Хлыбова, В.И. Циркин // Медицинский альманах. – 2015. – № 4 (39). – С. 62-65.

7. Ходырев Г.Н. Влияние беременности на электрическую активность головного мозга / Г.Н. Ходырев, В.И. Циркин, С.В. Хлыбова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. – Т. 14, № 4. – С. 49–57.

8. Жаворонкова Л.А. Правши-левши: межполушарная асимметрия биопотенциалов мозга человека. – 2-е доп. изд. – Краснодар: Экоинвест, 2009. – 239 с.

9. Михеева Н.Г. Локализация плаценты относительно внутреннего зева во II триместре беременности: диагностическое значение и влияние на исходы беременности / Н.Г. Михеева, Д.В. Бурьяк // Пренатальная диагностика. – 2016. – Т. 15, № 2. – С. 127–134.

На современном этапе развития медицинской науки значение междисциплинарного подхода к акушерским проблемам отмечено в целом ряде работ [1-3]. В частности, все большую значимость приобретают исследования, допускающие, что этиологическими факторами возникновения осложнений гестации может являться дискоординация морфо-функциональных асимметрий в репродуктивной системе.

На больших рандомизированных выборках в ряде исследований [4; 5] установлено, что при гестации образуется функциональная система «мать-плацента-плод» (ФСМПП), интегративное управление которой, за счет формирования гестационной доминанты, осуществляется лимбико-диэнцефальными отделами мозга, а важнейшими периферическими объектами – становится гемодинамическая подсистема, в которой одновременно формируется кровообращение (маточно-плацентарное и фето-плацентарное) и плацента, являющаяся связующим компонентом между плодовым и материнским организмами. Даже краткий экскурс в историю данного вопроса, как это ни парадоксально, свидетельствует о том, что априорное признание роли центральной нервной системы в репродукции и даже ставшие классическими положения о гестационной доминанте долго не являлись основой приоритетного направления физиологов. Несмотря на то что доминанта – явление достаточно универсальное, закономерности и механизмы ее формирования в отношении репродуктивной функции изучены не в полном объеме. Вместе с тем работами ряда авторов [4; 6; 7] идентифицированы ЭЭГ паттерны доминанты, при норме сонаправленной с асимметрией маточного комплекса, манифестирующиеся уже в самом начале и прогрессирующие при дальнейшем развитии неосложненной беременности.

Однако, несмотря на то что разработка проблемы функциональных асимметрий продолжается уже не одно десятилетие [8], данные об асимметриях на различных уровнях репродуктивной системы и механизмах их интеграции изучены, на наш взгляд, недостаточно. Учитывая ту роль, которую играет плацента, являясь органом, обеспечивающим формирование, развитие и рост плода, а также основываясь на имеющихся литературных данных о значении ее латерализации [9], несомненный интерес представляет изучение смены локализации плацентации в связи с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметров гемодинамики.

Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции тесно смыкается с потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в поиске принципиально новых путей к снижению осложнений при беременности. Поиску физиологического обоснования таких подходов и посвящена эта работа.

Цель работы – исследование миграции плаценты в динамике гестации в контексте центро-периферических асимметрий в ФСМПП.

Материал и методы исследования

Осуществлен динамический электроэнцефалографический, УЗИ и доплерометрический мониторинг 450 пациенток в первом, втором и третьем триместрах беременности и после родов. Вместе с тем проводился анализ состояния новорожденных.

При проведении ультразвукового исследования (аппарат Siemens Sonoline G 50, Германия) осуществлялось измерение биометрических параметров, плацентометрия с дополнительным определением места ее локализации, доплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса (Vs/Vd,Pi). Электроэнцефалографические характеристики изучали на аппарате ЭЭГА-21/26. ЭЭГ записывалась в 14 отведениях: лобных (F3-F4), височных (F8-F7,T3-T4,T6-T5), центральных (C3-C4), теменных (P3-P4), затылочных (O1-O2). В состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами проводили запись ЭЭГ респонденток в течение 15 минут в полосе частот от 0,1 до 30 Гц. При использовании автоматизированной программы осуществлялся отбор и анализ 8 фрагментов записи длительностью по 5 секунд. Показатели мощности ЭЭГ рассчитывались с помощью анализа временных рядов Фурье и последующей log-трансформации и вычисления средних значения спектральной мощности (СпМ) ЭЭГ в альфа-диапазоне для симметричных межполушарных пар отведений. Определялись коэффициенты межполушарной асимметрии (КМПАα) для каждой женщины и к каждой паре отведений по формуле: КМПАα = (MПα – MЛα)/(MПα + MЛα), где MПα – средняя мощность альфа-ритма справа; MЛα – средняя мощность альфа-ритма слева.

Анализ полученного комплекса данных проводился с использованием стандартного статистического пакета. Для проверки гипотезы о наличии влияния факторов на переменные, а также установления силы влияния факторов и их взаимодействия применялся метод многофакторного дисперсионного анализа. Выделяли два основных фактора: «течение беременности» и «расположение плаценты». Для анализа межполушарных отношений вводили дополнительный фактор «полушария». Кроме того, был введен фактор «направление миграции» с градациями: «влево», «вправо», «миграция отсутствует». Достоверность различий среднегрупповых показателей оценивалась по T-критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа экспериментальных данных все беременные (450 человек) были разделены на три клинические группы. В первую группу (группа «физиологическая беременность») вошли женщины, у которых не было осложнений беременности в течение всего периода вынашивания ребенка. Во вторую группу (группа «осложненная беременность») были отнесены те беременные, у которых угроза прерывания беременности существовала во всех трех триместрах. Третью группу («смешанная» группа) составили пациентки, у которых диагноз «угроза прерывания беременности» был поставлен в один из триместров. Данные о расположении плаценты по клиническим группам в различные триместры беременности приведены в таблице 1. За 100% принято количество беременных в каждой из клинических групп в соответствующий триместр.

Показано, что в группах количество беременных с различным расположением плаценты было неодинаково. К примеру, во втором триместре гестации в группе «физиологическая беременность» у 71,1% женщин отмечалась правоориентированная плацента, у 11,6% – левоориентированная и у 17,3% - амбилатеральная. В группе «осложненная беременность» 54,2% женщин имели плаценту слева, 18,9% - справа и 26,9% - амбилатерально (табл. 1).

Таблица 1

Особенности расположения плаценты при физиологическом и осложненном течении беременности, %

Следует отметить, что строго латерализованное расположение плаценты наблюдалось у 386 (85,7%) беременных. У 64 (14,2%) беременных на основании результатов ультразвукового сканирования была отмечена миграция плаценты. Так, правосторонняя или левосторонняя локализация плаценты сменялась на амбилатеральное ее расположение и наоборот. Кроме того, у одних респонденток плацента мигрировала справа налево, а у других в обратном направлении. Наиболее часто (у 40 беременных) миграция плаценты отмечалась в рамках «смешанной» группы.

Проведенный анализ показал, что успешность родов и параметры состояния новорожденных существенно различаются в группах при различной локализации плаценты в матке (табл. 2). Согласно полученным результатам, наиболее благоприятные исходы родов были отмечены при латерализованных формах плацентации (преимущественно справа). Оценка новорожденных детей составляла 8-9 баллов по шкале Апгар, а осложненные роды не наблюдались. Напротив, в случае левосторонней плацентации фиксировались осложнения в родах (дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, травматизм мягких тканей, кровотечение в родах). Для беременных в случае амбилатерального расположения плаценты было характерно промежуточное положение, между основными группами по факту исходов беременности.

Таблица 2

Исходы родов (плацентарная латерализация указана для III триместра гестации, в абс.)

Примечание:

▲ – достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей при левостороннем расположении плаценты от других плацентарных групп;

▲▲ – достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей между правой и левой плацентарными подгруппами.

Аналогичная картина отмечалась при анализе массы новорожденных. У женщин при правостороннеей латерализации плаценты вес новорожденных был в среднем больше, чем у беременных, имеющих левую плаценту в третьем триместре гестации.

Результаты дисперсионного анализа взаимодействия градаций «латерализация плаценты», «угроза прерывания беременности», «коэффициент межполушарной асимметрии альфа-ритма ЭЭГ» (Кмпа), приведенные в таблице 3, согласуются с ранее проведенными исследованиями [2; 4]. Подтверждена взаимосвязь латеральности плаценты, осложнений гестации и характера межполушарных асимметрий альфа-ритма ЭЭГ для височных и центральных отведений. Большая выраженность активационных процессов для височных и центральных областей левой гемисферы была отмечена при неосложненной спонтанной гестации у респонденток с праволатерализованной и амбилатеральной плацентацией. У респонденток с такой же локализацией плаценты и осложнениями более выраженный уровень активации ЭЭГ регистрировался в правом полушарии (височные и центральные отведения). При левоориентированной плацентации - наоборот: правосторонняя ЭЭГ активация для височных областей наблюдалась при неосложненной беременности.

Таблица 3

Результаты дисперсионного анализа

При анализе гемодинамических характеристик маточно-плацентарного кровотока при помощи цветового доплерометрического картирования выявлено, что при нормальной гестации в ипсилатеральной (по отношению к плаценте) маточной артерии периферическое сопротивление существенно ниже, чем на контрлатеральной половине матки. На фоне осложненной гестации отмечается спазм ипсилатеральной артерии, заключающийся в повышении показателей S/D и Pi и дилатации контрлатерального сосуда (табл. 4).

Анализ результатов УЗИ сканирования показал, что расположение плаценты строго латерализовано отмечалось у 386 беременных. Согласно УЗИ-картине перемещение плаценты в динамике гестации у 64 беременных происходило либо влево, либо вправо по стенке матки. Так, у 7 женщин правостороннее и у 11 беременных левостороннее расположение сменялось на амбилатеральную локализацию, у 19 – амбилатеральное на левоориентированное и у 21 – на правостороннее.

Таблица 4

Показатели кривых скоростей кровотока в маточных артериях при нормальной и осложненной беременности

Примечание:

■ – достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

● – достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

* – достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности;

▲ – достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности.

У трех респонденток отмечалась миграция плаценты из правых отделов матки в левые и у 3 – слева направо. ЭЭГ мозга пациенток, у которых плацента мигрировала, сравнивалась с ЭЭГ респонденток, где миграция не происходила, с учетом направления миграции и ее стартового положения. Анализ экспериментального материала свидетельствовал о том, что на системном уровне направление миграции плаценты не вызывало достоверных изменений в структуре пространственной организации ЭЭГ мозга у всех беременных (табл. 5).

Таблица 5

Факторный анализ спектральных характеристик ЭЭГ групп женщин с различным направлением миграции плаценты (приведены только основные эффекты)

Примечание: df – число степеней свободы, F – критерий Фишера, р – вероятность.

Сравнение характеристик ЭЭГ, проведенное раздельно для участков записи, зарегистрированных до и после миграции, показало, что различия на уровне достоверности наблюдались только между группами беременных, где плацента мигрировала влево либо не мигрировала (табл. 6).

Таблица 6

Анализ спектральных ЭЭГ характеристик, зарегистрированных

до и после миграции плаценты

Примечание: df – число степеней свободы, F – критерий Фишера, р – вероятность.

Выявленные различия были связаны с большей выраженностью в ЭЭГ беременных, где плацента не мигрировала для альфа-частот (Fα (1, 490)=7,21 р=0,008) в электрограммах теменно-затылочных областей коры, и меньшей – нижневисочных. Сравнение спектров мощности электрограмм, которые были зарегистрированы до и после миграции плаценты у беременных с учетом изменения ее направления, позволило обнаружить, что перемещение плаценты влево сопровождается достоверными изменениями в параметрах спектра. А именно, в ЭЭГ этих женщин после миграции, в отведениях левого полушария были более выражены альфа-частоты. Перемещение плаценты вправо не приводило к каким-либо существенным изменениям в структуре ЭЭГ.

Клинические характеристики обследованных женщин свидетельствовали о том, что у 26 женщин миграция плаценты влево совпала с развитием невынашивания. В ходе анализа данных спектральной мощности были обнаружены достоверные межполушарные различия у респонденток с латеральной плацентой (F (1, 490) =5,14 р=0,025). В ЭЭГ правополушарных отведений у этих беременных показана большая представленность альфа-частот (Fα (1, 490)=22,12 р=0,001), в остальных группах беременных различия наблюдались в некоторых зонах (при отсутствии общего эффекта).

Графически результаты спектральных межполушарных различий ЭЭГ-частот представлены на рисунке. Продемонстрировано, что смещение плаценты влево приводит к сглаживанию межполушарной асимметрии, при этом ее смещение вправо, наоборот, приводит к формированию асимметрии ЭЭГ-ритмов, характерных для ЭЭГ женщин с локализованной плацентой.

Результаты двухфакторного анализа межполушарной асимметрии групп женщин с мигрирующей и немигрирующей плацентой

Примечание: черными кружками определены области, мощность ритмов ЭЭГ в которых выше.

Обобщая приведенные данные ЭЭГ и ДПМ, мы обнаружили, что физиологическому течению гестации способствует перемещение плаценты в ту сторону, которая располагается контрлатерально доминанте беременности. Направление миграции в этом случае, как правило, совпадает с областью более выраженного кровотока. При миграции плаценты на половину матки, контрлатеральную локализации доминанты по данным ЭЭГ, в 75% случаев наблюдалось улучшение клинических особенностей гестации. В случае обратного направления перемещения плаценты в 78% случаев отмечались различные осложнения гестации.

По данным доплерометрии, из 47 беременных, где перемещение плаценты было направлено в сторону маточной артерии с наименьшими абсолютными значениями систоло-диастолического отношения (что свидетельствует об оптимальном кровотоке), неосложненная беременность констатировалась у 39 пациенток. У 8 пациенток была диагностирована угроза прерывания беременности. Для 19 беременных миграция не была направлена в сторону оптимального маточного кровотока. Клинически только в двух случаях беременность протекала физиологически, тогда как у другой части респонденток отмечались различные осложнения беременности.

УЗИ-специалистами давно было доказано, что в динамике гестации может происходить изменение места локализации плаценты. Однако интерпретация этого факта до конца не была ясна. Нами убедительно показано, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием выраженной полушарной асимметрии с преобладанием активности левой гемисферы, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании лонгитюдных клинических наблюдений был сделан вывод, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния женщин в случае наличия у них признаков угрожающих преждевременных родов. С позиций системогенеза миграция плаценты является целесообразной адаптивно-приспособительной закономерностью, обусловленной необходимостью оптимизации жизнедеятельности системы «мать-плацента-плод» за счет перемещения плаценты в зону наилучшего кровоснабжения.

Выводы

1. Изменение латерализации плаценты на различных этапах гестации объясняется функциональным «запросом» со стороны маточно-плацентарного комплекса на наиболее оптимальные условия трансплацентарного обмена для плода, что достигается, в том числе, нормализацией центро-периферических отношений в системе «мать-плацента–плод».

2. Показано, что при перемещении плаценты в направлении, контрлатеральном гестационной доминанте, отмечается улучшение клинической картины течения гестации. И наоборот, если область локализации доминанты беременности совпадала с плацентарной латерализацией, повышалась вероятность возникновения осложненного течения гестации.

3. Полученные результаты открывают перспективы практического использования данных о миграции плаценты и морфофункциональных асимметриях организма беременных женщин в прогнозировании акушерских осложнений.

Библиографическая ссылка