Внимание современных исследователей, изучающих различные аспекты тотальной артропластики, все больше фокусируется на отдельных технических нюансах, позволяющих минимизировать влияние человеческого фактора и сделать эту операцию еще более безопасной для пациента. Среди «модных» опций, использующихся ортопедическими хирургами в последнее время, можно выделить использование нитей с насечками для непрерывного безузлового шва. Рутинное и повсеместное применение данного вида нитей во многом ограничивается наличием публикаций, сообщающих о более высоком риске инфекционных осложнений у пациентов, у которых для шва операционной раны использовался данный вид шовного материала.
Цель исследования
Произвести анализ современной литературы, освещающей опыт применения нитей с насечками для непрерывного безузлового шва во время эндопротезирования коленного сустава для поиска оптимального алгоритма их использования.
Обзор видов шовного материала, применяемых в хирургии
По своей структуре хирургические нити разделяются на мононити и полинити. Мононить - это одноволоконная (монофиламентная) хирургическая нить, имеющая гладкую поверхность и состоящая из цельного волокна, а полинить – многоволоконная, или полифиламентная, которая может быть плетеной и крученой.
По материалу, из которого изготавливаются хирургические нити, среди множества видов можно выделить: органические природные нити – кетгут, шелк, лен, производные целлюлозы; неорганические природные – металлическая нить из стали, платины, нихрома; искусственные и синтетические полимеры – гомополимеры, производные полидиоксанона, полиэфирные нити, полиолефины, фторполимеры, полибутестеры. По своей способности к биодеструкции хирургические нити делятся на полностью рассасывающиеся, условно рассасывающиеся и нерассасывающиеся [1]. На современном этапе в хирургической, и собственно ортопедической практике применяется широкий диапазон материалов для ушивания ран, представленный синтетическими рассасывающимися моно- и полинитями из гликоната, гликолида, полигликоевой кислоты, полиглактида, полидиоксанона, полигликапрона.
В настоящее время продолжается разработка новых эффективных и безопасных материалов для шва операционных ран, в том числе в ортопедической хирургии. В то же время уделяется внимание не только тому материалу, который используется для изготовления нити (металлы, продукты животного происхождения, полимеры), но и технологии ее использования во время оперативного вмешательства [2]. В частности, перед современными материалами стоит задача, как максимально адаптировать мягкие ткани, при этом не вызывая их ишемию, или каким образом выполнить хирургический шов мягких тканей в условиях ограниченного обзора, в полости органа, произвести аподактильный шов во время эндоскопического вмешательства. Не менее важными являются эти свойства современных материалов и для открытой хирургии. Так, этап ушивания раны является одним из важнейших при первичной артропластике коленного сустава. От качества шовного материала и типа шва зависят не только гемостаз, но и состоятельность восстановленного разгибательного аппарата коленного сустава, риски, связанные с инфицированием полости сустава [3]. В значительной степени требования, предъявляемые к современному шовному материалу, могут быть удовлетворены использованием нитей для непрерывного безузлового шва. В частности, данный вид шовного материала позволяет ушивать артротомическую рану после выполненной артропластики одним хирургом, так как данные нити за счет имеющихся на них насечек фиксируются в мягких тканях и не требуют постоянного натяжения, выполняемого ассистентом; нити с насечками обеспечивают высокую степень герметичности ушитой раны и позволяют достигнуть этого с минимальным расходом шовного материала.
Использование нитей с насечками для непрерывного безузлового шва в современной хирургии
Не удивительно, что особый интерес ортопедов в последние годы на фоне остальных шовных материалов вызывают монофиламентные нити с насечками для непрерывного безузлового шва (якорные нити, barbed suture - «бородатые нити») в связи с тем, что их применение позволяет уменьшить время ушивания раны, дает возможность «прошивать» несколько слоев раны одной нитью, и, по расчетам некоторых авторов, является экономически оправданным по сравнению с традиционными типами шовного материала [4]. Причем эта экономическая составляющая применима и к малоинвазивной хирургии, и к тем видам оперативных вмешательств, где операционная рана достаточно протяженная и многослойная, в частности к тотальному эндопротезированию крупных суставов [4].
Нити с насечками довольно широко распространены в оперативной урологии, пластической хирургии, акушерстве и гинекологии [5]. Первое упоминание об их использовании в практической медицине относится к 1967 году, после которого был достаточно длительный период «тишины», вероятно, связанный с несовершенством технологий по изготовлению этого вида нитей [6]. В доступной современной литературе имеется множество работ, освещающих различные аспекты и нюансы применения нитей с насечками в акушерстве и гинекологии, урологии, пластической хирургии, об эргономичности использования данного вида шовного материала, отсутствии необходимости завязывать узлы и значительном сокращении времени ушивания операционной раны [7]. В то же время данных о возможности рутинного использования подобного шовного материала в ортопедической практике, где их потенциально можно было бы широко использовать, явно недостаточно [8].
В настоящее время среди нитей с насечками можно выделить три наиболее распространенных продукта, применяемых во всем мире: Quill (Angiotech Pharmaceuticals, Vancouver, British Columbia, Canada), который представляет собой двунаправленную нить из полидиоксанона; V-Loc (Covidien, Mansfield, MA) - нить из комбинации полимеров; Stratafix (Ethicon Inc, Somerville, NJ) - нить с насечками для непрерывного безузлового шва из полидиоксанона [9]. Дополнительно можно выделить использующиеся в эстетической медицине нити Aptos (ООО «Аптос»), изготавливаемые как биорезорбируемыми (из полимеров молочной кислоты), так и нерассасывающимися (из полипропилена) [10]. Необходимо отметить, что если в зарубежной литературе имеются публикации, освещающие использование всех указанных выше видов нитей с насечками во время операции тотального эндопротезирования коленного сустава в различных комбинациях (кроме нитей Aptos), то в отечественной литературе имеется лишь одна печатная работа, посвященная этой проблеме [8; 11].
Заявленными преимуществами монофиламентных нитей для непрерывного безузлового шва являются: постоянно контролируемое натяжение, уменьшение времени ушивания раны и возможность ушивания раны двумя хирургами одновременно, наличие антибактериального покрытия на поверхности нити [12]. Так, по мнению С. Iavazzo с соавторами, использование данного вида шовного материала является оптимальным в эндоскопической гинекологии, но данное обстоятельство не исключает использование данного вида шовного материала и в других отраслях хирургии, в частности в ортопедии (таблица).
Преимущества и недостатки использования нитей с насечками [9]
|
Преимущества использования нитей с насечками |
Недостатки использования нитей с насечками |
|
Отсутствие узлов; равномерное натяжение шовного материала по длине раны; бережное сближение сшиваемых тканей; уменьшение времени, необходимого для ушивания раны; легкое обучение использованию данного вида шовного материала; оптимальная опция для использования в эндоскопической хирургии |
Высокая стоимость; теоретическая возможность обструкции просвета полого органа, или несостоятельности анастомоза, после шва нитью с насечками |
Результаты исследований J.M. Gililland с соавторами и V.W. Chan с соавторами, оценивавших использование нити Stratafix во время первичного эндопротезирования коленного сустава, установили, что нити для непрерывного безузлового шва позволяют не только сократить время ушивания раны, но и снизить стоимость операции [13; 14]. Снижение экономических затрат подтвердили в своем исследовании и A.V. Maheshwari с соавторами (2015), проанализировавшие результаты лечения 333 пациентов после первичной артропластики коленного сустава, однако они же отметили и несущественную разницу между временем закрытия раны нитями с насечками и обычным шовным материалом (30 и 31 минута соответственно), а также общей длительностью операции (114 минут против 115) [15].
Монофиламентные нити с насечками позволяют добиться хорошего кровосберегающего эффекта благодаря уменьшению длительности операции и за счет адекватного и герметичного ушивания раны, что при тотальной артропластике коленного сустава (посредством создания тампонирующего эффекта) не позволяет развиться клинически значимому послеоперационному гемартрозу [16]. Опасения, связанные с возможной несостоятельностью непрерывного шва, не подтвердились в биомеханических исследованиях ряда авторов, использующих монофиламентные нити для ушивания повреждений сухожилий пальцев кисти, результаты выявили высокие прочностные характеристики шва и хорошие функциональные результаты у пациентов после применения данного шовного материала [17]. Также оригинальное исследование было выполнено M. Nett с соавторами, которые на трупном материале (10 коленных суставов) создавали экспериментальную модель коленного сустава с напряженным гемартрозом: с помощью артроскопа и артроскопической помпы нагнетали в коленный сустав физиологический раствор и оценивали герметичность шва капсулы сустава. В одной группе сравнения шов капсулы был выполнен с помощью шва нитью с насечками, в другой – с применением прерывистого шва традиционной плетеной нитью, при этом большая герметичность и наиболее прецизионная адаптация сшиваемых мягких тканей была зарегистрирована в группе с якорными нитями [18]. J. Vakil с соавторами на экспериментальной кадаверной модели (16 коленных суставов) ушивали капсулу коленного сустава с использованием нитей с насечками и плетеных нитей и осуществляли с усилием более 2000 циклов сгибания и разгибания в коленном суставе, оценивая при этом состоятельность выполненного шва. Исследование показало, что непрерывный безузловой шов нитью с насечками является более механически прочным [19].
По сообщениям ряда авторов, отсутствие узлов в мягких тканях способствует минимизации образования гранулем и ускоряет заживление операционной раны. Так, данные M.R. Morris с соавторами, использовавших нити с насечками in vivo на мышах, свидетельствуют о высокой устойчивости данного шовного материала к бактериальной адгезии [20]. W. Zhang с соавторами в своем обзоре также подтвердил, что нити с насечками не ассоциированы с увеличением частоты инфекционных осложнений после эндопротезирования коленного сустава [21]. В то же время в литературе имеются сведения о росте числа локальных инфекционных осложнений при использовании нитей с насечками, что вызывает опасения у хирургов для применения данного шовного материала в артропластике коленного сустава. В своем клиническом исследовании Н. Chawla с соавторами наблюдали развитие инфекции лишь у тех пациентов после выполненного парциального эндопротезирования коленного сустава, которым ушивание раны производили монофиламентными нитями с насечками (8 из 333 наблюдений), при этом была выявлена статистически значимая связь между применением нитей с насечками для внутрикожного шва и развитием инфекции после перенесенного эндопротезирования [22]. Выполненный нами контент-анализ современных исследований, включая метаанализы, опубликованные в 2015 и 2016 гг., позволил установить, что негативные результаты использования нитей с насечками во время тотальной артропластики коленного сустава зафиксированы преимущественно у пациентов, у которых они были использованы для внутрикожного шва [8; 23]. Исследования, в которых для шва кожи были использованы традиционные материалы, напротив, показывают высокую эффективность и безопасность нитей с насечками для непрерывного безузлового шва более глубоко лежащих мягких тканей, в частности капсулы коленного сустава и подкожной жировой клетчатки [21]. Это косвенно подтверждается и тем, что использование якорных нитей, удаляемых после заживления кожной раны, показывает высокую безопасность и хорошие косметические свойства данного вида шовного материала в эстетической медицине, хотя литературных данных, освещающих применение таких нитей в тотальной артропластике коленного сустава, нами найдено не было [10].
Противоречивые результаты о микробиологических характеристиках шовного материала получили в своей работе J. Dhom с соавторами: при продолжительном культивировании микроорганизмов в средах с антибиотиками зона подавления роста микрофлоры у нити с насечками была менее выражена, чем у викрила, но более распространена, чем у этилона [12]. Следует отметить, что выявленный некоторыми авторами рост числа инфекционных осложнений и, как следствие, отрицательное влияние на реабилитацию, которые связывают с использованием нитей с насечками, может объясняться иными факторами, такими как сопутствующая патология, курение, ожирение, предшествовавшие оперативные вмешательства на коленном суставе [4].
Отсутствие единого мнения среди ортопедов в отношении данного вопроса подтверждается тем, что среди тем, запланированных на ближайшую международную согласительную конференцию по перипротезной инфекции, заявлена проблема использования шовного материала [24]. Возможно, его участниками будет найден консенсус и по применению инновационных видов шовного материала в первичной артропластике крупных суставов.
Таким образом, анализ литературы об эффективности и безопасности использования монофиламентных нитей для непрерывного безузлового шва в ортопедии не показал единства мнений в выводах большинства авторов, что, как правило, связано с ограниченной выборкой пациентов, разными видами применяемых нитей с насечками, отличающимся дизайном исследований.
Заключение
Возможности хирургического влияния ортопедов на оптимизацию техники артропластики коленного сустава очень обширны, и в современной специализированной литературе много внимания уделяется нитям для непрерывного безузлового шва. Однако следует констатировать, что их безопасность, эффективность, алгоритм применения изучены недостаточно, что не позволяет обоснованно судить о целесообразности широкого применения в клинической практике. Практическая значимость получения новых данных об использовании монофиламентных нитей для непрерывного безузлового шва при выполнении артропластики коленного сустава требует проведения новых рандомизированных исследований, с достаточным количество пациентов, которые позволят окончательно ответить на вопрос о целесообразности и безопасности (в первую очередь в отношении инфекционных осложнений) использования данного вида шовного материала в первичной артропластике коленного сустава.
Библиографическая ссылка
Чугаев Д.В., Корнилов Н.Н., Ласунский С.А., Сорокин Е.П., Коновальчук Н.С. К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ НИТЕЙ С НАСЕЧКАМИ ДЛЯ НЕПРЕРЫВНОГО БЕЗУЗЛОВОГО ШВА В АРТРОПЛАСТИКЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА: МОДНАЯ ОПЦИЯ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ? // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27386 (дата обращения: 19.04.2024).