Актуальность. В России экстрагенитальные заболевания в структуре материнской смертности (МС) занимают второе место после абортов и составляют от 20 до 50 % летальных исходов.
Цель исследования. Провести танатологический анализ второй группы материнских смертей (смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами) в Челябинской области с установлением основного и коморбидных заболеваний, непосредственной причины и механизма смерти, характера дефектов оказания медицинской помощи беременным, родильницам и их роли в наступлении смерти.
Материалы и методы. Для выполнения основных задач исследования использованы аутопсийные материалы Челябинского областного патологоанатомического бюро и областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 2011–2016 годы, а также первичная клиническая медицинская документация. Осуществлено повторное клинико-патологоанатомическое исследование (реэкспертиза) с установлением ретроспективного патологоанатомического диагноза и клинико-патологоанатомического эпикриза. Методологической основой проведенной работы являлись общепатологические подходы к познанию болезни и причины смерти, отраженные в работах В.В. Серова и А.В. Лушникова [1], а также принципы современного кондиционалистского подхода оценки причины смерти, отраженные в трудах Ю.А. Медведева, И.В. Тимофеева (2015) [2].
Результаты исследования. При общем снижении коэффициента материнской смертности (МС) в России за указанные годы этот показатель в Челябинской области отличался неустойчивостью и в отдельные годы был выше, чем по стране (2011 год – 15,3, 2012 – 22,9, 2013 – 8,1, 2016 – 15,5 на 100 тысяч живорожденных).
При ретроспективном клинико-патологоанатомическом анализе 41 наблюдения МС в Челябинской области 13 из них (32 %) были отнесены ко второй группе согласно МКБ-10 [3]. За основу при формулировании заключительного патологоанатомического диагноза были взяты клинические рекомендации «Правила формулировки патологоанатомического диагноза» [4], а также технологические подходы к танатологическому анализу, предложенные И.В. Тимофеевым в 2014 году [5], модифицированные В.Л. Коваленко, О.В. Подобед в 2017 году [6].
Средний возраст умерших женщин 29,5 лет (от 18 до 42). 10 человек – повторно беременные повторнородящие пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Медицинская помощь преимущественно оказывалась в родовспомогательных учреждениях I уровня – 9 случаев, в 2 наблюдениях II уровня и 2 родильницы были переведены в медицинские организации III уровня в критическом состоянии. Важно отметить, что в 4 случаях пациентки находились в стационаре до 24 часов. В 10 наблюдениях погибшие женщины – родильницы, в 3 случаях МС была ассоциирована с абортивным исходом беременности.
Исходя из указанных правил формулировки патологоанатомического диагноза [4], в качестве основного заболевания (единичной первоначальной причиной смерти второй группы МС) выделены:
- O5/J10.0 ГриппAH1N1 (swine 09) – 3 случая. Умершие женщины являлись родильницами на сроках 26, 31-32, 36-37 недель.
- О98.0/A2 Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких с перифокальными очагами-отсевами при беременности 40 недель, послеродовый период.
- 8/N11.1 Хронический обструктивный активный пиелонефрит с развитием неполного самопроизвольного аборта на сроке беременности 11-12 недель.
- O6 Аутоиммунный гепатит высокой степени активности, стадия F3 по METAVIR (прецирротическая) при беременности 37 недель, послеродовый период.
- 6 Кишечные сращения с узлообразованием, странгуляционной кишечной непроходимостью и гангреной тонкой кишки при беременности 25 недель, послеродовый период.
- O8/M31.6 Диссеминированный висцеральный гигантоклеточный ангиит с поражением легких, сердца, печени, селезенки, лимфатических узлов, кожи при беременности 40-41 неделя, послеродовый период.
- O8/M32.0 Cистемная красная волчанка при беременности 38 недель, послеродовый период.
- O8 Генерализованный кавернозный гемангиоматоз с поражением матки, селезенки, поджелудочной железы, с тромбозами аномальных артериальных ветвей различной степени давности при беременности 39–40 недель, послеродовый период.
- O8 Артериовенозная мальформация – 2 случая: при прерывании беременности по медицинским показаниям на сроке 16 недель; при беременности 38–39 недель, послеродовый период.
- O6/К85.1 Острый билиарный панкреатит при фоновом заболевании – камни общего желчного протока с хроническим холангитом при беременности 21–22 недели, послеродовый период.
Выявленные заболевания, существовавшие до или развившиеся во время беременности, можно разделить по основным классам болезней следующим образом: инфекционные – грипп, туберкулез, пиелонефрит (5 наблюдений); пороки развития сосудистой системы – артериовенозные мальформации и гемангиоматоз (3 случая); заболевания пищеварительного тракта – панкреатит, гепатит, кишечная непроходимость (3 наблюдения); системные васкулиты – системная красная волчанка, ангиит (2 случая).
Смерть от указанных основных заболеваний зарегистрирована в I триместре беременности – 1 наблюдение; II – 4 случая; III – 8 наблюдений.
В 8 случаях зафиксировано расхождение диагнозов по основному заболеванию. Категории расхождения: первая – 7 наблюдений, вторая – 1 случай. Все причины расхождения диагнозов первой категории являлись объективными: тяжелое состояние пациентки, кратковременность пребывания женщины в стационаре и в большинстве наблюдениях – атипичное течение и развитие заболевания. Во второй категории имела место диагностическая ошибка специалистов (переоценка результатов лабораторных, рентгенологических, функциональных методов исследования), которая не повлияла на исход болезни.
Выявлено 17 коморбидных заболеваний, 6 осложнений (критических состояний). При этом би- и мультикаузальный генез смерти зарегистрирован в 12 наблюдениях, в 1 случае – имел место монокаузальный генез МС.
Во второй группе МС выделены следующие коморбидные заболевания:
- О03 Самопроизвольный неполный аборт при сроке беременности 11–12 недель.
- O0/N70.1 Хронический сальпингит и оофорит.
- 0/N71.1 Хронический эндометрит.
- O0и O14.1 Умеренная и тяжелая преэклампсия – 3 наблюдения.
- 1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ на сроке 16 недель гестации.
- О88.1 Эмболия амниотической жидкостью при своевременных родах.
- O0 Гипохромная анемия средней и тяжелой степени – 2 случая.
- O2/E66.8 Метаболический синдром: ожирение III степени, гестационный сахарный диабет, артериальная гипертензия.
- О99.6/B2 Хронический вирусный гепатит С, умеренной и высокой степени активности – 2 наблюдения.
- O6/К80.3 Камни общего желчного протока с хроническим холециститом и холангитом.
- O6/K86.0 Хронический панкреатит.
- O8/N11.8 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
- O8/N83.0 Кистозная трансформация фолликулов обоих яичников с разрывом в левом яичнике, внутрибрюшное кровотечение.
- O8/F10.1 Пагубное употребление алкоголя.
- 8/F11.2 Опийная наркомания.
- 8/J41.8 Хронический бронхит.
- О99.8/J8 дополнительный код Y60.6 Левосторонний пневмоторакс, вследствие катетеризации подключичной вены.
Осложнения:
- O85 Септицемия с развитием инфекционно-токсического шока.
- O6/K93.8 Панкреатогенный шок.
- O6/K72.0 Печеночно-клеточная недостаточность.
- 8/I26 Тромботическая микроангиопатия.
- O8 Кровоизлияние в вещество и оболочки головного мозга с его отеком и дислокацией.
- O8/R57.8 Шок сложного генеза.
Терминальные состояния – механизмы смерти:
- J0 Острая респираторная недостаточность.
- I1 Острая сердечная недостаточность.
- I8 Острая цереброваскулярная недостаточность.
- 8 Полиорганная недостаточность – 10 случаев.
Согласно приказу № 388 от 28.05.2010 «Об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смертности», предотвратимая материнская смерть не зарегистрирована, условно предотвратимая в 7 наблюдениях, непредотвратимая в 6 случаях. С позиции учения о предотвратимости смерти, предложенного группой американских специалистов разных отраслей медицины и модифицированного отечественными учеными [7], анализируемые случаи МС отнесены к предотвратимой смерти.
Заключение. При клинико-патологоанатомическом (танатологическом) анализе материнских смертей в Челябинской области за 2011–2016 годы, базируясь на современных методологических и методических подходах познания сущности болезни и причин смерти с кондиционалистских позиций, установлено:
- МС, косвенно связанная с акушерскими причинами, составляет в указанном субъекте 32 %;
- среди единичных первоначальных причин смерти в этой группе чаще регистрируются инфекционные заболевания, системные и локальные пороки развития сосудов, системные васкулиты на аутоиммунной основе;
- у пациенток, беременность которых закончилась абортом и у родильниц, в среднем выявляется по 2 коморбидных заболевания, что создает большие трудности в лечебно-диагностическом процессе;
- расхождение диагнозов по основному заболеванию зарегистрировано в 8 из 13 наблюдений МС;
- при современной организации медицинской помощи в субъекте федерации все случаи МС, в т.ч. второй группы, следует отнести к категории предотвратимых (согласно отечественной классификации предотвратимых причин смерти по субъектам управления этими причинами);
- ведущей причиной дефектов оказания медицинской помощи следует считать курацию пациенток в родовспомогательных учреждениях I уровня;
- повышению качества оказания медицинской помощи, направленное на профилактику материнской смертности, будет способствовать совершенствование деятельности реконструированного Областного перинатального центра, строгое соблюдение маршрутизации беременных, рожениц и родильниц;
- эффективная профилактика МС должна базироваться на определенном (с нозологических позиций) комплексном диагнозе. Последний, является следствием интеллектуально-логического осмысливания сущности страдания, как акушеров-гинекологов, так и сертифицированных врачей других специальностей, осуществляющих специализированную и высокотехнологичные медицинские услуги.
Библиографическая ссылка
Подивилова Е.Е. КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ВТОРОЙ ГРУППЕ МАТЕРИНСКИХ СМЕРТЕЙ, КОСВЕННО СВЯЗАННЫХ С АКУШЕРСКИМИ ПРИЧИНАМИ, В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27307 (дата обращения: 19.04.2024).