В Республике Мордовия (РМ) наряду с такими природно-очаговыми заболеваниями, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, болезнь Лайма, туляремия, бешенство, достаточно часто встречается и лептоспироз [1-3]. Это одна из самых распространенных зоонозных инфекций, регистрируемых более чем в 80 странах мира. Лептоспироз привлекает к себе внимание в связи со склонностью к тяжелому течению и развитию угрожающих жизни больного осложнений, таких как инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, гемолитическая анемия, тяжелый миокардит, печеночная недостаточность [4-6]. Эксперты считают, что количество больных лептоспирозом в мире за год составляет около 1,7 миллиона человек, а летальность превышает 120 тысяч [7].
Широкое распространение лептоспирозов в Российской Федерации (РФ) обусловлено наличием почти на всей территории природных и хозяйственных очагов. В стране ежегодно регистрируется от 1,5 до 2,5 тысяч случаев заболевания людей. На фоне спорадической заболеваемости отмечаются групповые случаи и вспышки этой инфекции, как правило, «купального характера». Возникновение вспышек в значительной мере обусловлено несоблюдением требований санитарно-ветеринарного законодательства в части организации мест выпаса, водопоя, а также отсутствием вакцинации животных против лептоспирозов [4; 6; 8]. Наиболее высокая заболеваемость людей отмечается в Северо-Западном, Южном и Центральном федеральных округах. Цикличность эпидемического процесса имеет периодичность в 10–11 лет [5; 9]. В последнее время риск заражения лептоспирозной инфекцией возрос в связи с популярностью отдыха в странах тропического и субтропического поясов [9].
Цель исследования: провести сравнительную оценку клинико-эпидемиологических характеристик лептоспироза в Республике Мордовии в годы эпидемического подъема заболеваемости (2004 и 2014 гг.).
Материал и методы исследования. Исследования выполнены на клинической базе кафедры инфекционных болезней Медицинского института ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Проведен анализ основных клинико-эпидемиологических характеристик случаев лептоспирозной инфекции по 243 медицинским картам пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РМ «Республиканская инфекционная клиническая больница» г. Саранска в 2004 году (1-я группа – 218 больных) и в 2014 году (2-я группа – 25 пациентов).
Для специфического подтверждения лептоспироза применяли реакцию микроагглютинации и лизиса с живыми культурами лептоспир в парных сыворотках с использованием отечественной тест-системы производства АО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Обследование проводили в конце первой недели заболевания и через 7–10 дней повторно. Для статистической обработки использовался метод вариационной статистики вычисления средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t). Достоверность различия определяли при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Природные очаги лептоспироза в РМ регистрируются с 1958 года. Среднемноголетняя заболеваемость лептоспирозом за период 1980–2011 гг. в республике составила 5,02 на 100 тыс. населения [10]. За последние 15 лет следует отметить эпидемический подъем заболеваемости в 2004 году (37,5 на 100 тыс. населения, в РФ – 1,7). В последующие годы наблюдалось снижение данного показателя, а начиная с 2009 года выявлялись лишь единичные случаи инфекции. В 2014 году произошел рост заболеваемости в 15 раз по сравнению с предыдущим годом (до 5,5 на 100 тыс. нас.), что в 30 раз выше, чем по Российской Федерации (0,18 на 100 тыс. нас.) (рис. 1). Представляет интерес сравнительное изучение клинико-эпидемиологических характеристик лептоспироза в годы эпидемического неблагополучия.
Рис. 1. Заболеваемость лептоспирозом в Республике Мордовия (на 100 тыс. нас.)
В 2004 г. большинство случаев заболевания зарегистрировано в августе – 116 (53,2%). Количество заболевших в июле составило 76 человек (34,9%), в сентябре – 25 (11,5%), один случай (0,4%) зарегистрирован в мае. Подъем заболеваемости в 2014 г. отмечен в июне – 9 случаев (36,0%), в июле зарегистрировано 13 (52,0%), в августе – 3 (12,0%) (рис. 2).
Рис. 2. Распределение случаев заболевания по месяцам (абс.)
В результате сравнительного анализа было обнаружено, что как в 2004, так и в 2014 гг. имело место характерное для лептоспироза преобладание лиц мужского пола (78,9% и 76,0% соответственно) среднего, наиболее трудоспособного возраста в связи с их более частыми контактами с природой и большей активностью в народном хозяйстве.
Характерный водный путь передачи лептоспироза являлся основным в обеих группах пациентов. Так, в 2004 году в 61,5% заболевание развивалось после купания в водоемах, мытья рук, ног стоячей водой из искусственных резервуаров, употребления воды для питья из родников, колодцев, ручьев. У 27,1% больных заражение произошло во время пребывания на даче, в сельской местности, 3,7% больных заразилось во время работы на току, лесхозе, в цехах консервного завода, где отмечалось наличие грызунов. В 2014 году 76,0% больных употребляли воду из родников, колодцев, купались, 4,0% пациентов осуществляли уход за домашним скотом. У 20,0% источник заражения и фактор передачи выявить не удалось.
В первые дни заболевания лептоспироз заподозрить достаточно сложно, что обусловливает разнообразие направительных диагнозов. В 2004 г. диагноз «Лептоспироз» поставлен врачами первичного звена в 59,0% случаев, «Острая респираторная вирусная инфекция» – в 14,0%, «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» – в 15,0%. В 2014 г. только в 16,0% случаев было заподозрен лептоспироз, «Острая респираторная вирусная инфекция» предполагалась у 24,0% больных. Другие диагнозы устанавливались значительно реже: «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом», «Лихорадка неясного генеза», «Кишечная инфекция по типу гастроэнтерита», «Гепатит А», «Аденовирусная инфекция».
Среднетяжелое течение заболевания чаще наблюдалось в 2004 г. (96,8%). Больных с тяжелой формой было больше в 2014 г. (32,0%). Среди госпитализированных лиц легкие формы и летальные случаи не зарегистрированы.
У всех пациентов лептоспироз начинался остро с повышения температуры тела до 37,2 – 41,0 °С и симптомов интоксикации (озноб, общая слабость, головная боль). При этом только во 2-й группе в 4,0% случаев заболевание началось с явлений гастроэнтерита (тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул), в 4,0% – с сильных болей в горле и у 4,0% больных – с выраженной головной боли.
В 2004 году у основной массы больных (70,2%) отмечалась лихорадка в течение пяти дней, в 22,9% случаев – до девяти дней, у 7,3% пациентов продолжительность лихорадочного периода составила 10–19 дней. В 2014 году продолжительность лихорадки до 5 дней составила 52,0%, 6–9 дней – у 28,0% пациентов и более 10 дней – у 20,0% больных. Отмечалось достоверное удлинение лихорадочного периода во 2-й группе (5,21±0,35 и 8,64±1,37 суток; р<0,05). Однако средние показатели температуры тела по группам не отличались – 39,06±0,21 и 39,08±0,15 °С соответственно (р>0,05).
В клинической картине в первые дни заболевания боли в икроножных мышцах, мышцах бедра наблюдались в 29,0% в 1-й группе и в 20,0% – во 2-й группе. Причем в 2014 году чаще отмечались боли в мышцах диффузного характера (12,0%), в 4,0% случаев – интенсивные боли в мышцах предплечий.
Поражение почек проявлялось болями в поясничной области одинаково часто в сравниваемых группах (46,0% и 48,0% случаев). Однако поколачивание по поясничной области было болезненным только у 18,0% больных в 1-й группе и у 28,0% во 2-й группе. Рези при мочеиспускании отмечались у пациентов 1-й группы (2,0% случаев). Олиго- и анурия в 2,7 раза чаще наблюдалась у больных в 2014 году по сравнению с 2004 (56,0% и 21,0% соответственно). В обеих группах данный клинический симптом чаще возникал на 5–6-е сутки от начала заболевания. Продолжительность олигурического периода составляла от 1 до 3 дней. Возникновение полиурии отмечалось с 4-го по 15-й день болезни, которая сохранялась в течение 3–5 дней.
Несмотря на способность лептоспир проникать через гематоэнцефалический барьер, симптомы поражения мягких мозговых оболочек у пациентов были не выражены. В 2004 году на фоне высокой температуры тела 20,0% пациентов предъявляли жалобы на головную боль; тошнота и рвота (до 7 раз в сутки) отмечалась у больных в 25,0% и 24,0% случаев соответственно. В 2014 году тошнота регистрировалась в 1,4 раза чаще (36,0%), рвота – в 28,0% случаев. В то же время при объективном обследовании менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига) выявлялись редко: в 1% у больных 1-й группы и в 4% – у 2-й группы.
Желтушная форма лептоспироза развивалась в 1-й группе у 14,0% заболевших, во 2-й – у 24,0%. В 2004 году иктеричность склер и желтушное окрашивание кожи появлялось на 5–7-й день от начала болезни и сохранялось в среднем 5–8 дней. В данной группе больных встречалась тошнота (33,3%), экзантема (11,1%), боли в правом подреберье (8,3%). Зуда кожных покровов при этом не отмечалось ни у одного пациента. Гепатомегалия наблюдалась в 80,0% случаев. В 2014 году желтуха появлялась у 44,0% больных на 3–4-й день болезни, в 22,0% случаев – на 5–6-й день, в 22,0% – с 9-го дня. В 22,0% отмечалась только иктеричность склер, у 33,0% наблюдался светлый кал. До появления желтухи наблюдалась тошнота (44,0%), рвота (33,0%), жидкий стул (33,0%). У 44,0% пациентов отмечалась боль в правом подреберье. Зуд кожных покровов беспокоил одного больного с тяжелой формой заболевания в течение 20 дней. Увеличение печени регистрировалось в 67,0% случаев. Продолжительность желтушного периода у всех пациентов различалась и составила в 22,0% – 3 дня, в 44,0% – от 7 до 11 дней и у 22,0% больных с тяжелой формой заболевания – более одного месяца. В отличие от 1-й группы не выявлялась экзантема, однако наблюдались рвота, жидкий стул, кожный зуд, чаще регистрировался абдоминальный болевой синдром.
Боли в животе регистрировались у 5,0% пациентов 1-й группы и у 44,0% 2-й группы. В 2004 году в 7,0% случаев в первые дни болезни наблюдался жидкий стул (до 10 раз в сутки) без патологических примесей. В 2014 году появление данного симптома отмечали 16,0% больных. Продолжительность диарейного синдрома составила 2,18±0,47 и 1,90±0,15 дня соответственно в 1-й и 2-й группах. Наличие данной симптоматики, по-видимому, явилось причиной постановки предварительного диагноза «Острый гастроэнтерит».
В 2004 году в группе больных с безжелтушной формой у 56,0% отмечалась гиперемия кожных покровов, особенно выраженная в области лица, шеи, верхней половины туловища. Во 2-й группе данный симптом встречался в 4,6 раза реже. В обеих группах у 4,0% больных при осмотре выявлялась экзантема. Следует отметить, что в 1-й группе отмечалась сыпь различного характера (пятнисто-папулёзная, мелкоточечная, розеолезная). Наиболее обильной сыпь была на туловище, меньше на конечностях. Во 2-й группе регистрировалась пятнистая сыпь с локализацией по всему телу.
Вовлечение в патологический процесс дыхательной системы отмечалось чаще во 2-й группе: кашель наблюдался у 24,0% пациентов, боль в горле – у 4,0%. В 1-й группе только 4,0% пациентов предъявляли жалобы на боль в горле, кашель, насморк. Довольно характерным и постоянным признаком явилась разлитая гиперемия в зеве, которая отмечалась с одинаковой частотой в обеих группах (73,0 и 68,0% случаев).
В 2014 году количество осложненных форм болезни было больше по сравнению с 2004 годом. В структуре осложнений в 1-й группе имела место острая почечная недостаточность (0,9%), инфекционно-токсический шок (1,4%). Во 2-й группе больных развитие инфекционно-токсического шока выявлено у 24,0%, острой почечной недостаточности – у 16,0% пациентов. Также отмечалось развитие двусторонней пневмонии (4,0%), обострения хронического холецистита (4,0%), обострения хронического бронхита (4,0%). В 2014 году наблюдался рецидив желтушной формы заболевания, чего не отмечалось в 2004 году.
Для диагностики лептоспироза использовалась серологическая реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир. По характерной клинико-эпидемиологической картине окончательный диагноз был поставлен без серологического подтверждения: в 1-й группе в 20,0% случаях, во 2-й группе – в 8,0%.
Рис. 3. Этиологическая структура лептоспироза
Среди подтвержденных в 2004 году случаев более чем у половины больных (55,7%) выявлялись антитела к лептоспирам серогруппы Grippotyphosa, в 37,8% – одновременно к лептоспирам серогрупп Grippotyphosa и Australis (рис. 3). Значительно реже (по 1,6%) определялись антитела к лептоспирам серогрупп Australis, Pomona, Canicola, одновременно к Australis и Pomona. В 2014 году в 41,0% случаев выявлялись одновременно антитела к лептоспирам серогруппы Grippotyphosa и Australis, в 31,9% – Grippotyphosa, в 13,6% – Australis, по 4,5% – Canicola и Australis, Canicola, Grippotyphosa и Canicola.
Выводы
1. Для лептоспироза в Республике Мордовия характерна летняя сезонность с ведущим водным путем передачи инфекции, преобладание заболеваемости среди мужчин активного трудоспособного возраста.
2. Тяжелое течение заболевания чаще отмечалось в 2014 году. При этом наблюдалось увеличение продолжительности лихорадки, в большем проценте случаев регистрировались такие синдромы, как гастроинтестинальный, катаральный, а также снижение диуреза. По сравнению с 2004 годом чаще встречалась желтушная форма лептоспироза и осложнения заболевания: острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок.
3. Патогномоничный симптом лептоспироза (боли в икроножных мышцах) наблюдался достаточно редко – в 29,0% в 1-й группе и в 20,0% – во 2-й группе. Не было выявлено случаев заболевания с клиническими признаками поражения нервной системы и геморрагическим синдромом.
4. В этиологической структуре заболевания отмечается преобладание лептоспир серогруппы Grippotyphosa (75,0% в 2004 г. и 64,0% – в 2014 г.), что говорит о доминировании в качестве источников инфекции диких мышевидных грызунов.
Библиографическая ссылка
Павелкина В.Ф., Маркосьян Н.С., Амплеева Н.П., Альмяшева Р.З., Алферина Е.Н., Игнатьев В.Н. ЛЕПТОСПИРОЗ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27255 (дата обращения: 13.10.2024).