Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Глушков Н.И. 1 Горшенин Т.Л. 1 Дулаева С.К. 1

---

1 ФГБОУ ВО СЗГМУ им.И.И.Мечникова

Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения 80 пациентов с пилородуоденальным стенозом старших возрастных групп, оперированных традиционным способом и с применением эндовидеохирургической техники. В основной группе пилородуоденальные стенозы язвенной этиологии были у 5 (12,5%) больных, онкологической природы у 35 (87,5%), в контрольной - соответственно у 4 (10%) и у 36 (90%). У пациентов с пилородуоденальным стенозом имела место белково-энергетическая недостаточность, развивающаяся на фоне электролитных нарушений, дефицита поступления в организм различных питательных, необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ, и поэтому для них большое значение имеет травматичность доступа и адекватная энтеральная нутриционная поддержка. Предложен оптимальный вариант предоперационной подготовки с включением ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки, которая позволила снизить степень гиповолемии и дегидратации тканей, корректировать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Эндовидеохирургический метод выполнения оперативных вмешательств обеспечивает максимальную безопасность для больного, сопровождается снижением количества осложнений и быстрым послеоперационным периодом реабилитации. Изучена частота развития послеоперационных осложнений и летальности в обеих группах. Предложена индивидуализированная хирургическая тактика, которая позволила уменьшить число послеоперационных осложнений с 32,5% до 12,5% и летальность с 20% до 10%.

Статья в формате PDF

188 KB

пилородуоденальный стеноз

гастроэнтероанастомоз

хирургическое лечение

пожилой и старческий возраст.

1. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 336 с.

2. Дурлештер В.М. Лечение декомпенсированного рубцово-язвенного дуоденального стеноза / В.М. Дурлештер, М.Т. Дидигов, С.В. Соколенко // Тезисы XII съезда хирургов России: альманах Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. - 2015. - № 2. - С. 27-28.

3. Маскин С.С. Выбор способа радикальной операции при декомпенсированном рубцовом пилородуоденальном стенозе / С.С. Маскин, А.Я. Коровин // Матер. III Съезда хирургов Юга России. - 2013. - С. 94-95.

4. Белоногов Н.И. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение / Н.И. Белоногов, Е.Н. Валыка, В.В. Янголенко // Мед. альманах. - 2011. - № 2 (15). - С. 68-71.

5. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, П.М. Богопольский. – М.: Практическая медицина, 2016. – 352 с.

6. Yin J. Electrogastrography: methodology, validation and applications / J. Yin, J. D. Chen // J Neurogastroenterol Motil. – 2013 Jan. – Vol. 19, N 1. – P. 5–17.

7. Гришаева А.С. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки / А.С. Гришаева, А.А. Полежаев, В.И. Макаров и др. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. - С. 660-661.

8. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: практическое руководство / под ред. В.М. Луфта, С.Ф. Багненко. – 2-е изд., доп. – СПб.: Арт-Экспресс, 2013. – 460 с.

9. Сравнительная оценка двух способов формирования гастроэнтероанастомоза в неотложной хирургии язвенной болезни / М.В. Рогачев // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. ХV, № 2. – С. 163.

10. Jejurnik S.M., Steyerberg E.W., Van Hooft J.E. et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial // Gastrointest Endosc. - 2010. - Vol. 71, No. 3. - Р. 490–499.

11. Хорошилов И.Е. Клиническая нутрициология / И.Е. Хорошилов, П.Б. Панов, А.В. Шабров. – СПб.: ЭЛБИ, 2009. – 280 с.

12. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под. ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 800 с.

13. Roy A., Kim M., Christein J., Varadarajulu S. Stenting versus gastrojejunostomy for management of malignant gastric outlet obstruction: comparison of clinical outcomes and costs. Surg Endosc. - 2012. - Vol. 26. - Р. 3114–3119.

14. Горбунов В.Н. Осложненные гигантские пилородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение / В.Н. Горбунов, Э.Ш. Нагиев, Е.В. Столярчук // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 3. - С. 63-69.

15. Бабков О.В. Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка в послеоперационном периоде при осложненном колоректальном раке: автореферат дис. … канд. мед. наук. 14.01.17. – СПб., 2011. – 22 с.

Пилородуоденальные стенозы являются одним из тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также онкологической патологии у больных пожилого и старческого возраста. Частота встречаемости пилородуоденального стеноза при язвенной болезни варьирует от 5% до 15% [1-5]. Рак пилорического отдела желудка сопровождается стенозом в среднем в 26%, а в старшей возрастной группе до 70% [6-8]. Лечение декомпенсированных стенозов у ослабленных пациентов старшей возрастной группы, как правило, сводится к выполнению обходных анастомозов между выше- и нижележащими (относительно стенозированного участка) отделами желудочно-кишечного тракта. Операция с применением традиционного лапаротомного доступа, в данной группе пациентов, имеет максимальный процент осложнений и, по данным ряда авторов, достигает 26,1% [9-12].

Наличие большой операционной раны не позволяет активизировать больного в ранние сроки, что увеличивает вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде. Нарушение всех видов алиментарного обмена на фоне стеноза приводит к замедлению процессов заживления. Положительные эффекты ранней энтеральной терапии при широком спектре хирургической патологии освещены работами многих авторов [13-15], однако вопросы искусственного лечебного питания и ранней энтеральной терапии у больных с пилородуоденальным стенозом пожилого и старческого возраста представлены в литературных источниках недостаточно и требуют дальнейшего изучения.

Вышеизложенное указывает на необходимость полноценной предоперационной подготовки, дальнейшего изучения и совершенствования хирургического лечения пилородуоденальных стенозов у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием малотравматичных вмешательств.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пилородуоденального стеноза у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями путем применения оптимальной предоперационной подготовки и современных высокотехнологичных методов оперативного лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 80 пациентов с пилородуоденальным стенозом различной этиологии. Все пациенты были распределены на две группы. Контрольную группу составили 40 больных, оперированных с использованием традиционного лапаротомного оперативного вмешательства и общепринятой предоперационной подготовки. В исследуемую группу были включены 40 больных, которым проводилась предоперационная подготовка с включением ранней энтеральной терапии, нутриционной поддержки и выполнением в последующем эндовидеохирургической операции. С целью проведения более объективного статистического анализа методом подбора копий-пар было включено число пациентов, сходных по социально-демографическому составу и клиническому состоянию. В целом в основной и контрольной группах мужчины составили 57,8%, женщины 42,5%. Указанные различия статистически значимы (р<0,5). Эта же тенденция распределения сохраняется и в рассмотренных возрастных группах. В основной и контрольной группах средний возраст обследованных пациентов был практически одинаков и составлял соответственно 78,3 и 78,0 лет. В целом в возрасте до 70 лет было 13,2% всех обследованных, от 70 до 79 лет - 36,8%, 80 лет и старше - 50,0% от общей численности обследованного контингента.

Влияние сопутствующих заболеваний на течение периоперационного периода оценивалось с помощью возраст-зависимого индекса Charlson.

Во всех случаях для больных была характерна сопутствующая патология. Наиболее часто отмечались заболевания сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и дыхательной систем. В среднем на одного пациента приходилось до 6-7 нозологических форм одновременно протекающих заболеваний. В основной группе пилородуоденальные стенозы язвенной этиологии были у 5 (12,5%) больных, онкологической природы у 35 (87,5%), в контрольной - соответственно у 4 (10%) и у 36 (90%). В работе использовали общепринятую классификацию стенозов с выделением компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степени. В основной группе больных с субкомпенсированным стенозом было 15 (37,5%), с декомпенсированным - 25 (62,5%), в контрольной с субкомпенсированным 8 (20%), с декомпенсированным 32 (80%), то есть превалировали больные с декомпенсированным стенозом. При выявлении гиповолемии, кислотно-основного состояния определяли срочность комплексной трансфузионной терапии, направленной на восстановление ОЦК, устранение дегидратации, нормализацию кислотно-основного состояния и электролитного баланса.

Пациентам основной группы при поступлении устанавливали назогастральный зонд, на основании лабораторных данных и соматометрических показателей, оценивался трофологический статус и степень его выраженности. Производился подсчет необходимого калоража индивидуально для каждого пациента, затем осуществлялся динамический контроль лабораторных данных.

Питание осуществлялось сбалансированными энтеральными смесями, введение которых начинали со скорости 50 мл в час, при адекватном их усвоении каждые последующие сутки скорость введения увеличивали на 25 мл в час.

При определении трофологического статуса у подавляющего большинства больных была выявлена белково-энергетическая недостаточность (БЭН), эйтрофический статус выявлен у 17,5% больных основной группы и у 22,5% больных контрольной группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по трофологическому статусу

У большинства пациентов с пилородуоденальным стенозом имела место белково-энергетическая недостаточность различной степени. В основной группе – 82,5%, в контрольной – 77,5%.

Оперативное вмешательство выполняли с использованием комбинированной анестезии. В контрольной группе больных (40) после верхне-срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости формировали впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с Брауновским соустьем. Для создания соустья использовали полигликолидную нить 3/0. В исследуемой группе больных (40) оперативное вмешательство начинали с диагностической лапароскопии. После оценки интраабдоминальной ситуации визуализировали первую петлю тощей кишки, расположенную в 50-60 см от связки Трейтца, и анастомозировали её через мини-доступ с желудком, используя сшивающие аппараты. В брюшную полость устанавливали дренаж.

Статистическая обработка полученных результатов, в процессе выполнения работы, проводилась с использованием системы STATISTICA for Windows (версия 7). Сравнение частотных характеристик (пол, осложнения, сопутствующая патология) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

Данные о влиянии нутриционной поддержки на результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты лечения больных с пилородуоденальным стенозом в зависимости от исходного трофологического статуса

При исходном трофологическом статусе в виде эйтрофии и БЭН 1 степени в основной и контрольной группах значительных различий в результатах лечения не обнаружено. В то время как при исходной средней и тяжелой степени недостаточности число послеоперационных осложнений и летальность значительно выше в контрольной группе: осложнения в основной группе составили 33,3%, в контрольной - 66,6%, соответственно летальность 33,3% и 66,6%. При этом средний койко-день в основной группе снижается на 2,5 ± 0,3. Все это говорит о том, что своевременно начатая предоперационная подготовка в виде ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки способствует улучшению результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом.

Средняя длительность дооперационного периода пребывания в стационаре не имела статистически значимых различий, зависевших от группы наблюдения (вида операции). Среди пациентов основной группы она составила 5,0 дней, в контрольной группе - 9,1.

Средняя продолжительность операции статистически значимо зависела от группы наблюдения (вида операции). Среди пациентов основной группы она составила 62,4 мин., в контрольной группе 104,1 мин. (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительное распределение средней продолжительности операции (мин) в разных группах наблюдения

Средняя длительность послеоперационного периода среди пациентов основной группы составила 14,2 дня, в контрольной группе - 18,5 дней. Как свидетельствуют результаты, согласно критериям Фишера (F) и Краскела-Уолиса (КW-H) Р<<0,01, значимость фактора «группа наблюдения» при оценке средней длительности послеоперационного периода была весьма существенна.

При анализе распределения средней длительности пребывания в стационаре обнаруживается некоторая тенденция снижения этого показателя в основной группе по сравнению с контрольной. Так, у пациентов основной группы длительность пребывания в стационаре в среднем составила 23,6 дня, у пациентов контрольной группы - 27,9 дня.

При анализе числа послеоперационных осложнений в обеих группах установлено, что наибольший процент осложнений встречался в контрольной группе у 13 (32,5%) больных, из них наиболее частыми осложнениями были острый инфаркт миокарда, ИОХВ (инфекция области хирургического вмешательства) и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

При сравнительном анализе распределения показателей итогов лечения пациентов групп «Основная» и «Контрольная» установлены статистически существенные различия послеоперационной летальности (хи-квадрат=16,5 при Р=0,001). Так, в основной группе этот показатель составлял 10%, в контрольной – 20% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение показателей послеоперационной летальности в основной и контрольной группах

Таким образом, применение энтеральной нутритивной поддержки до операции и в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом различной этиологии, а также эндовидеохирургической техники формирования гастроэнтероанастомоза позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений с 32,5% до 12,5% и летальность с 20% до 10%.

Библиографическая ссылка