Особенностью настоящего времени является постоянное увеличение возраста женщин, реализующих фертильность, что связано с повышением уровня акушерской и педиатрической помощи, бурного развития вспомогательных репродуктивных технологий [9]. Миома матки представляет значительное испытание фертильности женщины [8]. Сегодня выявлены и охарактеризованы морфологические особенности, специфичные для репродуктивного периода [11]. При наличии ММ рекомендовано репродуктивное планирование, при котором установлены, например, определенные ультразвуковые диагностические критерии для прогнозирования исходов [6]. ММ может потребовать хирургического лечения не только вне, но и во время беременности [4], что многократно снижает вероятность реализации репродуктивной функции женщины. Современная хирургия матки сориентирована при наличии условий на органосохраняющий курс с применением эндоскопических технологий [2], внедряются робот-ассистированные методы [7]. Учитывая известные молекулярные механизмы формирования спаечного процесса при ММ [1], при миомэктомии широко применяются противоспаечные барьеры [5]. Несмотря на то что предложены дифференцированные подходы к гормональной терапии после лапароскопической миомэктомии [12], предложены и внедрены инновационные подходы к восстановлению репродуктивной функции у больных с миомой матки [3], остается большое количество нерешенных вопросов по тактике прегравидарной подготовки женщин после миомэктомии.
Сегодня особое внимание отводится проведению прегравидарной подготовки [10].
Цель исследования – сравнить особенности течения гестации у женщин, перенесших миомэктомию, в зависимости от того, проводилось ей прегравидарное обследование или нет.
Материал и методы
Проведено проспективное нерандомизированное контролируемое когортное исследование женщин с ММ после миомэктомии лапароскопическим доступом. Женщины были распределены на две клинические группы в зависимости от того, проводилась им прегравидарная подготовка или нет. В Группу I (n=150) проспективно включались женщины с ММ, которым на этапе прегравидарной подготовки была нами произведена миомэктомия лапароскопическим доступом, которым после в послеоперационном периоде нами назначалась антирецидивная терапия ММ, и в дальнейшем в течение не менее 12 месяцев, учитывая «свежий» рубец на матке после миомэктомии, с целью 1) контрацепции и 2) реабилитации (регенерации) миометрия были индивидуально подобраны и назначены КОК. В Группу II (n=150) включались женщины на этапе взятия на учёт в женскую консультацию со спонтанно наступившей беременностью с выполненной ранее миомэктомией лапароскопическим доступом в районных лечебных учреждениях Краснодарского края, то есть вне настоящего исследования, которым после миомэктомии не проводилась по разным причинам прегравидарная и преконцепционная подготовка.
Статистическая обработка полученных данных производилась с применением статистических пакетов Statistica 12.0, Microsoft Excel 2013. Для установления связи между признаками и определения критического (порогового) значения параметра, определяющего направленность (риск) исхода (осложнений) гестации, нами использовалось построение ROC-кривой и определение площади под кривой (AUC) с оптимальной точкой отсечения (optimal cut-off point).
Результаты и обсуждение
В I триместре беременности клинические признаки угрожающего самопроизвольного выкидыша отмечались у женщин обеих групп. Женщины в группах I-II в комплексе сохраняющей терапии с I триместра беременности получали гестагены с сопоставимой частотой. Срок начала гестагенотерапии у женщин Группы II был достоверно меньше – 7,22±0,38 недели vs. 10,37±0,32 недели в Группе I (p<0,05). Начавшийся самопроизвольный выкидыш у женщин Группы I не был диагностирован ни в одном случае. У женщин Группы II начавшийся самопроизвольный выкидыш осложнил беременность у 20% (n=30) (p<0,05) женщин, у 12% (n=18) (p<0,05) сопровождался ультразвуковыми и клиническими признаками отслойки хориона. Число госпитализаций в I триместре беременности у женщин Группы II было достоверно больше, чем в Группе I – 1,43±0,095 vs. 1,0 день соответственно. Незначительный рост миомы матки был отмечен в обеих группах. Доля женщин с увеличением размеров миоматозных узлов в Группе II была достоверно больше – 52,67% (n=79) vs. 24% (n=36).
Установлена связь между возрастом рубца на матке после миомэктомии и риском начавшегося самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности: AUC= 0.766, сила значимости = 0,8; точка отсечения=12 месяцев. Также выявлена связь между отсутствием прегравидарной подготовки и риском начавшегося самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности: AUC= 0.790, сила значимости = 0,8.
Выявлена связь между максимальным размером удалённого при миомэктомии миоматозного узла и риском начавшегося самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности: AUC=0.514, Сила значимости=0,8; точка отсечения=100 мм.
В I триместре было сравнительно оценено состояние маточно-хориального кровотока – индекс васкуляризации. Оказалось, что у женщин групп сравнения данные были в пределах нормы. Однако у женщин Группы II индекс васкуляризации хориона, несмотря на нормальные значения, был достоверно меньше, чем в Группе I: 11,78±0,18 vs. 13,36±0,2 (t=5.87, р<0,05). Была установлена связь между индексом васкуляризации хориона в I триместре беременности и числом фертильных циклов: AUC= 0.628, Сила значимости =0,8; точка отсечения = 4 фертильных цикла.
При оценке течения II триместра беременности выяснилось, что для женщин без прегравидарной подготовки было характерно достоверно большее число женщин с начавшимся самопроизвольным выкидышем 14% (n=21) vs. 2% (n=3) (p<0,05). Во II триместре беременности у части женщин обеих групп была диагностирована железодефицитная анемия (ЖДА) лёгкой степени. Доля женщин с ЖДА у женщин Группы II была достоверно выше – 65,33% (n=33) vs. 22% (n=98) (p<0,05). Была установлена связь между уровнем гемоглобина во II триместре беременности, как маркер ЖДА, и отсутствием прегравидарной подготовка: AUC= 0.60, сила значимости = 0,8; точка отсечения=100 г/л.
Только у 12% (n=18) женщин Группы II, в отличие от женщин Группы I, во втором триместре беременности были выявлены УЗ-маркеры вторичных изменений миоматозных узлов.
Выявлена связь между возрастом рубца на матке после миомэктомии и риском начавшегося самопроизвольного выкидыша во II триместре беременности: AUC= 0.563, сила значимости = 0,8; точка отсечения =15 месяцев. Также была установлена связь между отсутствием прегравидарной подготовки и риском начавшегося самопроизвольного выкидыша во II триместре беременности: AUC= 0.694, сила значимости=0,8.
При оценке связи между максимальным размером удалённого при миомэктомии миоматозного узла и риском начавшегося самопроизвольного выкидыша во II триместре беременности выявлено: AUC=0.688, сила значимости = 0,8; точка отсечения = 60 мм. Зависимости от того, проводилась прегравидарная подготовка или нет, не было.
В III триместре беременности у женщин I-II групп беременность прогрессировала до доношенного срока, несмотря на наличие в обеих группах у части женщин угрожающих преждевременных родов. Доля женщин с угрожающими преждевременными родами в Группе II была достоверно больше, чем в группе I: 44,67% vs. 22,67% соответственно (p<0,05). Длина шейки матки у женщин обеих групп была сопоставима: 1,21±0,07 мм в Группе I vs. 1,17±0,04 мм в группе II. Нами была оценена связь между возрастом рубца после миомэктомии и риском угрожающих преждевременных родов в III триместре беременности: AUC= 0.560, сила значимости=0,8; точка отсечения=18. Зависимости от проведения прегравидарной патологии при оценке рисков угрожающих ПР в III триместре беременности при различном возрасте рубца на матке после миомэктомии установлено не было.
При оценке связи риска угрожающих ПР в III триместре беременности с максимальным размером удалённого миоматозного узла выяснилось, что AUC=0.824, сила значимости=0,8; точка отсечения=70. Зависимости от проведения прегравидарной патологии при оценке рисков угрожающих ПР в III триместре беременности максимальных размерах удалённого узла при миомэктомии установлено не было. Отметим, что только у женщин Группы II в 10% (n=15) случаях были выявлены и клинически подтверждены признаки предлежания плаценты. Несмотря на малочисленность женщин с данным осложнением, отсутствие женщин с предлежанием плаценты в группе I заставляет продолжить исследования по данному вопросу, а именно: связаны ли и как миома матки клинически незначимых размеров, рубец на матке после миомэктомии или их сочетание в рисках предлежания плаценты.
Ультразвуковые признаки аномальной инвазии плаценты (АИП) были выявлены у 8% (n=12) женщин Группы II в III триместре беременности, ни в одном случае в Группе I (p<0,05). АИП во всех случаях локализовалась в области предполагаемого рубца на матке после миомэктомии. В последующем данное подозрение было подтверждено при родоразрешении. Была установлена связь между возрастом рубца на матке после миомэктомии и риском аномальной инвазии плаценты, выявленной при УЗИ в III триместре беременности: AUC=0.948, сила значимости=0,8; точка отсечения=12. Значит, в III триместре беременности при возрасте рубца на матке после миомэктомии 12 месяцев и менее и при отсутствии прегравидарной подготовки увеличен риск АИП. Кроме того, в III триместре беременности была установлена связь между количеством фертильных циклов и АИП: AUC= 0.647, сила значимости=0,8; точка отсечения=3. Также эта связь была выражена в зависимости от того, проводилась прегравидарная подготовка или нет: AUC=0.952.
Диагностика УЗ-оценки состоятельности рубца на матке после миомэктомии представляла технические трудности. УЗ-маркеры несостоятельности рубца на матке после миомэктомии были выявлены только у 11,33% (n=17) женщин в Группе II (p<0,05).
При анализе частоты и особенностей УЗ-маркеров хронической плацентарной недостаточности были выявлены следующие особенности, позволяющие предполагать, что прегравидарная подготовка может оказывать положительное влияние на течение беременности у женщин после миомэктомии. УЗ-маркеры хронической плацентарной недостаточности (ХрПН) у женщин Группы II были у абсолютного числа женщин – 100% (n=150), что было достоверно выше, чем в Группе I – 92,67% (n=139) (p<0,05). ХрПН была представлена нарушением маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, задержкой роста плода, маловодием. Число женщин с любым проявлением ХрПН в Группе II было достоверно больше, чем в группе I: наличие УЗ-маркеров нарушения маточно-плодово-плацентарной гемодинамики - 100% vs. 92,67% соответственно (p<0,05), задержки роста плода - 12,67% vs. 5,33% соответственно (p<0,05), маловодия - 52% vs. 21,33% соответственно (p<0,05).
Было установлено, что у женщин Группы II при нарушении гемодинамики маточно-плодово-плацентарного комплекса показатели кривых кровотока в маточных артериях, а именно систоло-диастолическое отношение (СДО), были значительно выше, чем при аналогичных нарушениях у женщин Группы I: 2,8 ± 0,02 vs. 2,2 ± 0,01 у.е. (p<0,05) соответственно. Мы можем предположить, что у женщин Группы II либо миома матки, либо рубец на матке после консервативной миомэктомии, либо их сочетание оказывают влияние на локальный кровоток в матке, увеличивая периферическое сопротивление сосудов, что выражается в увеличении СДО маточных артерий. Преэклампсия была диагностирована у женщин обеих групп с достоверно сопоставимо частотой: 10% в Группе I vs. 12,67% в Группе II. Однако гестационная артериальная гипертензия была выявлена достоверно чаще у женщин Группы II – 22% vs. 10% в Группе I.
При анализе преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) достоверного отличия в частоте (2,67% vs. 6%), в сроке беременности (37,5±0,29 vs. 37,89±0,26 недели) выявлено не было. Однако установлено, что у всех женщин с ПРПО в Группе I при выполнении миомэктомии было выделено 3 и более видов микроорганизмов в ложе миоматозного узла. Вероятно, несмотря на проведенную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде, полной элиминации патогенной микробной флоры в матке не произошло, что могло быть причиной инфицирования плодовых оболочек и их преждевременного разрыва.
Учитывая доношенный срок беременности, нами был проведен анализ динамики изменения размеров миоматозных узлов, оставшихся после миомэктомии. Несмотря на проведение антирецидивной терапии у абсолютного числа женщин Группы I и только 28,67% (n=43) женщин Группы II, в течение беременности у женщин обеих групп был отмечен рост миоматозных узлов с УЗ- и клиническими симптомами, были установлены особенности клинического течения ММ в различные гестационные сроки. В I-III триместрах беременности у женщин Группы II было отмечено достоверно большее увеличение размеров миоматозных узлов. Более того, в отличие от женщин Группы I, у 12% (n=18) женщин отмечались клинические признаки вторичных изменений миоматозных узлов с 23,67±0,88 недель (M±SD). Несмотря на то что вторичные изменения не были настолько выражены, чтобы возникла необходимость хирургического лечения во время беременности, потребовалось дополнительное наблюдение, госпитализация в стационар, консервативное лечение.
Выводы
В результате проведенного исследования было установлено, что при отсутствии прегравидарной подготовки в I триместре беременности увеличен риск начавшегося самопроизвольного выкидыша при возрасте рубца на матке после миомэктомии 12 месяцев и менее; во II триместре беременности - ЖДА с уровнем гемоглобина 100 г/л и менее; начавшегося самопроизвольного выкидыша при возрасте рубца на матке после миомэктомии 15 месяцев и менее и размере удалённого при миомэктомии миоматозного узла 60 мм и более; в III триместре беременности при количестве фертильных циклов 3 и менее увеличен риск АИП; увеличена доля женщин с гестационной артериальной гипертензией, с УЗ-маркерами хронической плацентарной недостаточности (p<0,05), более высокими значениями систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях в III триместре беременности до 2,8 ± 0,02 у.е. vs. 2,2 ± 0,01 у.е. (p<0,05); повышен риск увеличения в течение беременности размеров миоматозных узлов, с клиническими признаками вторичных изменений со срока беременности 23,67±0,88 недели (M±SD), несмотря на клинически незначимые размеры ММ при наступлении беременности.
Прегравидарная подготовка у женщин после миомэктомии не только значительно снижает риски осложненного течения гестации, но и является фактором благоприятного прогноза для родоразрешения через естественные родовые пути.
Библиографическая ссылка
Хорольский В.А. РОЛЬ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ В ТЕЧЕНИИ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27052 (дата обращения: 14.12.2024).