Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Власов А.П. 1 Шейранов Н.С. 1 Власова Т.И. 1 Курочка Ю.Г. 1 Муратова Т.А. 1 Кумар Н.-. 1

---

1 ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева»

Целью работы явилось изучение патогенетических особенностей острого повреждения печени на основании исследования ряда ее функциональных показателей у больных с разными формами острого деструктивного холецистита. Проведено клиническое обследование 95 больных острым холециститом, у которых при поступлении, в процессе лечения и при выписке из стационара изучен ряд клинико-лабораторных и биохимических показателей крови для оценки синдрома эндогенной интоксикации, интенсивности процесса перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности. В работе показано, что при остром холецистите до операции, и особенно в первые сутки раннего послеоперационного периода, отмечаются нарушения функционального статуса печени, выраженность которых сопряжена с воспалительным процессом в органе поражения. Показано, что при начальной (катаральной) форме острого холецистита существенные изменения со стороны печени отмечаются только в первые сутки после операции, в дальнейшие сроки – они незначительные. При деструктивной форме они отличаются и выраженностью, и продолжительностью. Проведенные исследования позволили сделать вывод, что в патогенезе дисфункциональных явлений печени при остром холецистите важную роль играет процесс липопероксидации и активизация фосфолипаз. Высокая активность процессов липопероксидации и фосфолипаз при деструктивных формах острого холецистита определяет их значимость в триггерных механизмах развития дизрегуляционной патологии. Вторым существенным фактом, влияющим на функциональный статус печени, выступает операционная травма (хирургическая агрессия). Таким образом, даже в условиях малотравматичных вмешательств при остром деструктивном холецистите возникают патологические реакции, способные изменять ее функциональные характеристики.

Статья в формате PDF

236 KB

холецистит

печень

перекисное окисление липидов

эндогенная интоксикация

1. Багненко С.Ф. Острый калькулезный холецистит (протоколы диагностики и лечения) / С.Ф. Багненко, А.Е. Борисов, В.Г. Вербицкий и др. // Вестник хирургии. – 2007. – № 3. – С. 75–77.

2. Кукош М.В. Острый холецистит / М.В. Кукош, А.П. Власов. – М.: Наука, 2009. – 308 с.

3. Луцевич О.Э. Острый деструктивный холецистит у больных старческого возраста / О.Э. Луцевич, Э.В. Луцевич, А.С. Урбанович // Хирург. – 2013. – № 5. – С. 19-26.

4. Кулиш В.А. Применение миниинвазивных технологий в лечении больных с осложненным острым холециститом / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Балаклеец // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2012. – Т. 5, № 2. - С. 277-281.

5. Пучков К.В. Опыт выполнения симультанных операций в хирургии, урологии и гинекологии. Миниинвазивные симультанные операции / К.В. Пучков, Ю.Е. Андреева, А.В. Добычева // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – C. 16-17.

6. Erbella J. Jr. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: the first 100 outpatients / J. Jr. Erbella, G.M. Bunch Surg // Endosc. – 2010. - № 24. – Р. 1958-1961.

7. Hong T.H. Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy: scarless cholecystectomy / T.H. Hong, Y.K. You, K.H. Lee // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23, № 6. – Р. 1393–1397.

8. Philipp S.R. Single-incision laparoscopic cholecystectomy using conventional instruments: Early experience in comparison with the gold standard / S.R. Philipp, B.W. Miedema, K. Thaler // J Am Coll Surg. – 2009. - № 209. – Р. 632–639.

9. Wu X.D. Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / X.D. Wu, X. Tian // Liu. Br. J. Surg. – 2015. – Aug. – Р. 12.

10. Заривчацкий М.Ф. Метаболические нарушения у больных острым холецистопанкреатитом / М.Ф. Заривчацкий, А.П. Власов, Р.М. Куданкин и др. // Пермский медицинский журнал. - 2014. - № 2. - Т. XXXI. - С. 59-67.

11. Власов А.П. Системный липидный дистресс-синдром в хирургии / А.П. Власов, В.А. Трофимов, В.Г. Крылов. – М.: Наука, 2009. – 224 с.

12. Пикуза О.И. Диагностика интоксикации плода при гестозах по уровню молекул средней массы / О.И. Пикуза, Л.З. Шакирова // Казанский мед. журн. - 1994. - Т. 75, № 6. - С. 445-449.

13. Гуревич В.С. Сравнительный анализ двух методов определения активности супероксиддисмутазы / В.С. Гуревич, К.Н. Конторщикова, Л.В. Шаталина // Лабораторное дело. – 1990. - № 4. - С. 44-47.

14. Трофимов В.А. Биохимические методы исследования липидов в клинике / В.А. Трофимов, Р.З. Аширов, А.П. Власов. - Саранск: Крас. Октябрь, 2001. – 78 с.

15. Грызунов Ю.А. Флуоресцентный способ определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека / Ю.А. Грызунов, Г.Е. Добрецов // Клинико-лабораторная диагностика. – 1994. - № 5. – С. 27-31.

16. Волгушев А.Д. Некоторые общие закономерности липидных дестабилизаций и эндотоксикоза при остром холецистите: дис. … канд. мед. наук. – Саранск, 2005. – 135 с.

17. Лещанкина Н.Ю. Фосфолипидная дестабилизация цитомембран в прогрессировании кардиальных расстройств при эндотоксикозе: дис. … докт. мед. наук. – М., 2010. – 335 с.

Проблему лечения острого холецистита на протяжении последних десятилетий следует считать во многом решенной. В последние годы повсеместно отмечены заметные успехи, что в первую очередь выражается в снижении летальности при хирургическом лечении данного заболевания [1-3].

В настоящее время вряд ли у кого возникает сомнение относительно целесообразности выполнения холецистэктомии при остром деструктивном воспалении желчного пузыря, особенно на фоне желчнокаменной болезни. Решенным следует считать вопрос о целесообразности использования для холецистэктомии мини-инвазивных вмешательств [4; 5]. В этом аспекте ведутся лишь разработки по модификации способов. Одним из них является мини-лапароскопическая хирургия, определяющая уменьшение диаметра рабочих инструментов, другим – хирургия единого лапароскопического доступа. Обе технологии позволяют уменьшить травматизацию тканей брюшной стенки. На сегодняшний день «модным» направлением такого рода лечения является гибридная мини-лапароскопически-ассистированная хирургия, в которой ассоциированы мини-лапароскопия и хирургия через естественные отверстия [6-9].

Следует признать, что в настоящее время резко ограничены противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. Даже при самых тяжелых патологических изменениях в желчном пузыре и прилежащих к нему органах в большинстве случаев ее удается произвести.

Однако до сих пор остаются нерешенными вопросы, связанные с поражением органов, которые топографо-анатомически или функционально связаны с желчным пузырем. Безусловно, в первую очередь речь идет о печени. Известно, что при остром холецистите возникает ее поражение, но характер, продолжительность и степень его выраженности изучены явно недостаточно [10; 11].

Целью работы явилось изучение патогенетических особенностей острого повреждения печени на основании исследования ряда ее функциональных показателей у больных с разными формами острого деструктивного холецистита.

Материалы и методы исследования. Исследования клинико-лабораторного характера проведены у 95 больных острым холециститом. Всем пациентам осуществлялась лапароскопическая холецистэктомия, после которой выделены 2 группы. В первой группе, принятой за группу сравнения, у 45 больных интраоперационно (затем морфологически) диагностирован острый катаральный холецистит, во второй у 50 пациентов – острый деструктивный: флегмонозный (n=28) или гангренозный (n=22) холецистит.

В анализируемых группах пациенты были распределены по гендерным признакам, давности и причинам возникновения заболевания, общему состоянию и наличию сопутствующей патологии. В обеих группах преобладали пациенты в возрасте 41-60 лет. Средний возраст больных основной группы – 54,19±7,85 года, группы сравнения – 57,26±8,79 года.

При гендерной характеристике выявлено, что в обеих группах преобладают женщины (93 и 96% соответственно). При оценке общего состояния пациентов на момент госпитализации установлено, что чаще встречалось состояние средней степени тяжести, реже – тяжелое.

Сразу же при поступлении всем больным проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), по данным которых у больных обеих групп была выявлена сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто диагностировали хронический гастрит (68–80%), панкреатит (17,7–22%), уплотнение печени (57,8–56%). Кроме этого, по данным УЗИ и ФГДС, в меньшем проценте случаев выявлены гепатомегалия, гипертензия желчевыводящих путей, холангит, дуодено-гастральный рефлюкс.

У пациентов при поступлении, в процессе лечения и при выписке из стационара изучен ряд клинико-лабораторных и биохимических показателей крови для оценки синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ), интенсивности процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ) и фосфолипазной активности.

Уровень эндотоксемии оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови спектрофотометрически на спектрофотометре СФ-46 (длина волны 250 и 280 нм) [12].

Показатели диеновых (ДК) и триеновых конъюгатов (ТК) определяли спектрофотометрически по наличию максимумов поглощения при l= 232 и l=275 нм, уровень малонового диальдегида (МДА) – по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой. Активность супероксиддисмутазы (СОД) оценивалась способностью фермента тормозить аэробное восстановление нитросинего тетразолия до формазана [13]. Регистрацию каталитической деятельности фосфолипазы А2 (ФЛА2) проводили титрометрическим методом по мере образования свободных жирных кислот [14].

С целью определения физико-химических свойств альбумина оценивали эффективную (ЭКА) и общую (ОКА) концентрацию альбумина в сыворотке крови. Для оценки резерва связывания альбумина (РСА) использовали формулу РСА = ЭКА/ОКА. Для расчета индекса токсичности плазмы (ИТ) применяли формулу: ИТ = ОКА/ЭКА – 1 [15].

Лабораторные данные, принятые за норму, были определены у 18 здоровых лиц обоего пола в возрасте от 24 до 60 лет.

В работе при обработке полученных данных использованы методы вариационной статистики на основе специализированных компьютерных программ Statistica 5.5 for Windows, Excel for Windows XP Professional. Данные проверялись на нормальность распределения и представлялись в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего арифметического анализируемых показателей. Достоверность различий определяли параметрическим критерием t Стьюдента. За достоверные отличия принимались значения при достоверности нулевой гипотезы менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке общеклинических показателей крови пациентов с острым холециститом выявлено, что на момент поступления и при выписке не отмечаются статистически значимые изменения большинства показателей от физиологически установленных норм. Исключением стали уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов, которые превышали нормальные показатели в контрольные сроки.

Исследование выраженности ЭИ у больных острым холециститом разной степени тяжести в до- и послеоперационном периоде показало следующие изменения, представленные в таблице, которые имели сходную направленность при изучении показателей эндогенной интоксикации авторами [16; 17].

Установлено, что при катаральной и деструктивной формах острого холецистита на момент поступления регистрировали лабораторные признаки синдрома ЭИ. Так, в плазме крови отмечалось достоверное увеличение среднемолекулярных пептидов на 20,84­-36,64 и 47,93-63,06% (р<0,05) для первой и второй групп соответственно. Регистрировали повышение ИТ по альбумину на 291,67 и 395,00% (р<0,05) соответственно.

Учитывая важнейшую роль печени как органа детоксикации и анатомическую близость желчного пузыря к органу, данные изменения, обусловленные наличием очага воспалительной альтерации, можно также считать опосредованными маркерами дисфункциональных явлений в печени.

После выполнения лапароскопической холецистэктомии регистрировали различную динамику исследованных токсических продуктов при катаральной и деструктивной формах острого холецистита.

При легкой степени тяжести заболевания в первые сутки послеоперационного периода отмечали некоторое увеличение маркеров эндотоксикоза в плазме крови, что, вероятно, связано с влиянием «хирургической агрессии». В последующем отмечалась положительная динамика исследованных показателей, и на конечном этапе наблюдения большая часть из них достигала нормальных значений.

Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных острым холециститом
разной степени тяжести (M±m) [составлено по 15; 16]

Примечание: жирный шрифт - достоверность отличия от установленной нормы при p<0,05.

При деструктивном холецистите было выявлено более длительное и тяжелое течение интоксикационного синдрома. Так, в первые и третьи сутки после операции показатели МСМ продолжали возрастать и превышали норму на 51,42-67,88 и 59,85-71,72% (р<0,05) соответственно. На пятые сутки терапии содержание данных гидрофобных продуктов в плазме крови снижалось, но оставалось выше нормы на 36,43-39,05 и 21,72-27,88% (р<0,05) соответственно. Регистрировали снижение ОКА в плазме крови относительно нормы на 33,43% (р<0,05) на первые сутки наблюдения, на 39,52% (р<0,05) – на вторые сутки, на 32,78% (р<0,05) – на третьи сутки, на 25,01% (р<0,05) – на пятые. Аналогичная динамика была выявлена и относительно ЭКА и РСА. ИТ плазмы крови по альбумину был выше нормы на всех этапах послеоперационного наблюдения на 383,33, 433,33, 266,67 и 175,00% (р<0,05) соответственно.

Изучение состояния универсальных механизмов клеточного повреждения в плазме крови при различных степенях тяжести острого холецистита показало следующие результаты. Было выявлено, что на момент поступления пациентов в клинику показатели ПОЛ, фосфолипазной активности и состояние антиоксидантной системы организма были достоверно изменены в сторону активизации универсальных механизмов мембранного повреждения. При деструктивной форме острого холецистита данные изменения были существенно более выражены относительно катаральной формы заболевания.

В послеоперационном периоде у пациентов первой группы было выявлено увеличение продуктов липопероксидации и активности ФЛА2 на первые сутки после операции. В дальнейшем данные показатели начинали снижаться, показывая положительную динамику (рис. 1-4). Активность СОД в 1-5-е сутки послеоперационного периода была ниже нормы на 10,3-14,5% (p<0,05), к 7-м суткам достоверно от нормы не отличалась.

Рис. 1. Динамика показателя диеновых конъюгатов в плазме крови больных острым холециститом разной степени тяжести. Здесь и далее в рисунках: I – пациенты с катаральным холециститом, II – пациенты с деструктивным холециститом;

* - достоверность отличия от установленной нормы при p<0,05

Во второй группе исследования у пациентов с деструктивным холециститом отмечали увеличение первичных и вторичных продуктов ПОЛ в течение трех суток послеоперационного периода. Так, содержание МДА было выше нормы на первые сутки терапии на 176,3% (р<0,05), на третьи - на 185,4% (р<0,05), на пятые – на 162,5% (р<0,05) и на седьмые сутки – на 81,3% (р<0,05) (рис. 3). Активность фосфолипазы А2 показала аналогичную динамику (рис. 4). Было зарегистрировано снижение активности СОД в динамике всего периода наблюдения на 18,4-28,1% (p<0,05).

Рис. 2. Динамика показателя триеновых конъюгатов в плазме крови больных острым холециститом разной степени тяжести

Рис. 3. Динамика показателя малонового диальдегида в плазме крови больных острым холециститом разной степени тяжести

Рис. 4. Активность фосфолипазы А2 у больных острым холециститом разной степени тяжести

Заключение. Таким образом, анализ клинико-лабораторных результатов исследований показывает, что при остром холецистите до операции, и особенно в первые сутки раннего послеоперационного периода, отмечаются нарушения функционального статуса печени. Показано, что их выраженность сопряжена с воспалительным процессом в органе поражения. При начальной (катаральной) форме острого холецистита существенные изменения со стороны печени отмечаются только в первые сутки после операции, в дальнейшие сроки – они незначительные. При деструктивной же форме они отличаются и выраженностью, и продолжительностью. В патогенезе дисфункциональных явлений печени при остром холецистите важную роль играет процесс липопероксидации и активизация фосфолипаз, активность которых при деструктивных формах достоверно выше, что определяет их значимость в триггерных механизмах развития дизрегуляционной патологии. Отметим еще один факт значимости операционной травмы (хирургической агрессии) для функционального статуса печени. Даже в условиях малотравматичных вмешательств возникают патологические реакции, способные влиять на ее функциональные характеристики.

Библиографическая ссылка