Многочисленные исследования продемонстрировали, что около 161 млн человек в Европе и США страдают изжогой. Ежедневно изжогу испытывают около 13 млн, а раз в неделю – 27 млн американцев [1]. Жалобы на изжогу различной частоты и интенсивности в российской популяции предъявляют около половины взрослого населения и практически 20 % подростков [2,3,4]. Изжога может приводить к временной нетрудоспособности в течение 2,5 часов в неделю и снижать продуктивность во время работы на 23 % [5]. Термином «изжога» обозначают ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся снизу вверх на шею. Изжога может возникать в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождаться ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, чувством переполнения в эпигастрии, возникающим натощак или после употребления пищи, алкоголя, неалкогольных напитков и табакокурения. Изжога является основным симптомом гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У пациентов с ГЭРБ она регистрируется в 85 % случаев. Помимо ГЭРБ изжога может выявляться у пациентов с функциональными пищеводными расстройствами, такими как рефлюксная гиперчувствительность (РГ) и функциональная изжога (ФИ). В случае возникновения изжоги у больных с РГ и ФИ ее следует рассматривать в качестве синдрома. Это связано с тем, что ФИ и РГ являются самостоятельной патологией. При синдроме изжоги проведение дифференциального диагноза затруднительно, особенно, в условиях первичного звена здравоохранения [1,5]. При этом ранняя верификация ГЭРБ, РГ и ФИ является важной для выбора тактики лечения больного.
Цель. На современном уровне развития гастроэнтерологии представить патогенез, алгоритмы диагностики и лечения синдрома изжоги в условиях первичного звена здравоохранения.
Патогенез изжоги. Ощущение изжоги зависит от активности ноцирецепторов в пищеводе, являющихся внутриэпителиальными нервными окончания миспинальных афферентных волокон нейронов ганглиев дорсальных путей. Эти афферентные волокна участвуют в формировании боли или изжоги при воздействии рефлюктата, как правило, кислотного. Рецепторы спинальных афферентных нейронов в мышечном слое и серозной оболочке в основном являются чувствительными к механическому воздействию. Установлена роль вагусных эфферентных путей в восприятии растяжения стенки пищевода [1]. Патогенез изжоги зависит от состава пищеводного рефлюктата, который может быть кислым (рН менее 4), слабокислым (рН 4-7), щелочным или желчным (рН более 7) и газовым. Присутствие в рефлюктате помимо кислоты и газа компонентов желчи положительно коррелирует с увеличением тяжести повреждения слизистой оболочки пищевода (СОП). Большинство эпизодов кислотных и некислотных рефлюксов являются физиологическими и не вызывают изжоги. В то же время, изжога может возникать и на фоне физиологического количества кислоты, поступающей в пищевод, вне связи с пищеводными рефлюксами при нормальной морфологической картине СОП. Существенный вклад в развитие изжоги вносит гиперчувствительность хеморецепторов пищевода, формирующаяся как при непосредственном воздействии рефлюктата, так и опосредованно, при воздействии медиаторов воспаления [6,7]. Причиной изжоги может быть центральная сенситизация, связанная с нарушением функции афферентных нервов на уровне спинального дорсального пути и структур головного мозга, что может сопровождаться висцеральной гипералгезией, персистирующей после заживления местных дефектов в пищеводе [6]. У больных с заболеваниями пищевода (ГЭРБ, РГ, ФИ), сопровождающимися изжогой, нередко выявляются повышенная тревожность и депрессия, ассоциирующиеся с повышенной чувствительностью висцеральных адренорецепторов, снижением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушением местной эндокринной регуляции[6].
Изжога при ГЭРБ. Основной причиной изжоги при ГЭРБ является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс [8]. Снижение рН пищевода ниже 4,0 в течение часа в течение суток сопровождается повреждением СОП [5]. Считается, что для неэрозивной формы ГЭРБ (НЭГЭРБ) характерны слабокислые и газовые рефлюксы [9]. Доказано, что воздействие ионов водорода, а не желчи в рефлюктате является главной причиной возникновения симптомов ГЭРБ [1,9]. В то же время пепсин и соли желчных кислот способствуют повышению проницаемости СОП, расширению межклеточных пространств [1,9]. Развитие патологического пищеводного рефлюкса может быть обусловлено физиологическими и патологическими состояниями, связанными с повышением внутрибрюшного давления, недостаточностью эвакуаторной функции желудка, гастростазом, перееданием, нарушением запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), курением, злоупотреблением алкоголем, приемом лекарственных препаратов, расслабляющих НПС [3,10,11], коморбидной патологией [12,13].
Практика показывает, что внутрипищеводная рН-метрия и импедансометрия вследствие трудоемкости не нашли широкого применения в клинической работе [2,5]. Сбор клинических данных методом анкетирования у лиц с изжогой, в большинстве случаев, обладает большей диагностической чувствительностью по сравнению с фиброэзофагогастродуоденоскопией (ФГДС) имониторированием рН для верификации ГЭРБ [2,5]. Так, диагноз ГЭРБ представляется вероятным, если изжога возникает два или более раз в неделю на протяжении полугода и отрицательно сказывается на качестве жизни пациента[5].
Диагноз ГЭРБ предполагает назначение «ex juvantibus» ингибиторов протонной помпы (ИПП), являющихся «золотым стандартом» терапии. В тоже время у 16–20 % больных ГЭРБ ИПП не эффективны. О рефрактерности ГЭРБ к лечению ИПП свидетельствует уменьшение её симптомов менее, чем на 50% при приеме двойных доз ИПП в течение, по крайней мере, 12 недель [1,11]. В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, рефрактерной формой ГЭРБ предлагается считать заболевание с отсутствием полного заживления СОП и/или удовлетворительного купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один раз в сутки) дозой ИПП [14]. Причинами рефрактерности могут быть особенности метаболизма ИПП, низкая приверженность больного к лечению, неправильный подбор дозы, гиперсекреция соляной кислоты, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, наличие «кислотного кармана», задержка опорожнения желудка, стойкие нарушения архитектоники СОП, ее гиперчувствительность, персистенция некислотного желудочного или дуоденального рефлюкса, с повышенным содержанием желчных кислот, ночного кислотного прорыва [1,10,11,15]. При рефрактерности ГЭРБ к лечению требуется переход на другой ИПП (например, эзомепразол). Неудовлетворительный комплаенс с целью преформирования требует применения психотерапевтических методик. При щелочном рефлюксе, нередко являющимся причиной рефрактерного течения ГЭРБ в качестве дополнительного лечения, рекомендуется применение препаратов урсодеоксихолевой кислоты, прокинетиков, антацидов, адсорбентов [14]. Рефрактерность изжоги к проводимой консервативной терапии требуется исключение причин, не связанных с патологическим рефлюксом [4], что требует госпитализации для проведения специализированного обследования (импеданс-pH-метрия) и определения дальнейшей тактики лечения. Диагностика рефрактерной формы ГЭРБ подтверждается ассоциацией изжоги и патологического рефлюксапри отсутствии эффекта от проводимого лечения. Ее диагностика может служить показанием для хирургического лечения (фундопликация) (рисунок).
Изжога, не связанная с ГЭРБ. Установлено, что у 70% лиц с изжогой верифицируется нормальная эндоскопическая картина СОП. Дополнительное исследование биопсийного материала, взятого на расстоянии 2 и 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, повышает чувствительность диагностики кислотного повреждения пищевода с помощью морфологических маркеров только на 46%. У 60% пациентов с первоначальным диагнозом НЭГЭРБ отмечены нормальные значения рН пищевода, а также рефрактерность к ИПП [15,16]. Согласно данным Римского консенсуса IV, среди пациентов с предварительным диагнозом НЭГЭРБ он подтверждается только в 40% случаев. При этом в 36% выявляется РГ, а в 24% - ФИ[6,17].
Алгоритм дифференциального диагноза и лечения пациента с изжогой
Согласно современным представлениям, РГ отнесена к функциональным расстройствам пищевода, тогда как ранее входила в понятие ФИ и наблюдалась при ней в 25 % случаев [15]. В тоже время ФИ, ранее классифицировавшая как вариант НЭГЭРБ, в Римском консенсусе IV выделена в самостоятельную патологию. Отсутствие эффекта от применения ИПП и связи симптомов с патологическим рефлюксом может подтвердить наличие ФИ. За счет вариабельности в воздействии кислоты на слизистую пищевода в различные дни диагноз ФИ может смещаться в сторону НЭГЭРБ [6,17]. Клинические симптомы ГЭРБ, ФИ и РГ имеют широкую вариабельность, что затрудняет дифференциальный диагноз. Время кислотного рефлюкса при НЭГЭРБ превышает 5,3 % суточного времени, при РГ – менее 3,9–4,2 %. При ФИ нет взаимосвязи изжоги с возникновением пищеводного рефлюкса. Согласно Римскому консенсусу IV, РГ проявляется возникновением ретростернальных симптомов (изжоги и боли за грудиной) на фоне физиологического рефлюкса, при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита, двигательных расстройств пищевода (ахалазии, атонии пищевода, диффузного эзофагеального спазма, гиперкинезия пищевода, спазма НПС) и обусловливается повышенной чувствительностью пищевода к рефлюктату [6,17,18]. В патофизиологии функциональных расстройств пищевода ведущее место принадлежит нарушениям взаимоотношений между генерацией периферических импульсов в ткани пищевода и их восприятием центральной нервной системой. Существуют данные о повышенной чувствительности рецепторов, воспринимающих кислоту (TRPV1), что связывается с нейрогенным воспалением, обусловленным повышенной экспрессией субстанции Р и рецептора нейрокинина 1 [18]. Пациенты с РГ, как правило, остаются малочувствительными к терапии даже двойными дозами ИПП [17]. Диагностическими критериями ФИ являются: жжение за грудиной или боль; отсутствие облегчения симптомов, несмотря на оптимальную дозу ИПП; отсутствие данных за ГЭРБ, эозинофильный эзофагит, ахалазию кардии, атонию пищевода, диффузный эзофагеальный спазм, гиперкинезия пищевода, спазм НПС, для исключения которых необходимо проведение специализированного гастроэнтерологического исследования (эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рН-метрии, импедансометрии, манометрии). В реальной клинической практике, при отсутствии возможности проведения специализированного обследования врач может применить диагностику «ex juvantibus» c повышением дозы ИПП вдвое [15]. Для диагностики ФИ и РГ необходимо появление симптомов 2 или более дней в неделю, негативно влияющих на качество жизни не менее 3 последних месяцев при давности симптомов более 6 месяцев на фоне назначении двойной дозы ИПП перед едой. Тем не менее, удвоение дозы ИПП в течение 6–8 недель после назначения позволяет добиться положительного эффекта у 20–30 % пациентов, страдающих ФИ. У больных с ФИ и РГ наибольший положительный эффект наблюдается при использовании трициклических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина, норадреналина, антиконвульсантов (гебапентин), психологических методов, поведенческой, релаксирующей терапии [6,17].
Заключение. Успешная диагностика и лечение больного с синдромом изжоги требует согласованного взаимодействия врачей различных специальностей. При этом подавляющее число больных с изжогой обращаются за помощью к врачу первичного звена. Выявление изжоги, соответствующей критериям ГЭРБ, требует незамедлительного назначения ИПП в стандартной дозе. Выполнение ФГДС не обязательно для постановки диагноза ГЭРБ и должно рекомендоваться для верификации формы заболевания, диагностики осложнений (например, язвы пищевода). При выполнении ФГДС целесообразно проводить хромоэндокоспию, что позволяет выявить участки СОП с дисрегенераторными изменениями (например, пищевод Барретта или дисплазию эпителия). Определение НЭГЭРБ диктует необходимость назначения ИПП сроком на 4 недели, тогда как диагностика эрозивной формы ГЭРБ – на 8 недель. Обнаружение дисрегенераторных изменений требует диспансерно-динамического наблюдения с выполнением контрольных ФГДС и биопсией. Рефрактерность ГЭРБ к проводимой антикислотной терапии диктует необходимость подробного гастроэнтерологического обследования больного для исключения различной функциональной и органической патологии.
Библиографическая ссылка
Осадчук А.М., Давыдкин И.Л., Гриценко Т.А., Хайретдинов Р.К., Куртов И.В., Данилова О.Е., Рогозина Л.А., Косякова Ю.А., Кривова С.П. СИНДРОМ ИЗЖОГИ. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26974 (дата обращения: 14.10.2024).