В современных условиях использование бесшовной микроинвазивной витректомии у пациентов с патологией стекловидного тела и сетчатки позволяет достигнуть практически полного восстановления анатомических соотношений заднего отрезка глазного яблока в значительном числе случаев, что увеличивает вероятность высокого визуального эффекта хирургии [1, 2]. Вместе с тем, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов частота развития или прогрессирования катаракты после витректомии остаётся довольно высокой (от 20 % до 80 %), что приводит к снижению зрительных функций и, как следствие, к ухудшению качества жизни данной категории пациентов [2–5].
Одним из ведущих патогенетических механизмов развития катаракты у пациентов, перенесших витректомию, является оксидативный стресс, развивающийся вследствие хирургического вмешательства [2,4–6], что определяет направленность обоснованных профилактических мероприятий [2, 6, 7]. Однако в ходе ранее проведенных нами исследований [2] было установлено, что пероральное применение антиоксиданта и антигипоксанта прямого действия на основе этилметилгидроксипиридинсукцината (Мексидол®) оказалось недостаточно эффективным в профилактике катарактогенеза после витректомии. По данным нескольких зарубежных исследований неэффективным оказалось и применение низкомолекулярных антиоксидантов (витамин Е, витамин С, бета-каротин, зеаксантин) в профилактике и лечении сенильной катаракты [7].
По-видимому, недостаточная эффективность «традиционной» антиоксидантной терапии в профилактике и лечении катаракты может быть объяснена следующими фактами. В течение последнего времени было показано, что основным источником свободных радикалов и высокореакционных активных форм кислорода (АФК), повышение уровня которых собственно и приводит к оксидативному стрессу, являются митохондрии [8–11]. При этом, митохондрии одновременно являются как генераторами активных форм кислорода, так и основной мишенью для поражения АФК [10,11]. В условиях нормы в митохондриях действует система антиоксидантой защиты, эффективная работа которой даёт возможность нейтрализовывать свободные радикалы и активные формы кислорода [10]. Однако при воздействии различных повреждающих факторов (в том числе и дозированной хирургической травмы) равновесие между защитой митохондрий и образованием активных форм кислорода сдвигается в сторону образования последних, что приводит к хроническому оксидативному стрессу [8, 10]. Помимо этого известно, что образование активных форм кислорода происходит в гидрофобной области внутренней мембраны митохондрий, а так называемые «традиционные» антиоксиданты не обладают способностью проникать внутрь митохондрий [7].
Успешным решением указанной актуальной проблемы (группой российских учёных под руководством академика В.П. Скулачёва) было создание нового класса соединений – митохондриально адресованных антиоксидантов [9, 11]. В настоящее время в офтальмологии применяется единственный представитель указанного класса соединений –пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид или SkQ1 («Sk» означает транспортную составляющую – липофильный катион, проникающий внутрь митохондрий, а«Q» – мощный природный антиоксидант хлоропластов – пластохинон) [9, 11]. Исследования показали, что данный антиоксидант встраивается во внутреннюю мембрану митохондрий, вследствие чего происходит изменение её структуры и повышается устойчивость митохондрий к АФК [9–11]. SkQ1 нейтрализует избыток активных форм кислорода внутри митохондрий и окисляется, однако дыхательная сеть митохондрий его снова восстанавливает, что позволяет считать SkQ1 возобновляемым антиоксидантом без наличия побочного прооксидантного эффекта [9]. В свою очередь, указанная особенность даёт возможность SkQ1 проявлять активность в малых концентрациях [10]. Интересно, что экспериментальные исследования на модели сенильной катаракты (крысы линии OXYS) выявили наличие у SkQ1 профилактических и лечебных свойств [7].
Первым лекарственным средством, содержащим в качестве активного лечебного компонента SkQ1 (155 мкг/мл) и разрешённым к клиническому применению в Российской Федерации с 2012 года, являются глазные капли Визомитин®, с 2015 года средство зарегистрировано как антиоксидант. В ходе клинических исследований была показана эффективность Визомитина® в терапии синдрома «сухого глаза» и сенильной катаракты [7]. Вместе с тем, клинических исследований эффективности Визомитина® в профилактике развития или прогрессирования катаракты после витректомии ранее не проводилось. Приведенные факты определили актуальность и цель настоящего исследования.
Цель исследования: оценить эффективность применения препарата на основе пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромида (Визомитин®) в профилактике развития или прогрессирования катаракты после витректомии.
Материал и методы исследования. Исследование выполнялось на клинических базах кафедры глазных болезней ФГБОУ Кубанского государственного медицинского университета Минздрава России. Были обследованы 60 пациентов обоих полов до и после проведения закрытой субтотальной витректомии. Критерии включения: субтотальный гемофтальм различной этиологии в случае неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев; отсутствие катаракты либо наличие начальных помутнений хрусталика (начальная сенильная катаракта); возраст от 50 до 70 лет.
Критерии исключения: присутствие умеренных, выраженных или тотальных помутнений хрусталика (незрелая, зрелая, перезрелая сенильная катаракта); сахарный диабет; тяжёлая соматическая патология, препятствующая проведению хирургического лечения; наличие сопутствующей офтальмологической патологии (воспалительные заболевания глаз, глаукома, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки); операции на стекловидном теле и сетчатке и/или эписклеральные вмешательства по поводу отслойки сетчатки в анамнезе.
Дизайн исследования: проспективное открытое нерандомизированное исследование в двух параллельных группах. В каждую группу были включены по 30 человек (30 глаз), возрастная и гендерная характеристика пациентов до проведения витректомии не имела достоверных различий (табл. 1). Также не имела достоверных различий и частота (доля, %) начальных помутнений хрусталика у пациентов обеих групп (табл. 2).
Таблица 1
Показатели пациентов при включении в исследование
Оцениваемые показатели |
1-группа |
2-группа
|
Возраст, лет (M±s) |
60,5±5,7* |
60,1+6,7
|
Пол мужчин, n (%) женщин, n (%) |
17 (56,7 %)** 13 (43,3 %)** |
18 (60 %) 12 (40 %)
|
Примечание: * р>0,05; ** γ2<3 |
Всем пациентам была выполнена закрытая субтотальная витректомия с применением инструментов 25–29 G(Constellation, Alcon, USA) по стандартной методике с удалением кровяного сгустка, кортикальных слоёв стекловидного тела, задней гиалоидной мембраны (при контрастировании суспензией триамцинолона) и заполнением витреальной полости сбалансированным солевым раствором (BalancedSaltSolution–BSS) или стерильным воздухом. Послеоперационная местная терапия у пациентов обеих групп включала инстилляции: 0,5 % левофлоксацина (3 раза в сутки, 7–14 дней); 0,1 % дексаметазона (3 раза в сутки – 10 дней, 2 раза в сутки – 10 дней, 1 раз в сутки – 10 дней); 0,09 % бромфенака (1 раз в сутки, 1 месяц). Помимо этого, пациенты 1-гуппы (основной) получали инстилляции антиоксиданта на основе пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромида (Визомитин®; 3 раза в сутки, 6 месяцев).
Исследования включали: визометрию, кераторефрактометрию, пневмотонометрию, ультразвуковое сканирование в А-В режимах, офтальмобиомикроскопию (Nidek, Japan); статическую автоматическую периметрию (Optos, UE), бинокулярную офтальмоскопию (Heinz, Japan), фоторегистрацию состояния сетчатки (Nidek, Japan) и оптическую когерентную томография сетчатки (OptoVue, USA) после выполнения витректомии; фоторегистрацию переднего отрезка глаза в условиях медикаментозного мидриаза (оригинальная методика КубГМУ) [12, 13] с оценкой степени помутнения хрусталика в соответствии с классификацией LOCSIII (Lens Opacities Classification System III; по ChylackL.T.) [14]. Контрольными точками исследования были: осмотр до витректомии и ежемесячные осмотры в течение 6 месяцев после хирургического вмешательства.
Статистическая обработка полученных результатов (Statistica 10.0, StatSoft, USA) включала: расчет среднего по выборке (M) и его стандартного квадратического отклонения (s); расчёт частоты (доли) пациентов с проявлениями катаракты (%); оценку достоверности различий между двумя группами исследования (критерий Манна-Уитни); оценку достоверности различий внутри каждой группы (критерий Уилкоксона); оценку достоверности различий признаков, выраженных в долях (критерий γ2) [15]. Различия считали достоверными при р<0,05.
Авторы не имеют финансовых или имущественных интересов в упомянутых материалах и методах.
Результаты исследования и их обсуждение. Эффективность профилактики катарактогенеза путём применения препарата Визомитин® оценивали в соответствии со следующими критериями:1) динамика частоты (доли, %) начальных помутнений хрусталика в обеих группах до витреоретинального вмешательства (в начальной контрольной точке) и через 6 месяцев после витректомии (в конечной контрольной точке исследования); 2) динамика интенсивности помутнений хрусталика у пациентов обеих групп в начальной и конечной контрольных точках исследования.
Через 6 месяцев после витректомии развитие катаракты было зафиксировано у 10 пациентов (33,3 %) 2-группы с ранее интактным хрусталиком, при этом доля пациентов с наличием катаракты в конечной контрольной точке составила 63,3 % (табл. 2). Напротив, у пациентов 1-группы (получавших дополнительную инстилляционную терапию антиоксидантом Визомитин®) развитие катаракты отмечено лишь у 1 пациента (3,3 %). Увеличение частоты катаракты в 1-группе было недостоверным, а во 2-группе – достоверным, также достоверным было различие между группами в конечной контрольной точке исследования (табл. 1).
Таблица 2
Частота (доля) начальных помутнений хрусталика у пациентов обеих групп
в начальной и конечной контрольных точках исследования
Оцениваемый показатель |
1-группа |
2-группа |
Достоверность отличия между группами |
Частота (доля) помутнений хрусталика до витректомии, % (n1/n2) |
33,3 % 10/30
|
30,0 % 9/30 |
γ2=0,077 р>0,05 |
Частота (доля) помутнений хрусталика через 6 месяцев после витректомии, % (n1/n2) |
36,7 %▪ 11/30 |
63,3 % * 19/30 |
γ2=4,267 р<0,05 |
Примечание: n1 – пациенты с помутнениями хрусталика; n2 – пациенты без помутнений хрусталика; ▪ достоверность отличия в контрольных точках внутри 1-группы: γ2=0,073; р>0,05 *достоверность отличия в контрольных точках внутри 2-группы: γ2=6,696;р<0,01 |
У 9 пациентов 2-группы (с наличием начальных катарактальных изменений до витректомии) имело место достоверное увеличение интенсивности помутнения хрусталика в конечной контрольной точке исследования (табл. 3). Прогрессирование помутнений наблюдалось во всех слоях линзы с выраженными изменениями значений цвета и помутнения ядра. У 10 пациентов 1-группы (с начальными проявлениями катаракты до витреоретинального вмешательства) также отмечена тенденция к увеличению интенсивности помутнений во всех слоях хрусталика, однако указанные изменения были незначительными и статистически недостоверными (табл. 3). Необходимо отметить, что интенсивность катарактальных изменений во всех слоях хрусталика через 6 месяцев после витректомии была достоверно более выраженной у пациентов 2-группы (табл. 3).
Резюмируя полученные результаты, можно заключить, что препарат на основе пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромида (Визомитин®) оказался высоко эффективным как в профилактике развития, так и в профилактике прогрессирования катаракты у пациентов после витректомии. По нашему мнению, полученный результат может быть объяснён тем, что одним из ведущих механизмов катарактогенеза после витреоретинальной хирургии является оксидативный стресс [2, 4–6], а препарат Визомитин® проявляет выраженную антиоксидантную активность [7]. Вместе с тем, для подтверждения указанного механизма лечебного действия препарата Визомитин®у данной категории пациентов необходимо проведение дальнейших исследований, а именно – оценка показателей активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы слёзной жидкости пациентов до и после выполнения витректомии (на фоне терапии препаратом Визомитин®). С другой стороны, для верификации и объективизации интенсивности помутнений хрусталика, помимо субъективной оценки (шкала LOCSIII), желательно выполнение денситометрической оценки линзы.
Таблица 3
Интенсивность помутнений хрусталика у пациентов обеих групп в начальной и конечной контрольных точках исследования
Интенсивность помутнений хрусталика (М±s), баллы |
1-группа |
2-группа |
Достоверность различия между группами |
До витректомии |
|||
Кортикальные слои |
0,84±0,09 |
0,85±0,08 |
р>0,05 |
Ядро |
0,21±0,02 |
0,2±0,01 |
р>0,05 |
Заднекапсулярные слои |
0,73±0,07 |
0,75±0,06 |
р>0,05 |
Через 6 месяцев после витректомии |
|||
Кортикальные слои |
0,93±0,07 |
1,45±0,1* |
р<0,05 |
Ядро |
0,24±0,01 |
0,95±0,08* |
р<0,05 |
Заднекапсулярные слои |
0,82±0,08 |
1,4±0,1* |
р<0,05
|
Примечание: достоверность различий в начальной и конечной контрольных точках внутри группы * р<0,05 |
Таким образом, приведенные факты, с одной стороны, свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата Визомитин® в профилактике катарактогенеза после витректомии, а с другой – определяют дальнейшее направление исследований.
Заключение. Проведенное исследование позволяет считать, что препарат на основе пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромида (Визомитин®) оказался эффективным в профилактике развития и прогрессирования катаракты после витректомии. Дальнейшие исследования необходимы для верификации и объективизации механизмов и деталей лечебного действия препарата.
Библиографическая ссылка
Малышев А.В., Дашина В.В., Янченко С.В., Сергиенко А.А., Лысенко О.И., Грищенко М.В. ПРОФИЛАКТИКА КАТАРАКТОГЕНЕЗА ПОСЛЕ ВИТРЕКТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26852 (дата обращения: 16.02.2025).