Речь для каждого человека является неотъемлемым условием полноценной жизни, поэтому ее потеря влечет за собой не только изменение функции, но и нарушение психоэмоционального состояния человека, что влияет на его адаптацию и социализацию в обществе. Чаще всего в восстановлении функции речи нуждаются пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями и люди, получившие обширные травмы лица, головы и шеи. Однако на данный момент увеличивается количество человек с речевыми дефектами после проведенных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Большой процент из них составляют пациенты со злокачественными новообразованиями.
Статистика за 2015 г. показывает, что число злокачественных опухолей, локализующихся в области органов головы и челюстей, равно 21 % от общего количества заболеваний. Наследственные патологии строения верхней губы и неба составляют примерно 86 % аномалий чло и около 13% всех врожденных пороков развития человека [1,2].
Данная категория пациентов нуждается в обязательном хирургическом лечении. Пластика мягкого неба, твердого неба, пластика расщелин губы, носа и альвеолярного отростка проводится у детей с врожденными наследственными пороками развития челюстно-лицевой области. Резекция части языка, операция по поводу полного удаления гортани, резекция подчелюстной слюнной железы и удаление части верхней или нижней челюсти по поводу новообразований у лиц со злокачественными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Целью исследования было проведение анализа видов и способов восстановления утраченной функции речи пациентов после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях. Изучены характер и степень речевых нарушений после операций, методы точной диагностики нарушений речевой функции и пути ее полного восстановления.
Материалы и методы. Среди стоматологических пациентов, которым были проведены хирургические операции в зубочелюстной системе, выделены для исследования 47 человек, которым необходимо восстановление полноценной функции речи. Пациенты были разделены на две группы. I группа – пациенты, которым после операции восстанавливали речь традиционными (консервативными) методами (упражнения для восстановления артикуляции и активных органов речи, занятия с логопедом); II группа – состояла из пациентов, у которых лечение дополнялось применением протезов со съемным миогимнастическим элементом оригинального строения (СМЭ). Данный элемент представляет собой протез, в базис которого помещается лигатурная проволока малого сечения. На проволоке устанавливается скользящая по ней бусина, которая служит опорным элементом для языка при выполнении упражнений.
После проведенного хирургического лечения в ряде случаев возникают анатомические дефекты и деформации, вследствие чего одновременно могут нарушиться функции жевания, глотания и речи. Непосредственное влияние на нарушения функции речи после операции оказывают локализация повреждения и место оперативного доступа, а также объем манипуляций. В ходе операции производится удаление группы зубов, участков челюсти и альвеолярного отростка, значительно изменяются структура мягких тканей челюстно-лицевой области [3,4,5]. Данные изменения включают в себя нарушения анатомии языка, мягкого неба, мышечного аппарата, а также изменение целостной структуры костей мозгового и лицевого скелета.
Существенные изменения в послеоперационный период возникают не только в челюстно-лицевой области, но и в зубочелюстной системе: нарушается амплитуда движений и привычное положение языка при разговоре, нарушается целостность зубных рядов, изменяются пропорции лица и происходят значительные изменения мимики. Больше всего меняется функция артикуляционного аппарата: речь не внятная, сильно искажаются или совсем недоступно произношение звуков (альвеолярных, небных, зубных). При удалении части нижней челюсти ее движения в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлении нарушаются [4]. Исследования позволяют говорить о том, что нарушение функций проявляется тем значительнее, чем больше послеоперационный дефект (по объему, по количеству зон и отделов челюстно-лицевой области, вовлеченных в процесс).
Из вышесказанного следует, что у пациентов, перенесших существенные хирургические вмешательства в зубочелюстной системе и имеющих нарушение функции органов речи, необходимо проведение комплексной диагностики. Диагностика должна быть своевременной и полноценной, чтобы подобрать максимально эффективный способ реабилитации и лечения.
Из методов обследования наиболее распространенным является перцепционный метод (85 %), т.е. метод аудиторной оценки речи. Объясняется это тем, что данный метод не требует использования дополнительной аппаратуры для проведения диагностики и является наиболее информативным. Речевой материал подбирается в виде отдельных слов, фраз, предложений. Также применяются совместное использование рентгенологического метода исследования и кимографа (12 %); палатография (7,5 %); метод ультразвуковой диагностики [5,6,7].
Методы исследования функции речи можно условно разделить на следующие группы:
исследование с использованием специальных приборов и аппаратов (палатография, киносъемка, микрофотосъемка, томография); графические методы регистрации произносимых звуков (кимография, осциллография, спектрография); различные методики самостоятельного контроля без специальной аппаратуры.
Палатография – использование аппарата искусственное нёбо для регистрации положения языка при произношении звуковых фонем. Минусом этого вида диагностики является необходимость использования дополнительной аппаратуры и инструментария. Рентгенокинематография – функционально-морфологический метод, который дает возможность видеть артикуляции с помощью рентгенологического аппарата и параллельно производить звукозапись. Применяются различные варианты рентгенологического исследования (внутриротовая и внеротовая, панорамная рентгенография, ортопантомография) для обследования состояния органов полости рта в динамике. Метод ультразвуковой диагностики становится все более популярным. Это объясняется не инвазивностью исследования и его атравматичностью. Данный метод позволяет интерпретировать причины снижения качества речи и ее изменение после операции. Кимография – методика, во время которой на ленте из бумаги записываются артикуляционные движения гортани во время произношения звуков. Кимография позволяет разложить артикуляцию речевого аппарата на носовую, ротовую и гортанную.
Осциллография и спектрография – методы диагностики, которые преобразуют воздушную струю в электрический сигнал и выводят результаты в виде графиков.
Несмотря на все разнообразие методов исследования и диагностики функции речи, метод аудиоскрининга речи считается самым объективным и распространенным. В данном методе используется речевой материал в виде слов, фраз и текста. Дополнительно пациенту предлагают использование аудиозаписи собственной речи и чтения, что помогает самостоятельно оценить свои речевые способности, а также проследить динамику восстановления этой функции.
После точного определения вида и степени нарушения речевой функции, следует этап реабилитационных мероприятий. Приоритетными направлениями реабилитации являются: восстановление функции жевания, глотания и речи; коррекция психоэмоционального состояния; восстановление профессиональной пригодности (по возможности). Немаловажным в восстановительной терапии является комплексное участие врачей разного профиля и специальностей: стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда, стоматолога-ортодонта, логопеда, психолога.
Для тренировки артикуляционного аппарата существует ряд упражнений, направленных на восстановление движений челюсти, губ, языка в доступном объеме [8,9]. С этой целью пациентам предлагается ряд упражнений: пациент должен проводить языком от одного угла рта к другому, делать попытки достать языком кончик носа, подбородок; проводить кончиком языка по небной и язычной поверхности зубов, а затем по вестибулярной поверхности и как бы пересчитывать зубы; проводить языком по твердому и частично мягкому небу вперед назад по срединной линии. Каждое упражнение следует выполнять ежедневно от 3 до 10 раз. Кроме перечисленных рекомендуются упражнения для тренировки мышц переднего, среднего и заднего отдела языка.
Эффективным считается проводить упражнения для тренировки дыхательного и мышечного аппарата совместно с артикуляционной гимнастикой [4,5]. Сюда включены упражнения для круговой мышцы рта, упражнения для жевательных мышц, для мышц опускающих, выдвигающих и поднимающих нижнюю челюсть.
У ряда пациентов в результате оперативного вмешательства развиваются дисфония (качественное нарушение голоса, которое проявляется гнусавостью, осиплостью, охриплостью). В данной ситуации требуется коррекция фонетики [10]. С этой целью разработаны специальные тесты со словами из сложных согласных и гласных ([с], [з], [ш], [ж], [д],[т], [ч], [ц], [х],[о], [а], [у],[е]). Данные тесты рекомендуется читать 3–5 раз в день по 20–30 минут.
Результаты и их обсуждение. Чаще всего, после обширных хирургических вмешательств в зубочелюстную систему реабилитационные мероприятия предполагают использование зубных протезов. Для повышения качества речевой реабилитации рядом специалистов были разработаны зубные протезы оригинальной конструкции [11]. Данные протезы были дополнены съемными элементами для гимнастики мышц языка, которые представлены изогнутой лигатурной проволокой диаметром 0,3 мм и прикрепленной к ней бусиной различного размера. Проволока фиксировалась в базис протеза. Задачей пациента было двигать бусину языком вдоль проволоки. Данные упражнения нужно было выполнять по 30 минут не менее 3–4 раз в день. По мере улучшения речевых показателей, увеличения объема и амплитуды движений языка, гимнастический элемент подлежал замене на новый, в котором проволока по новому изгибалась и имела более сложную конфигурацию, а бусинка устанавливалась меньшего диаметра. Следует отметить, что данный аппарат прост в производстве, удобен в эксплуатации. При изготовлении аппарата максимально учитываются индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента и характер деформаций.
Исследование проводили среди 47 пациентов, которым были сделаны различные хирургические операции: операция по удалению слюнной железы, гортани, резекция языка и тканей дна полости рта, операции с резекцией участка или всей нижней челюсти, после резекции по поводу рака заднего отдела дна полости рта с распространением на нижнюю челюсть, переднюю небную дужку, корень языка, частичная резекция языка и др. Каждый пациент нуждался в речевой реабилитации.
Было выделено две контрольные группы: I группа – пациенты, которым после операции оказывались консервативные методы реабилитации (упражнения для восстановления артикуляции и активных органов речи, занятия с логопедом); II группа – пациенты, у которых лечение дополнялось использованием зубочелюстных протезов со съемным миогимнастическим элементом (СМЭ). Отношение мужчины: женщины = 1,5 : 1. Контрольные группы исследования составляли пациенты в возрасте от 50 до 78 лет.
Оценку степени восстановления речевых показателей и объема движений языка проводили до операции и после операции. В послеоперационный период контроль результатов реабилитации проводился на 15-й и 30-й день после установки зубочелюстного протеза со съемным элементом для гимнастики мышц языка. Четкость произношения и качество речи оценивали с помощью аудиологического скрининга, который представляет собой специальные тесты со словами, где сочетаются сложные согласные и гласные звуки ([с], [з], [ш], [т], [ч], [ц], [х],[о], [а], [у]). Произношение (его четкость и качество) оценивали баллами от 1 до 5: 1 – абсолютно нечеткая речь, 2 – неудовлетворительная четкость речи, 3 – удовлетворительная, 4 – хорошая, 5 – отличная. Полученные показатели подлежали дальнейшему сравнению с усредненными показателями, которые были получены среди 50 человек без зубочелюстных аномалий и без нарушения функции речи. Показатель нормы составлял 4,5–4,9 баллов.
Результаты аудиоскрининга:
1) До операции: четкость и качество речи составляло в I группе = 2,3 – 2,7 балла; во II группе = 2,3 – 2,7 балла. Такие цифры объясняются наличием основного дефекта у пациентов в 1 и 2 группах.
2) После установки протеза: низкая четкость и качество речи объясняются высокой степенью неадаптированности к аппарату. В I группе = 2,0 – 2,4 балла; во II группе = 2,1 – 2,5 балла.
3) На 15-й день после установки протеза наблюдается улучшение показателей четкости и качества речи в сравнении с дооперационными показателями. В I группе = 2,9 – 3,3 балла;
во II группе = 3,1 – 3,5 баллов.
4) На 30-й день исследования в обеих группах наблюдалось существенное улучшение показателей качества и четкости речи. В 1 группе показатели улучшились на 0,7 в сравнении с нормой и составили 3,6 – 3,9 балла. Во 2 группе показатели увеличились на 0,9 – 1 в сравнении с нормой и составили 3,8 – 4,2 балла.
Сравнительная характеристика показателей речевой функции по результатам аудиотеста у пациентов стоматологического профиля в постоперационный период реабилитации
|
До операции |
Протез |
15-й день |
30-й день |
I группа |
2,3 – 2,7 балла |
2,0 – 2,4 балла |
2,9 – 3,3 балла |
3,6 – 3,9 балла |
II группа |
2,3 – 2,7 балла |
2,1 – 2,5 балла |
3,1 – 3,5 баллов |
3,8 – 4,2 балла |
В ходе исследования установлено, что у пациентов II группы, которые использовали в постоперационный период зубные протезы оригинальной конструкции, значительно выше показатели качества речевой реабилитации по сравнению с пациентами I группы, которые не использовали зубных протезов либо применяли протезы без СМЭ.
У пациентов II группы существенно улучшились показатели функции речи; в достаточном объеме восстановлены движения языка и мышечного аппарата; постоперационная реабилитация заняла меньшее количество времени и имела меньшее психоэмоциональное напряжение [12]. У пациентов, прошедших речевую реабилитацию комплексно и в полном объеме, не наблюдаются послеоперационные осложнения, рубцовые изменения тканей и атрофия мышечного аппарата.
По итогам исследования получены следующие показатели: 1) у пациентов I контрольной группы функция речи восстановлена не более чем на 50 %; на реабилитацию понадобилось больше времени; 2) у пациентов II контрольной группы речь восстановилась до 80 %; период реабилитации составил меньше времени по сравнению с пациентами 1 группы.
Заключение. Речевая постоперационная реабилитация пациентов с врожденными и приобретенными дефектами зубочелюстной системы является важным показателем успешного и полноценного лечения. В качестве реабилитационных средств используют различные ортопедические аппараты, миотрейнеры, артикуляционные упражнения и гимнастику. Высокие показатели речевой реабилитации наблюдаются у пациентов после использования протезов со съемным миогимнастическим элементом. Но полное восстановление функции речи достигается только при комплексном применении всех направлений реабилитации и при индивидуальном подходе к каждому пациенту.
Библиографическая ссылка
Харитонов Д.Ю., Митин Н.Е., Устюгова А.Е. ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26758 (дата обращения: 18.02.2025).