Проблема диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы является одной из актуальных как в клинической онкологии, так и в хирургической эндокринологии [1-7]. В последние годы отмечен неуклонный рост заболеваемости доброкачественными и злокачественными опухолями данной локализации. Это связано с неблагоприятными экологическими факторами и, в частности, возросшим воздействием радиации в ряде регионов России. Несмотря на большое количество литературы по этой проблеме, многие её аспекты остаются дискутабельными, и существует настоятельная необходимость в поиске новых подходов для их решения [2,4,7]. Помимо стандартных методов обследования, ряд авторов применяют современные комплексные методы обследования, которые позволяют повысить информативность и специфичность диагностики. Так, например, данные комплексного ультразвукового исследования с применением цветового допплеровского картирования и методики соноэластографии сдвиговой волны были сопоставимы с результатами морфологического исследования при биопсии щитовидной железы [8]. Постоянно дискутируется вопрос об объеме оперативного вмешательстве при злокачественных и доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы и аутоиммунной патологии [1,3,7,11].
От правильно поставленного дооперационного и интраоперационного диагноза зависит и объем оперативного вмешательства. В последние годы установлено увеличение риска возникновения рака щитовидной железы на фоне аденоматозных изменений [1,5,9,10]. По данным ряда исследователей, частота раннего рака щитовидной железы на фоне неопластических заболеваний (аденома) составляет 65,1 %, при хроническом тиреоидите – 18,9 %, при узловом зобе – 4,7 %. Интересен факт, что тиреотоксикоз не является гарантией от возникновения РЩЖ и встречается у 20,8 % больных РЩЖ [8,10,12]. Поэтому, когда рак щитовидной железы существует на фоне другой патологии, дифференциальная диагностика осложняется.
Вопросы диагностики и тактики лечения обсуждаются и публикуются в национальных рекомендациях различных стран мира. В своем исследовании мы решили провести ретроспективный анализ общедоступных методов обследования узловой патологии щитовидной железы.
Цель исследования – изучить ретроспективно диагностическую ценность стандартных методов обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.
Материал и методы исследования. В основу работы положены наблюдения и анализ историй болезни 165 больных раком щитовидной железы (РЩЖ), из которых 104 пациента были обследованы в клинике в различные сроки после операции, в 61 случаях о состоянии больных мы судили по данным анкеты. Изучены также результаты лечения 380 больных, оперированных в клинике по поводу доброкачественных узловых образований щитовидной железы (ДУОЩЖ). Из них – 183 больных – по данным анкеты, 197 пациентов были обследованы в клинике. Все больные были прооперированы в отделе абдоминальной хирургии и политравмы Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака (Донецк, ДНР) и клинике общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского (Симферополь, РФ).
Анализируя ретроспективно длительность анамнеза, мы столкнулись с трудностями, так как у больных РЩЖ I–II стадий и ДУОЩЖ не было достоверных различий в субъективных проявлениях болезни. Больные чаще обращались к нам в сроки от трёх месяцев до пяти лет с момента обнаружения опухолевидного образования. У некоторых больных УОЩЖ существовали более 10-ти лет. В целях дифференциальной диагностики РЩЖ и ДУОЩЖ выполняли: ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием, цветное доплеровское картирование (ЦДК), рентген-исследования, иммуноферментные методы исследования, цитологическое и гистологическое интраоперационное экспресс-исследование, окончательное гистологическое исследование удалённого материала.
Числовые данные, полученные в результате предварительной оценки диагностического метода, оценивали сначала с помощью дедукции, т.е. двигались от общего (гипотезы наличия либо отсутствия того или иного заболевания). В нашем исследовании гипотеза выглядела в виде «есть рак щитовидной железы или нет», к частному (вероятности того, что результат теста будет положительным). Для оценки и сравнения диагностических методов исследования мы использовали чувствительность, специфичность, информативность изучаемого метода, которые рассчитывали по стандартным формулам.
Результаты и их обсуждение
В группе больных с ДУОЩЖ соотношение мужчин и женщин было 1:9,6, наибольшую группу составили больные в возрасте от 31 до 60 лет. В 55 % давность заболевания была до 1 года, в 30 % от года до 3 лет. По степени увеличения ЩЖ больные распределились следующим образом: 1ст. увеличения у 3,1 %, 2 ст. – у 47,4 %, 3ст. – у 34,3 %, 4ст. – 13 % и 5 ст. – у 2,2 %. В 66 % наблюдений при гистологическом исследовании у пациентов с ДУОЩЖ были выявлены аденомы (в 36,7 %) и узловой зоб (в 29,3 %), в 18,7 % узловая форма зоба Хашимото и в 15,3 % случаев киста ЩЖ. Одиночный узел ЩЖ имелся у 60,5 % больных, множественные однотипные морфологически узлы у 30,8 %, множественные смешанные узлы у 8,7 %.
В группе больных с РЩЖ соотношение мужчин и женщин было 1:7,3. В 80,1 % больные были в возрасте от 40 до 60 лет. В последние годы категория больных РЩЖ значительно «помолодела», увеличивается также число мужчин с данной патологией. Давность заболевания у больных с верифицированным РЩЖ от момента обнаружения узлового образования щитовидной железы представлено следующим образом: до 1 года – 33,3 %, более 1 до 3 лет в 28,5 %, более 3 до 5 лет – в 20,6 % случаев. Таким образом, 82,4 % больных оперированы нами в срок до 5 лет от анамнестически предполагаемого начала заболевания. В данной группе больных преобладает папиллярный РЩЖ, на втором месте – фолликулярный, затем смешанный (папиллярно-фолликулярный), то есть высокодифференцированные формы опухолей. Умереннодифференцированный – медуллярный рак занимает последнюю позицию по частоте и составляет 3 %. Все больные, включенные в исследование, оперированы нами в 1–2 стадии заболевания (TNM-6, 2002 г.).
Одной из задач работы являлась оптимизация диагностики узловых новообразований щитовидной железы. С этой целью нами проведен анализ диагностических мероприятий.
Больные с ДУОЩЖ предъявляли жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (99 %), на повышенную раздражительность (97,1 %), сердцебиение (приступы тахикардии) – 79 %. Боли в области сердца отмечали – 41 % больных. Далее, по убывающей частоте предъявлялись следующие жалобы: слабость, повышенную утомляемость отмечали 39 % больных, одышку – 22,9 %, дискомфорт при глотании – 15,0 %.
Подавляющее большинство больных РЩЖ предъявляло жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (90,9 %), и на повышенную раздражительность (72,7 %). Слабость, повышенную утомляемость отмечали 57 % больных. Кроме того, по убывающей частоте предъявлялись следующие жалобы: сердцебиение (приступы тахикардии) – 49,1 %, боли в области сердца – 21,2 %, одышка – 20 %, дискомфорт при глотании – 15,8 %. Рак щитовидной железы по клиническим признакам был заподозрен у 90 больных из 165, т.е. в 54,5 % наблюдений. Анализируя анамнестические данные наших больных, мы отметили, что РЩЖ часто развивается на фоне предшествующего зоба и поэтому имеет длительный «зобный» анамнез. Наиболее продолжительный период заболевания в анамнезе выявлен нами при сочетании рака с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) Хашимото. Наиболее высокий процент выявления рака щитовидной железы отмечен нами на фоне аденом и аденоматоза (77 больных, 46,6 %), однако и при гиперпластических заболеваниях (узловая гиперплазия и АИТ), в исследуемой группе больных рак выявлен в 37 (22,2 %) случаях.
Проведя сравнительный анализ жалоб у больных с ДУОЩЖ и РЩЖ, при ранних его стадиях, мы отметили, что клинические проявления этих болезней весьма схожи. Поэтому, по нашим данным, совпадающим с данными литературы [1,7,13], жалобы не могут являться критерием дифференциальной диагностики дифференцированного РЩЖ 1–2 ст. и ДУОЩЖ. Специфичность клинических данных составляет 52,9 %, чувствительность 38,8 %, при информативности 52,3 %, что и подтверждает вышеуказанное заключение.
Методом иммуноферментного анализа было обследовано 218 пациентов, что составило 40 % от общего числа изучаемых больных. При дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы мы определяли возможность использования определения в сыворотке крови уровней тироксина, трийодтиронина, тиреоглобулина (ТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреоглобулину (АТГ) и кальцитонина крови.
Из 218 больных эутиреоз оказался у 94,0 % пациентов, гипертиреоз в 1,5 %, а гипотиреоз в 4,5 %, причем из 218 пациентов РЩЖ был у 55 %, ДУОЩЖ у 45 %. При анализе данных Т3 и Т4, мы пришли к выводу, что у большинства больных независимо от природы новообразования, данные показатели были в пределах нормы.
Иначе обстоит дело при изучении изменения концентрации тиреоглобулина, ТТГ и антител к тиреоглобулину. Из литературных источников [13–15] известно, что при дифференцированном РЩЖ часто определяется повышенное содержание в крови ТТГ (в 4–6 раз), умеренное повышение Т4, Т3, причем появление отдаленных метастазов сопровождается дальнейшим ростом уровня ТТГ в крови. При доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы, таких как аденома, узловая гиперплазия, киста, достоверного повышения вышеуказанных показателей не наблюдают. Наши результаты подтверждают данные литературных источников [13,15]. Однако, по нашим данным, различия показателей ИФА недостаточны для дифференциальной диагностики ДУОЩЖ и РЩЖ. Таким образом, специфичность ИФА – 46,3 %, чувствительность – 56,4 %, а информативность – 14,2 %.
Радиоизотопный метод исследования мы использовали для дифференциальной диагностики у 151 пациента. Выявление «холодного» узла в ЩЖ, в соответствии с данными литературы, вызывает онкологическую настороженность. Однако, в дальнейшем, по результатам исследования мы убедились, что злокачественная опухоль может проявиться в «холодном», «тёплом» и «горячем» узлах, в то же время доброкачественная опухоль также характеризуется узлами с различным уровнем накопления радионуклида. Так, по нашим данным, доброкачественная опухоль визуализируется в 25,4 % в холодных узлах, в 29,8 % – в теплых и 44,8 % – в горячих. Рак щитовидной железы при наших исследованиях локализовался в холодных узлах – в 56,3 %, в теплых – в 35,9 % и в горячих – в 7,8 %.
При анализе совпадения предварительного диагноза по данным радиоизотопной диагностики (РИД) с окончательным гистологическим исследованием, мы пришли к выводу, что по данным РИД диагноз можно поставить со специфичностью 65,7 %, чувствительностью 57,7 % при информативности 63 %.
При дифференциальной диагностике природы новообразований ЩЖ, мы в 98,5 % использовали УЗИ. Следует учитывать, что при 3–4 ст. РЩЖ метод УЗИ является весьма значимым, но так как мы включили в исследование пациентов с дифференцированным раком 1–2 ст., мы не выявили характерной специфической картины. В соответствии с данными литературных источников выявленные УЗИ кальцификаты относятся к косвенным признакам злокачественной природы заболевания [13–15].
Анализируя совпадение диагноза УЗИ с окончательным результатом гистологического исследования, мы определили, что специфичность УЗИ 65,8 %, чувствительность 32,6 %, информативность метода 55,4 %.
Учитывая вышеизложенные факты, мы пришли к выводу, что значимость метода УЗИ в дифференциальной диагностике узловых образований небольших размеров минимальная, поэтому в последние годы мы иногда дополняем данный метод исследования ЦДК, которое позволяет определить степень кровоснабжения узлового образования. Однако, если в ЩЖ имеется аденома, то схожесть картины с РЩЖ не дает положительного эффекта в дифференциальной диагностике. Диагностика с помощью ЦДК характеризуется специфичностью 53,1 %, чувствительностью 43,2 % и информативностью 46,2 %.
У 341 пациента мы использовали метод пункционной биопсии узла. По данным общепринятого метода ТАПБ, диагноз можно поставить со специфичностью 86,1 %, чувствительностью 61,8 % при информативности 79,2 %. Главным гистологическим дифференциально-диагностическим признаком фолликулярного рака при небольших узлах является инвазия опухоли в капсулу и сосуды, поэтому возможности пункционной биопсии (ПБ) с цитологическим исследованием пунктата ограничены. Кроме того, метод ПБ, нарушая правила абластики, может усугубить течение злокачественного образования (таблица).
Информационная значимость различных методов исследования патологии щитовидной железы
Метод исследования |
Информативность, % |
Специфичность, % |
Чувствительность, % |
Клиническая картина |
52,3 |
52,9 |
38,8 |
ИФА |
14,2 |
46,3 |
56,4 |
РИД |
63 |
65,7 |
57,7 |
УЗИ |
55,4 |
65,8 |
32,6 |
ЦДК |
46,2 |
53,1 |
43,2 |
ПБ |
79,2 |
86,1 |
61,8 |
ГЭИ |
89,1 |
99,4 |
84,9 |
При анализе результатов гистологического экспресс-исследования, которое выполнялось интраоперационно, мы убедились в том, что этот метод более чем какой-либо другой соответствует окончательному гистологическому заключению. Несмотря на определенные технические трудности, которые возникают при выполнении срочного гистологического исследования, связанные с особенностями ткани щитовидной железы, данный метод является наиболее объективным критерием дифференциальной диагностики, обусловливающим объём операции. Гистологическое экспресс исследование (ГЭИ) характеризуется специфичностью 99,4 %, чувствительностью 84,9 % при информативности 89,1 %.
Обратило на себя внимание то обстоятельство, что из 221 больного, оперированного нами при злокачественном узловом процессе в щитовидной железе без фонового сочетания, рак имел место всего лишь у 67 пациентов – 30,3 %. Наиболее частое сочетание рака щитовидной железы отмечено нами при аденоматозных её поражениях, что составило 103 случая – 46,6 %. На втором месте оказался аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Рак щитовидной железы на фоне зоба Хашимото оказался в 32 случаях – 14,5 %. Всего рак в зобнотрансформированной щитовидной железе оказался у 154 человек, что составило – 70 % наблюдений.
Учитывая полученные данные, мы видим, что несмотря на большой выбор оптимальных методов диагностики узловых доброкачественных образований и особенно рака щитовидной железы, не один из них не позволяет в сто процентах случаев поставить окончательный диагноз до операции и во время её.
Выводы. Таким образом, при изучении доступных нам методов исследования УОЩЖ, мы пришли к заключению, что наиболее информативным методом диагностики является гистологическое экспресс-исследование и далее по убывающей тонкоигольная пункционная биопсия, РИД, клинические данные, УЗИ, ЦДК и самый малоинформативный метод – это метод ИФА. Таким образом, нами установлена диагностическая ценность каждого из методов исследования щитовидной железы, что позволяет при дифференцированной диагностике доброкачественных узловых образований и рака щитовидной железы выбрать наиболее оптимальный путь обследования пациента.
Библиографическая ссылка
Михайличенко В.Ю., Штода Д.Е., Резниченко А.М., Древетняк А.А., Кисляков В.В., Гавриленко С.П., Самарин С.А. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26757 (дата обращения: 13.02.2025).