Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ЛЕЧЕНИЕ ИМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ – ПОЛНОСТЬЮ ЛИ РЕШЕНА СЕГОДНЯ ЭТА ПРОБЛЕМА? (ОБЗОР ДИССЕРТАЦИЙ, ПАТЕНТОВ НАЧАЛА 21-ГО ВЕКА)

Федоров В.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России
В статье рассмотрены результаты диссертационных работ, выполненных в начале двадцать первого века по проблеме оптимизации лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. В первую очередь, успешный результат лечения зависит от современных методов диагностики, позволяющих спланировать ход операции, и разработанных способов лечения, подтвержденных патентами РФ. В конце статьи делаются выводы, основанные на 46 авторских исследованиях, посвященных решению данной проблемы: при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости происходит сминание губчатого вещества и перелом наружной кортикальной пластинки, прилегающей к зоне вдавления и суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости; образуются несколько кортикальных фрагментов, связанных с надкостницей и с хрящевой частью эпифиза; суставная поверхность вдавленного эпифиза большеберцовой кости чаще всего целая, редко фрагментированная, и связана с субхондральной губчатой костью; часто мениск визуально остается целым - не повреждается (хотя он может быть имбибирован кровью), поэтому его необходимо сохранять для создания конгруэнтности в суставе и для более эффективной ранней реабилитации. С целью полноценной ревизии зоны импрессии необходим доступ с мобилизацией мениска; при невозможности мобилизовать вдавленный фрагмент губчатой кости целесообразнее произвести его остеотомию и репозицию; необходимо заполнять образовавшийся дефект костным аутотрансплантатом или имплантом; целесообразно производить стабильный остеосинтез.
перелом мыщелков
диссертация
импрессионный перелом
мениск
артроскопия
перелом бедренной кости
1. Ваза А.Ю. Диагностика и лечение закрытых переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2003. – 135 с.
2. Фёдорова Н.С., Труфанов Г.Е., Пчелин И.Г. Результаты магнитно-резонансного обследования пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков большеберцовой кости: повреждения связок и менисков коленного сустава / Н.С. Фёдорова, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2012. – № 2(38). – С. 25-30.
3. Гладков Р.В. Совершенствование хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2009. – 134 с.
4. Еникеев М.Г. Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. Москва, 2007. – 162 с.
5. Найманн А.И. Оперативное лечение переломов плато большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. – Москва, 2011. – 110 с.
6. Хадж Ш.Д.С.А. Лечение внутрисуставных переломов верхнего сегмента большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. – Москва, 2010. – 78 с.
7. Зубов В.В. Чрескостный остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава устройством динамической компрессии: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2007. – 154 с.
8. Муса Н.Х. Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Ростов-на-Дону, 2004. – 155 с.
9. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2003. – 157 с.
10. Шакун Д.А. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2004. – 146 с.
11. Воронкевич И.А. Хирургическое лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (клинико-экспериментальное исследование): дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.15. – Санкт-Петербург, 2010. – 248 с.
12. Емелин А.Л. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов области коленного сустава и система послеоперационной реабилитации больных: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. –Казань, 2011. – 105 с.
13. Панков И.О. Хирургическое лечение около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.15. – Санкт-Петербург, 2008. – 299 с.
14. Воронкевич И.А. Способ остеотомии бугристости большеберцовой кости для доступа в коленный сустав. Патент на изобретение № 2317033. 2008.
15. Федоров В.Г. Патогенетический подход к хирургическому лечению больных с импрессионными переломами костей нижних конечностей: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.15. –Ижевск, 2013. – 304 с.
16. Филиппов О.П., Ваза А.Ю. Способ лечения мыщелков большеберцовой и бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава. Патент РФ на изобретение № 2213534. 2003.
17. Кавалерский Г.М. Лечение им прессионных переломов тибиального плато / Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави, С.В. Донченко, А.И. Найманн // Московский хирургический журнал. – 2011. – №1(17). – С. 27-31.
18. Алабут А.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения конструкций из никелида титана в травматологии и ортопедии: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Ростов-на-Дону, 2003. – 240 с.
19. Фукалов А.Ю. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Пермь, 2006. – 21 с.
20. Никитин С.С. Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2009. – 64 с.
21. Григорян А.К. Хирургическое лечение многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2008. – 111 с.
22. Егоров Д.И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2009. – 124 с.
23. Кучеев И.О. Лечение переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей у пострадавших с политравмой: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2006. – 160 с.
24. Кривошапко Г.М. Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – Курган, 2005. – 95 с.
25. Воронкевич И.А. Способ забора аутотрансплантата для костной пластики /И.А. Воронкевич // Патент на изобретение № 2371127. 2009.
26. Воронкевич И.А. Способ забора костного аутотрансплантата при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости / И.А. Воронкевич // Патент РФ на изобретение № 2377960. 2010.
27. Плоткин Г.Л. и др. Способ лечения импрессионного перелома метаэпифизарного отдела трубчатой кости / Г.Л. Плоткин, В.П. Москалев, А.А. Домашенко, А.Н. Данилов, В.А. Паршин, Я.Г. Плоткин, А.А. Петрова, Е.В. Гаврилов // Патент РФ на изобретение № 2444319. 2012.
28. Здебский И.П., Резник Л.Б. Способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.П. Здебский, Л.Б. Резник // Патент РФ на изобретение № 2375983. 2009.
29. Зайцев Р.В., Михайлов А.Н., Михайлов С.А. Способ остеосинтеза внутрисуставных компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости под контролем артроскопии / Р.В. Зайцев, А.Н. Михайлов, С.А. Михайлов // Патент РФ на изобретение № 2192189. 2002.
30. Гилев Я.Х. и др. Способ остеосинтеза при компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости / Я.Х. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков, Ж.А. Тлеубаев // Патент РФ на изобретение № 2352279. 2009.
31. Казанцев А.Б. и др. Способ остеотомии при изолированных компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости / А.Б. Казанцев, А.Н. Миронов, В.А. Ланшаков, Л.Н. Петров // Патент РФ на изобретение № 2161457. 2001.
32. Егоров Д.И., Комогорцев И.Е., Домашевский В.А. Устройство для репозиции костных отломков при импрессионных переломах / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский // Патент РФ на изобретение № 2344778. 2009.
33. Гафаров Х.З., Емелин А.Л. Устройство для остеосинтеза центрального компрессионного перелома мыщелка большеберцовой кости / Х.З. Гафаров, А.Л. Емелин // Патент РФ на изобретение № 2456953. 2012.
34. Гусейнов А.Г. Устройство для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцовой кости /А.Г. Гусейнов // Патент РФ на изобретение № 2463989. 2012.
35. Панков И.О., Емелин А.Л., Бизяева Л.Н. Способ лечения переломов в области коленного сустава и устройство для его осуществления / И.О. Панков, А.Л. Емелин, Л.Н. Бизяева // Патент РФ на изобретение № 2402296. 2010.
36. Способ коррекции эпиметафизарной деформации проксимального мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности / А.С. Денисов, Н.М. Белокрылов // Патент РФ на изобретение № 2195218. 2002.
37. Воронкевич И.А. Вильчатая пластинка для остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости /И.А. Воронкевич // Патент на изобретение № 2312634. 2006.
38. Комогорцев И.Е., Егоров Д.И. Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости / И.Е. Комогорцев, Д.И. Егоров // Патент РФ на изобретение № 2332185. 2008.
39. Пронских А.А., Гилёв Я.Х., Милюков А.Ю. Способ остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости / А.А. Пронских, Я.Х. Гилёв, А.Ю. Милюков // Патент РФ на изобретение № 2228152. 2004.
40. Егоров Д.И. и др. Устройство для остеосинтеза / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, М.С. Кувин, С.Ю. Рожков // Патент РФ на изобретение № 2345731. 2009.
41. Кавалерский Г.М. Измеритель величины импрессии плато большеберцовой кости / Г.М. Кавалерский, С.В. Донченко, А.И. Найманн, А.В. Гаркави, В.Ю. Мурылев, О.Л. Зорохович, Г.Г. Рубин // Патент на полезную модель № 104052. 2010.
42. Николенко В.К., Аксенов Ю.В., Буряченко Б.П. Способ несвободной аутопластики надколенником внутрисуставных дефектов мыщелков большеберцовой кости / В.К. Николенко, Ю.В. Аксенов, Б.П. Буряченко // Патент РФ на изобретение № 2356510. 2009.
43. Голубев В.Г., Путятин С.М., Шестаков Д.Ю. Способ лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости / В.Г. Голубев, С.М. Путятин, Д.Ю. Шестаков // Патент РФ на изобретение № 2163787. 2001.
44. Кораблева Н.Н. и др. Способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Н.Н. Кораблева, А.Б. Казанцев, М.Г. Еникеев, С.В. Пироженко, Р.Н. Сонин // Патент РФ на изобретение № 2290117. 2005.
45. Новоселов К.А. Способ лечения глубоких дефектов мыщелков большеберцовой кости различной этиологии / К.А. Новоселов, А.В. Каземирский, И.И. Кроитору, Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба, А.И. Печинский, А.В. Селин // Патент РФ на изобретение № 2341217. 2006.

В 21-м веке проблема лечения переломов мыщелков большеберцовой кости продолжает оставаться актуальной. Об этом указывает количество выполненных диссертационных работ начала этого столетия. В 2000–2015 годах защищено 20 диссертаций, посвященных решению проблем и задач данной патологии (рисунок, таблица).

Города, в диссертационных советах которых защищены диссертации по проблеме лечения переломов мыщелков большеберцовой кости

 

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

итого

Казань

         

1

   

1

   

2

Курган

   

1

               

1

Москва

2

     

2

1

1

1

1

   

8

Пермь

     

1

           

1

2

Ростов-на-Дону

1

1

                 

2

Санкт-Петербург

 

1

 

1

   

2

1

     

5

Итого

3

2

1

2

2

2

3

2

2

0

1

20

 

Количество диссертаций по проблеме травмы мыщелков большеберцовой кости в 21-м веке (по годам)

Абсолютное большинство диссертаций направлено на оптимизацию хирургической тактики лечения переломов мыщелков большеберцовой кости. Разработаны новые методики лечения на основе авторских алгоритмов и классификаций. Практически каждая диссертация базируется на патентах РФ на изобретение и/или на полезную модель. Приятно то, что итог работы улучшает результаты лечения предыдущего поколения травматологов – ортопедов. Но в то же время выполненные работы говорят об отсутствии единого подхода к проблеме лечения импрессионных переломов.

Возрастной контингент с травмами проксимального эпиметафиза – это люди трудоспособного возраста от 30 до 60 лет [1,2].

В работах немаловажное место занимает проблема диагностики импрессионных переломов современными методами исследования, такими, как артроскопия и спиральная компьютерная томография (СКТ) [3-5]. Так, А.Ю. Ваза показал в своей работе [1], что артроскопия выявляет импрессионные переломы в 100 % случаев, тогда как при СКТ исследовании выявляемость вдавления в суставную поверхность составляет 92,3 %, а при обычной рентгенограмме только 68,2 %. При отсутствии СКТ и магнитной резонансной томографии (МРТ) предлагается использовать линейную томографию коленного сустава для определения объема зоны импрессионного дефекта [6].

Преимущество артроскопии перед операцией по восстановлению конгруэнтности в суставе выражается в возможности выявить мягкотканные повреждения коленного сустава и восстановить их в ходе операции [3].

Н.С. Фёдорова указывает, что при МРТ исследовании импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости повреждение передней крестообразной связки выявлено в 38,5 % случаев, большеберцовой коллатеральной связки – в 62,5 % случаев, внутреннего и наружного менисков – по 40 %, случаев [2]. Ультразвуковое исследование до операции способствует выявлению патологии мягких тканей коленного сустава и позволяет определить план объема оперативного вмешательства [7].

Консервативное лечение при импрессионных переломах допускается при вдавлении не более 5 мм [1].

С учетом основ репаративной регенерации оперативное лечение должно быть выполнено в ранние сроки. С точки зрения репаративного остеогенеза, появление грануляций между отломками означает начало сращения. Грануляции появляются на третьи - пятые сутки, но в этот срок часто невозможно выполнить хирургическое вмешательство из-за некомпенсированного состояния мягких тканей. Предложенный тезис: «оперативное лечение в специализированном стационаре в течение первой недели после травмы» верен [5, 8], но не всегда выполним. Д.Ю. Шестаков утверждает, что малотравматичную полуоткрытую репозицию (с использованием артроскопии) возможно выполнить до 12 суток с момента травмы [9].

Д.А. Шакун предлагает выделять ранние (до 7 дней с момента травмы) и отсроченные (7–14 дней с момента травмы) операции и в зависимости от сроков применять первоначально ЧКО, а затем внутренний остеосинтез [10].

Все авторы считают операцию с применением стабильного остеосинтеза основным способом лечения для раннего проведения функционального лечения, которое проводят, начиная с 7-го дня после операции [11].

Использование аппаратов внешней фиксации (в том числе новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов) при данной травме должно «производиться только по строгим показаниям» при наличии массивных ран мягких тканей, не позволяющих выполнить открытую репозицию [11, 12]. Применение новых компоновок ЧКО «обеспечивает до 90,0 % благоприятных исходов лечения» при импрессионных переломах [12]. При этом способе лечения эффективность ЧКО определяется «направлением прилагаемого давления на костный отломок», что позволяет получить положительные результаты у 95,1 % больных [7]. Применение демпферированных шарниров при репозиции переломов костей, образующих коленный сустав, привело к положительным результатам в 95,1 % случаев [13].

Часть авторов для заполнения импрессионных дефектов отдает предпочтение аутотрансплантату – «золотому стандарту ортопедии», взятому из крыла подвздошной кости или из мыщелка бедренной кости. Именно аутотрансплантат обладает не только остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствами, но и остеогенным свойством, т.е. содержит живые клетки, способные дифференцироваться в остеобласты, выделять биологически активные вещества, способствующие дифференцировке клеток в остеобласты [5, 14, 15]. При импрессионном дефекте, «начиная с объема 0,5 куб. см», требуется применение пластического материала для стабилизации «хрящевой и субхондральной зоны сустава» [16].

При доступе к зоне вдавления для полноценной ревизии суставной поверхности мениск необходимо мобилизовать, а по окончании репозиции и остеосинтеза обязательно его восстановить, т.е. подшить на свое место [11,15]. «В группе больных, которым через год после операции выполняли диагностическую артроскопию, отмечалось отсутствие деформаций суставной поверхности и видимых повреждений менисков, восстановленных во время операции» [11].

По-прежнему при костной пластике для заполнения дефектов предлагается применять также лиофилизированные спонгиозные аллотрансплантаты, при использовании которых получены положительные результаты в 91,3 % случаев [1], «объем активных и пассивных движений в коленных суставах был восстановлен полностью в 40 случаях (76,9 %)» [17].

При переломах мыщелков большеберцовой кости предложено использовать конструкции из пористого никелида титана для заполнения импрессионных дефектов губчатой кости, а также использовать нитинол, обладающий эффектом «памяти формы» для остеосинтеза [4, 18, 19]. При применении никелида титана получены отдаленные хорошие результаты: в 71,4 % случаев [18], в 95,2 % случаев [4].

Никитин С.С. предложил применять в качестве заполнителя импрессионного дефекта Р-трикальций фосфат в форме цемента и получил хорошие «функциональные результаты у 92,3 % больных» [20].

Применение артроскопической техники позволяет использовать малоинвазивные технологии при лечении импрессионных переломов, но зона вдавления в «большинстве случаев (91,7 %) состоит из нескольких неподвижных фрагментов и создает значительные сложности для полноценной репозиции костных отломков с использованием закрытых методик» [11]. В то же время часть авторов считает необходимым применение атроскопической техники (для определенных типов переломов) при репозиции отломков с целью улучшения результатов лечения и/или для контроля репозиции после остеосинтеза [4, 9, 20-23].

При осуществлении остеосинтеза пластинками целесообразно вводить винты в наиболее прочном субхондральном слое «на уровне 5–7 мм от суставной поверхности» [11]. Репозицию мыщелков Гладков Р.В. рекомендует производить с небольшой гиперкоррекцией оси конечности на 1–2 град. для уменьшения потери её в процессе реабилитации. Внедрение этой методики позволило автору улучшить результаты потери коррекции на 11,3 % (до применения гиперкоррекции в послеоперационном исследовании потеря угловой коррекции наблюдалась в 15,4 %, после применения – только в 4,1 %) [3].

Внутрисуставное введение перфторана («фармакологическая коррекция заживления хряща») в послеоперационном периоде, по мнению Григоряна А.К., снижает боль, уменьшает отёк и ускоряет восстановление функции сустава, улучшает результаты лечения в сопоставлении с группой сравнения с 52 % до 97,1 % [21].

Также с целью фармакологической коррекции заживления хряща рекомендуется введение хондропротекторов, которые необходимо применять с 4-го дня после операции при полном отсутствии нагрузки на сустав [8].

Показанием для эндопротезирования коленного сустава является разрушение суставной поверхности [1].

Особое значение в программе лечения внутрисуставных переломов имеет реабилитация. Все работы акцентируют внимание на ранние движения в суставе при отсутствии осевой нагрузки на фоне применения классической физиотерапии. В частности, предлагается применение вибрационной терапии. Считается доказанным, что вибротерапия (частота 15 Гц, амплитуда 2 мм) стимулирует регенерацию костной и хрящевой ткани и улучшает регионарный кровоток [24].

Примененные при лечении импрессионных переломов запатентованные устройства для остеосинтеза и репозиции и способы лечения часто сочетают в себе и устройство и способ.

Оригинальным способом представляется остеотомия бугристости большеберцовой кости для ревизионного доступа в коленный сустав [14].

Для костной пластики аутотрансплантат берется из крыла подвздошной кости желобоватым остеотомом с сохранением края гребня [25], из мыщелка бедренной кости долотомили цилиндрической фрезой [2, 26].

Образовавшаяся полость заполняется не только аутотрансплантатом, но и крупинками пористого никелида титана, поверх которых устанавливают монолитную часть имплантата, выполненную из пористого никелида титана, которые насыщают богатой тромбоцитами аутоплазмой и антибиотиком [27].

При использовании артроскопический техники производят восстановление импрессионного дефекта: через трепанационное отверстие в метафизарной зоне [28], через фенетрационное «окошко» костная полость заполняется брефоостеоматриксом [29]; путем сминания кортикальной пластинки сломанного мыщелка до восстановления конгруэнтности [30] или заполнением полученного дефекта имплантатом из пористого титан никелида [31].

Разработаны устройства для артроскопической [32] и визуальной репозиции мыщелка большеберцовой кости [33].

Оригинальными способами репозиции просевшего мыщелка являются использование спиц и дуги аппарата Илизарова [34] и использование резонирующего шарнирного узла [35]. С целью коррекции эпиметафизарной деформации проксимального мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности в результате импрессионных дефектов Денисов А.С. и Белокрылов Н.М. (Патент № 2195218) предлагают методом двухплоскостной остеотомии выравнивать тибиальную поверхность, фиксировать в аппарате ЧКО и посредством дистракции восстанавливать биомеханическую ось конечности [36].

Для опоры отрепонированного мыщелка используют оригинальную пластинку [37, 38,39], применяют остеосинтез компрессирующим винтом (с пружиной) на основе винта Шанца [40]. Глубину импрессионного дефекта предлагают определять измерителем-щупом [41].

Спорным способом является способ несвободной аутопластики надколенником внутрисуставных дефектов мыщелков большеберцовой кости, при котором отсекают надколенник от сухожилия четырехглавой мышцы бедра для заполнения полученного импрессионного дефекта [42].

Голубев В.Г. с соавт. (Патент № 2163787) предлагает для ранней активизации пациента после репозиции с костной пластикой импрессионного дефекта синтезировать перелом спицами с упорными площадками в аппарате ЧКО на голени, а на бедро накладывать бандаж, который фиксируется к аппарату ЧКО посредством шарниров на уровне щели коленного сустава со стороны повреждения [43].

Кораблевой Н.Н. с соавт. (Патент №2290117) после костной пластики и остеосинтеза пластинкой предложено использовать внешнюю фиксацию коленного сустава шарнирным ортезом, опорные пластины которого изгибают для создания состояния гиперкоррекции в коленном суставе и дополнительно осуществляют коррекцию оси голени ортопедическими стельками, смещающими нагрузку на внутренний край стопы при повреждении наружного мыщелка, и на наружный край – при повреждении внутреннего мыщелка [44].

Новоселов К.А. с соавт. при эндопротезировании коленного сустава предлагает глубокий импрессионный дефект мыщелка большеберцовой кости замещать костным аутотрансплантатом из резецированных фрагментов кости, фиксируя его металлическим винтом [45].

Филиппов О.П. и Ваза А.Ю. предлагают перед репозицией выполнять лечебно-диагностическую артроскопию для санации сустава. Затем произвести артротомию с формированием лоскута, состоящего из мениска и капсулы сустава, артроскопический осмотр задних отделов сустава, репозицию, остеосинтез. После послойного зашивания раны вновь проводят артроскопию герметизированного коленного сустава [16].

Заключение. В последние годы накопилось достаточно большое количество научного материала по решению проблемы лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, которое непременно перейдет в новое качество. Импрессионные (вдавленные) переломы были выделены в отдельную группу переломов, которые отличаются от компрессионных и других переломов. Специфика тактики лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости базируются на следующих особенностях импрессионных переломов:

1. При импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости типична визуальная интероперационная картина:

1.1. Происходит сминание губчатого вещества и перелом наружной кортикальной пластинки, прилегающей к зоне вдавления и суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости.

1.2. При этом образуются несколько кортикальных фрагментов, связанных с надкостницей и с хрящевой частью эпифиза. Эти кортикальные фрагменты целесообразно использовать при доступе к зоне импрессии, разводя их в стороны в виде створки с обязательным сохранением связи с надкостницей.

1.3. Суставная поверхность вдавленного эпифиза большеберцовой кости чаще всего целая, редко фрагментированная, и связана с субхондральной губчатой костью, которую необходимо сохранять, минимально травмируя хрящ во время репозиции.

1.4. Часто мениск визуально остается целым – не повреждается (хотя он может быть имбибирован кровью), поэтому его необходимо сохранять для создания конгруэнтности в суставе и для более эффективной ранней реабилитации.

2. С целью полноценной ревизии зоны импрессии необходим доступ с мобилизацией мениска, в частности, подменисковый доступ, если он позволяет полноценно визуализировать суставную поверхность. В противном случае следует отсекать передний рог с мобилизацией его и с последующим подшиванием его на свое место.

3. При невозможности мобилизовать вдавленный фрагмент губчатой кости не следует пытаться мобилизовать его, т.к. это приводит к дальнейшему сминанию. Целесообразнее произвести его остеотомию и репозицию, фиксируя его спицами, концы которых выведены на противоположную сторону на кожу (с целью удаления их в конце операции при стабильном остеосинтезе или же оставлении их под кожей на период реабилитации).

4. Необходимо заполнять образовавшийся дефект костным аутотрансплантатом или имплантом.

5. Целесообразно стабильный остеосинтез производить с небольшой гиперкоррекцией угла деформации.


Библиографическая ссылка

Федоров В.Г. ЛЕЧЕНИЕ ИМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ – ПОЛНОСТЬЮ ЛИ РЕШЕНА СЕГОДНЯ ЭТА ПРОБЛЕМА? (ОБЗОР ДИССЕРТАЦИЙ, ПАТЕНТОВ НАЧАЛА 21-ГО ВЕКА) // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26694 (дата обращения: 16.09.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252