Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ТРАНСНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ ЛИКВОРНЫХ СВИЩЕЙ

Ангелович М.С. 1 Грекова Н.М. 1 Лебедева Ю.В. 1 Бордуновский В.Н. 1
1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Проведен анализ эффективности эндоскопической трансназальной пластики ликворных свищей свободным мышечно-фасциальным лоскутом с использованием коллаген-хитозанового комплекса и фибрин-тромбиновой клеевой композиции с интраоперационной обработкой свищевого хода излучением диодного лазера с длиной волны 970 нм в непрерывном режиме. Диагностику свища проводили при помощи эндооптических методов, мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга и костей основания черепа с контрастным усилением, КТ-цистернографии с контрастным усилением. Оперировано 67 пациентов. У 41,8% пациентов ликворные свищи были посттравматическими. Результаты: при использовании указанных малоинвазивных технологий назальная ликворея прекратилась после первого вмешательства у 95,52% больных. Рецидив свища возник у 3 пациентов (4,48%), свищ успешно закрыт путем повторного вмешательства у 2 пациентов. Предложенный комплексный минимально инвазивный способ закрытия ликворных свищей с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и фибрин-тромбиновой клеевой композиции может служить методом выбора при эндоназальных вмешательствах по поводу ликворных свищей.
ликворные свищи
назальная ликворея
эндоназальные вмешательства
пластика ликворных свищей
1. Капитанов Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи / Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин, А.А. Потапов. - М.: Практическая медицина, 2015. – 216 с.
2. Коновалов А.Н. Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы / А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман и др. - М.: Антидор, 2012. – 319 с.
3. Кузнецова Г.В. Эндоназальный способ закрытия стойких ликворных свищей с использованием инфракрасного лазерного излучения // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 4. - С. 86-87.
4. Абдулкеримов Х.Т. О хирургической тактике лечения рецидивов назальной ликвореи / Х.Т. Абдулкеримов, Р.С. Давыдов, С.А. Мальцев // Материалы ХVIII съезда оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 г.). - СПб., 2011. - Т. 3. - С. 110-115.
5. Bhalodiya N.H. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: endoscopic repair based on a combined diagnostic approach / N.H. Bhalodiya, S.T. Joseph // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - № 61. - Р. 120–126.
6. Sharma D.P. CSF rhinorrhea: an overview of endoscopic repair / D.P. Sharma, D. Singh, S. Sinha et al. // Indian J. Neurotrauma. – 2010. - № 7. - Р. 157-162.
7. Kljajic V. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulas in nasal liquorrhea / Kljajic V., Vulekovic P., Vlaski L. et al. // Braz. J. Otorhinolaryngol. - 2016. - URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.024. (дата обращения 06.04.2017).
8. Mirza S. Sinonasalcerebrospinal fluid leaks: management of 97 patients over 10 years / S. Mirza, F. Thaper, L. McClleland, N.S. Jones // Laryngoscope. – 2005. - Vol. 115. - № 10. – P. 1774-1777.
9. Кузнецова Г.В., Исмагилова С.Т., Ангелович М.С. Способ хирургического лечения назальной ликвореи: Патент России № 2006123969/14.2009. Бюл. № 5.

Минимально инвазивные вмешательства в настоящее время играют все более заметную роль в оториноларингологии, и в частности в ринохирургии. Именно эндоскопические эндоназальные методики обеспечивают наиболее высокие эстетические и анатомо-функциональные результаты лечения, облегчают течение послеоперационного периода, сокращают число осложнений и повышают качество жизни пациентов [1]. Эндоназальные эндоскопические доступы в последнее время все шире используются в пластическом закрытии хронических ликворных фистул, которые проявляются постоянной или периодической назальной ликвореей (НЛ).

Назальная ликворея – это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа в полость носа из-за нарушения герметичности подпаутинного пространства вследствие сочетанного повреждения костей основания черепа и мозговых оболочек. Цереброспинальная жидкость может истекать в полость носа из передней или средней черепных ямок. Локализация ликворной фистулы бывает различной, это и ситовидная пластинка, и ячейки решетчатой кости, лобная пазуха, клиновидная пазуха, крыша орбиты, пирамида височной кости.

Ликворея встречается у 2-3% пациентов с черепно-мозговой травмой [1-3]. При наличии переломов основания черепа частота назальной ликвореи достигает 30% [2; 3]. Более чем в 28,4-36,2% случаев причину НЛ выявить не удается, и тогда говорят о спонтанной ликворе [1]. Не менее чем в 1% случаев НЛ носит ятрогенный характер и развивается как осложнение хирургических вмешательств как в полости носа и околоносовых пазухах, так и при вмешательствах в анатомических зонах, близких к основанию черепа [1]. В настоящее время частота и тяжесть дорожных, спортивных, бытовых, черепно-мозговых травм возрастает. Кроме того, имеется тенденция к расширению показаний к оперативным вмешательствам при краниобазальных опухолях и возрастанию числа таких операций, что приводит к росту числа ликворных свищей, связанных с ятрогенными повреждениями [2].

При назальной ликворее имеется опасность вторичного инфицирования свища, контаминации ликвора и развития менингитов, менингоэнцефалитов, внутримозговых абсцессов. Кроме того, нередки случаи возникновения пневмоцефалии на фоне длительно существующего ликворного свища [4]. Стойкая ликворея также может приводить к прогрессирующему снижению внутричерепного давления и развитию атрофических процессов в головном мозге.

Основной задачей лечения ликворных свищей является восстановление барьера между полостью носа, околоносовыми пазухами и интракраниальным пространством [5; 6].

Традиционно для ликвидации ликворных фистул применялись транскраниальные открытые оперативные вмешательства с различными видами пластического закрытия дефектов кости и мягких тканей. Недостатками таких методик являются высокая травматичность доступа, риск образования значительного косметического дефекта, рецидив ликворной фистулы. Эндоскопический трансназальный доступ к ликворному свищу является более щадящим. При этом отпадает необходимость в тракции мозга, обеспечивается точная инструментальная визуализация свища, уменьшается длительность операции и ее травматичность.

Удовлетворительные результаты минимально инвазивных вмешательств при эндоскопических трансназальных способах закрытия ликворных свищей достигаются в значительном числе случаев уже после первой операции. Так, полное прекращение НЛ отмечено в 85,3-90% [1; 7; 8]. После повторных вмешательств при рецидиве свища авторам удавалось добиться полного прекращения назальной ликвореи у 96,3-97% пациентов [1; 8].

В эксперименте показано положительное влияние высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) на заживление моделированных хронических ликворных свищей у лабораторных животных. В результате воздействия ВИЛИ на стенки ликворного свища ускорялся неоангиогенез, сокращалась длительность экссудации, ускорялись процессы репарации, рубцевания [3].

Целью нашей работы явилось изучение эффективности оперативного лечения назальной ликвореи трансназальным эндоскопическим доступом с обработкой стенок ликворного свища излучением диодного лазера с длиной волны 970 нм контактно в непрерывном режиме.

Материалы и методы

С 2000 по 2016 год в неконтролируемое проспективное исследование включены 67 пациентов с назальной ликвореей и костным дефектом длиной менее 10 мм. Производилась эндоскопическая трансназальная пластика ликворных свищей свободным мышечно-фасциальным лоскутом с использованием коллаген-хитозанового комплекса и фибрин-тромбиновой клеевой композиции. У всех 67 пациентов выполнялась интраоперационная обработка ликворного свищевого хода высокоинтенсивным лазерным излучением (ВИЛИ) диодного лазера мощностью 3-4 Вт с длиной волны 970 нм контактно в непрерывном режиме. Общее время воздействия на слизистую оболочку свищевого хода и прилежащие к нему ткани составляло 3-5 минут.

Возраст больных находился в диапазоне от 3 лет до 71 года. Мужчины составили 62,7% (42) пациентов, женщины – 37,3% (25) пациентов. Длительность назальной ликвореи перед операцией была различной - от 2 месяцев до 2 лет.

Причинами ликворных свищей были:

- черепно-мозговая травма с переломом основания черепа (23 пациента);

- прямая травма верхнемедиальной стенки орбиты с внедрением костных от­ломков в лобную долю мозга (5 пациентов);

- злокачественные опухоли гипофиза (2 пациента), височной доли мозга с разрушени­ем тела основной кости (2 пациента);

- фиброзная дисплазия тела и больших крыльев основной кости (4 пациента);

- назальная ликворея как последствие оперативных вмешательств: удаление опухоли гипофиза (4 пациента), лобной доли мозга с прорастанием в лобную кость (3 пациента), расширенная фронтоэтмоидотомия по поводу риногенного менингоэнцефалита (4 пациента), эндоназальное удаление мозговой грыжи (2 пациента);

- спонтанная назальная ликворея нами определена у 18 пациентов.

Локализация ликворного свища была следующей: задняя стенка основной пазухи и тело основной кости - в 25 случаях; задние клетки решетчатого лабиринта у границы с основной костью – 21 чел.; ситовидная пластинка решетчатой кости – 11 чел.; латеральная стенка основной пазухи – 5 чел.; церебральная стенка лобной пазухи – 5 чел.

Все пациенты предъявляли жалобы на постоянное или периодическое истечение жидкости из носа или уха при определенном положении тела и головы, чаще по утрам.

Клиническое обследование состояло из следующих компонентов: передняя риноскопия, задняя риноскопия, оптическая эндоскопия полости носа. Эндоскопическое обследование проводили ригидными эндоскопами диаметром 2,7 и 4 мм и углом обзора 0, 30 и 70°. Производилось исследование слуха. Наряду с клиническим обследованием больных мы проводили количественный биохимический анализ отделяемого из носа. Для дифференциальной диагностики назального секрета (ликвор или серозное катаральное отделяемое при рините) мы использовали стандартные тесты: содержание в носовом отделяемом глюкозы, хлоридов, белка, а также определяли плотность отделяемого из носа. В ликворе наших пациентов содержание глюкозы было от 2,5 до 3,8 ммоль/л, что значительно превышает ее уровень в серозном отделяемом при рините. Хлоридов в ликворе выявлено от 120 до 130 ммоль/л, что также заметно выше их концентрации в отделяемом из носа при воспалительной или аллергической ринорее. Содержание белка в ликворе было от 0,34 до 0,43 г/л. Плотность истекаемой из носа цереброспинальной жидкости у наших пациентов была от 1005 до 1007, а это существенно ниже, чем плотность носового секрета при рините.

Для топической диагностики ликворного свища проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга и костей основания черепа с контрастным усилением. Для контрастного усиления использовался раствор неионного контрастного веще­ства (омнипак). Структуру головного мозга, ликворной системы, наличие кист изучали при магнитно-резонансной томографии (МРТ).

«Золотым стандартом» для топической диагностики ликворных свищей считают КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением неионного контраста [3; 5; 8; 9]. Это исследование мы произвели в 28 случаях, когда при МСКТ и МРТ ликворный свищ локализовать не удавалось.

Оперативные вмешательства. Операции производились с использованием эндоскопической стойки и ригидных эндоскопов диаметром 2,7 и 4 мм и углом обзора 0, 30, 70° и диодного лазера с длиной волны 970 нм в непрерывном режиме с фиксированной длительностью обработки стенок свища.

Доступы и метод оперативного вмешательства выбирался в зависимости от локализации свищей. Для подхода к дефекту в области ситовидной пластинки производилась ре­зекция средней носовой раковины. Для пластики дефекта крыши решетчатого лабиринта выполнялась предварительная этмоидэктомия. При этом удаляли крючковидный отросток, решетчатую буллу, и, если дефект находился в задних клетках решетчатого лабиринта, резецировали базальную пластинку средней носовой раковины. Открывали доступ в сфеноэтмоидальный карман. Этим же доступом попадали в основную пазуху после резекции ее передней стенки. При локализации свища на церебральной стенке лобной пазухи производи­лось вскрытие пазухи через ее нижнюю стенку.

Оперативный прием. Осуществляли эндоскопический трансназальный доступ. Производили визуализацию свища (рис. 1).

Рис. 1. Визуализация ликворной фистулы

Затем выполняли биопсию его стенок эндоскопическими щипцами Блэксли, а затем края и стенки ликворной фистулы обрабатывались излучением диодного лазера мощностью 3-4 Вт с длиной волны 970 нм по нашей методике: контактное воздействие в непрерывном режиме. Общее время действия на слизистую оболочку свищевого хода и прилежащие к свищу ткани составляло 3-5 минут (патент РФ на изобретение № 2346667 от 04.07.2006 г.) (рис. 2) [9].

Рис. 2. Диодный лазер «Sharplan 6020»

Важное условие состоятельности пластического закрытия свища - тщательная и надежная фиксация трансплантата. Мы использовали трехкомпонентный герметизирующий комплекс. Для этого мы выполняли тампонаду дефекта материалом «Тахокомб» или коллаген-хитозановым комплексом «Коллахит». Затем для герметизации свища и более прочной последующей фиксации трансплантата на указанный материал наносили фибрин-тромбиновую клеевую композицию. Из височной мышцы или из мышцы передней поверхности бедра выкраивали свободный мышечно-фасциальный лоскут (его площадь зависела от размеров дефекта). Трасплантат укладывали и фиксировали к покрытому клеем тампону «Коллахит» или «Тахокомб». Далее производили переднюю тампонаду носа тампонами в силиконовой оболочке, обработанными мазью «Левомеколь».

При повторных операциях для закрытия рецидивных ликворных свищей в области стенок ос­новной пазухи и крыши задних отделов решетчатого лабиринта после обработки свища ВИЛИ мы использовали описанный выше трехкомпонентный герметизирующий комплекс. Для его дополнительной фиксации и большей надежности пластики применяли аутокость (фрагмент гребня подвздошной кости, взятый непосредственно во время вмешательства). Этот костный трансплантат плотно фиксировали между лобным отростком верхней челюсти и телом основной кости или задней стенкой основной пазухи. Это позволяло дополнительно стабилизировать трансплантат, предотвратить его смещение в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде пациентам было рекомендовано соблюдать строгий постельный режим в положении лежа на спине с приподнятым головным концом кровати. Мы советовали всем больным избегать действий, приводящих к дополнительной нагрузке по типу пробы Вальсальвы - чихания, натуживания, форсированного кашля. Важным условием успеха вмешательства считаем снижение ликворного давления. Для обеспечения внутричерепной декомпрессии мы всем пациентам на вторые и четвертые сутки после оперативного вмешательства производили люмбальные пункции с измерением ликворного давления. При этом выполнялась эксфузия ликвора в количестве 20–25 мл. С этой же целью в первые послеоперационные сутки начинали дегидратационную терапию с использованием фуросемида per os по 40 мг утром в течение 4 суток под контролем осмолярности плазмы крови, электролитов плазмы крови и с коррекцией возможного дефицита калия (диета, панангин по 1 таблетке 3 раза в сутки). С целью умень­шения продукции ликвора с 5-го дня после операции назначали диакарб per os по 0,25-2 раза в сутки (утро, день) в течение 7 суток. Проводили антибактериальную терапию для предотвращения развития синусита и внутричерепных инфекционных осложнений. Использовали цефалоспорины 3-го поколения в стандартных разовых и суточных дозах в течение 5-7 суток. Тампоны из носа, установленные интраоперационно, удалялись на 3-и сутки послеоперационного периода.

Результаты

Результат оперативного вмешательства был хорошим у всех 67 пациентов при наблюдении непосредственно после операции, в стационаре. Осложнений в раннем послеоперационном периоде выявлено не было.

Последующее наблюдение проводили в течение 24 месяцев после оперативного вмешательства, рекомендуя явиться на контрольный осмотр через 1 месяц после выписки из стационара, через 6, 12 и 24 месяца. Отдаленные результаты лечения проследить не удалось у 11 пациентов, так как они не являлись на контрольные осмотры. Выбыли из исследования и не явились на осмотр через 6 месяцев, т.е. осмотрены только через 1 месяц после операции, 6 человек, осмотрены последний раз через 6 месяцев после операции 11 человек, через 12 месяцев - 7 человек. Все контрольные осмотры в указанные сроки проведены у 32 человек.

На внеплановые осмотры в разные сроки после операции являлось 9 пациентов (13,4%). Поводом для явки послужили умеренно выраженные остаточные симптомы в различных сочетаниях: заложенность носа - 5 человек, стекание отделяемого по задней стенке глотки – 2 пациента, головная боль – 6 человек, подъемы артериального давления - 4 человека. Все эти симптомы постепенно исчезали и к концу срока наблюдения беспокоили пациентов незначительно.

Рецидив ликворного свища произошел у 3 пациентов (4,5%). У пациентки К. через 3 месяца после успешной пластики ликворного свища задней стенки основной пазухи на фоне гриппа возник острый гнойный пансинусит. Развился гнойный менингоэнцефалит и рецидив ликворного свища. Тяжелое течение менингоэнцефалита, несмотря на экстренное нейрохирургическое вмешательство, привело к смерти пациентки. У двоих пациентов рецидив ликворного свища произошел через 9 и 11 месяцев после первого вмешательства. В результате повторных операций с применением диодного лазера по разработанной нами методике у них удалось добиться полного прекращения ликвореи. При последующем наблюдении этих пациентов в течение 1,5 года рецидива назальной ликвореи не было выявлено.

Обсуждение. Предложенный комплексный минимально инвазивный способ закрытия ликворных свищей с использованием свободного мышечно-фасциального лоскута, коллаген-хитозанового комплекса, фибрин-тромбиновой клеевой композиции и высокоинтенсивного лазерного излучения может служить методом выбора при эндоназальных вмешательствах по поводу ликворных свищей, как возникших впервые, так и рецидивных. Эндоскопический трансназальный доступ позволяет тщательно инструментально визуализировать ликворную фистулу. Имеется возможность тонкой аккуратной препаровки мягких тканей. Использование лазера с гибким световодом позволяет осуществить обработку ликворных свищей и окружающих мягких тканей, локализованных в труднодоступных зонах. Обработка лазерным излучением позволяла нам избегать значительной интраоперационной кровопотери, благодаря коагулирующему эффекту ВИЛИ. В раннем послеоперационном периоде особую роль играет контроль ликворного давления и его коррекция. Накопление информации об эффективности трансназального эндоскопического доступа с использованием ВИЛИ позволит в дальнейшем расширить показания к его применению в ринохирургии.

Выводы

1. Ликворные назальные свищи в 41,8% случаев были посттравматическими.

2. Применение диодного лазера длиной волны 970 нм при трансназальной эндоскопической пластике ликворных свищей свободным мышечно-фасциальным лоскутом с использованием коллаген-хитозанового комплекса и фибрин-тромбиновой клеевой композиции в 95,52% случаев привела ликвидации назальной ликвореи после первого вмешательства.

3. При использовании разработанного способа хирургического лечения назальной ликвореи и коррекции ликворного давления в послеоперационном периоде частота рецидивов свища составила 4,48%

4. Излучение диодного лазера мощностью 3-4 Вт с длиной волны 970 нм с контактным воздействием в непрерывном режиме с общим временем действия на слизистую оболочку ликворного назального свищевого хода и прилежащие к нему ткани 3-5 минут с целью стимуляции заживления ликворного свища является малотравматичным и эффективным и может быть использовано для лечения назальной ликвореи у пациентов.


Библиографическая ссылка

Ангелович М.С., Грекова Н.М., Лебедева Ю.В., Бордуновский В.Н. ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ТРАНСНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ ЛИКВОРНЫХ СВИЩЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26643 (дата обращения: 19.06.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252