Показатель запущенности является одним из основных критериев качества диагностики онкологических заболеваний в учреждениях общей лечебной сети [1]. Одной из важных проблем остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе и в Новосибирской области. При первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных [2]. По данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, среди онкологических заболеваний в России колоректальный рак (КРР) находится на 3 месте: у мужчин – после рака легких и желудка, у женщин – после рака молочных желез и желудка. В Санкт-Петербурге рак ободочной кишки встречается в 22,5% у мужчин, в 17,7% у женщин. Около 85% случаев КРР приходится на возраст старше 55 лет, максимальная заболеваемость наблюдается у пациентов старше 70 лет. Несмотря на инновации последних лет, современную диагностическую аппаратуру, новые химиопрепараты и методики, пятилетняя выживаемость больных КРР в России не превышает 40% [3].
По данным Новосибирского областного клинического онкологического диспансера, за 2015 год показатель запущенности злокачественных новообразований вырос на 4,3% по сравнению с 2014 и составил 21,6% (2014 г. – 20,7%), при этом запущенный рак прямой кишки выявлялся в 41,3% случаев по сравнению с 48,3% в РФ [4]. Рост заболеваемости КРР в России, вероятно, связан со старением населения.
Цель работы – изучить адекватность выполнения должностных рекомендаций по скринингу колоректального рака у пациентов с впервые диагностированным заболеванием (по архивным историям болезней двух крупных лечебных учреждений города Новосибирска) и установить ведущие причины поздней диагностики КРР.
Материалы и методы
Проанализировано 140 архивных историй болезни пациентов с впервые выявленным колоректальным раком методом сплошной выборки с 2013 по 2016 г.: 73 истории болезни на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» (ДКБ), 67 историй болезни - на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной клинический онкологический диспансер» (НОКОД).
На базе данных архивных историй болезни проведен комплексный анализ информации о наличии и давности гастроинтестинальных симптомов у пациентов с КРР и реакции на них со стороны медицинских работников (при обращении пациента за помощью), причин позднего обращения, сведений о наличии в историях болезни информации о родословных (с учетом наличия онкологических заболеваний (раков разных локализаций, в том числе колоректального, ассоциированных заболеваний в семьях пациентов)), основных известных факторов риска колоректального рака, сопутствующих заболеваний, сведений об изменениях биохимических показателей красной крови. Исследование выполнено с одобрения Комитета биомедицинской этики «НИИТПМ» (01.11.2016).
Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS, ver.17. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (m). Достоверность различия показателей оценивали по критериям Стьюдента, Пирсона (при нормальном распределении), в случаях отклонения распределения от нормального использовались непараметрические критерии (U-критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, хи-квадрат). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой гипотезы (p) принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Среди пациентов с впервые выявленным колоректальным раком оказалось 76 мужчин в возрасте от 39 до 85 лет, 64 женщины в возрасте от 42 до 83 лет. Средний возраст у мужчин составил 65±2 года, у женщин 67±3 года. Пациентов в возрасте старше 50 лет оказалось 136 человек. По данным популяционного регистра рака НИИ терапии и профилактической медицины, за два с половиной десятилетия отмечается увеличение возраста клинических проявлений КРР почти на 2 года. Такое увеличение может быть связано как с поздним выявлением рака (качество диагностики), так и с развитием опухоли в более позднем возрасте (качество жизни) [5].
Проанализировано распределение случаев КРР по возрастным группам (до 45 лет, 45-59 лет, 60-74 года, 75 лет и старше) и соотношение показателей у мужчин и женщин (рис. 1).
Рис. 1. Распределение случаев КРР по возрастным группам (%)
В возрасте до 45 лет число случаев выявленного КРР у мужчин и женщин оказалось сходным. В возрасте 45-59 лет - у женщин в 2 раза больше, чем у мужчин (p<0,01). У лиц старше 60 лет число случаев выявленного КРР у мужчин преобладало над таковым у женщин (p<0,05). По данным популяционного скрининга КРР г. Новосибирска (1982-2012 гг.), показатели распространенности КРР (на 100 тыс. жителей) в возрасте до 45 лет, 45-59 лет не имели гендерных различий, а в более позднем возрасте (60-74 года, 75 лет и старше) отмечено нарастание распространенности у мужчин [5].
На стационарном этапе КРР выявлялся на поздних стадиях (III-IV) в 71,4% случаев против 28,6% случаев на ранних стадиях, p<0,05 (рис. 2). В ДКБ число случаев пациентов с впервые выставленным КРР в ранних стадиях было достоверно ниже, чем в НОКОД (10,9% против 47,8% p<0,05), что определяет лучший исход и отдаленный прогноз пациентов с КРР в НОКОД в связи с профильностью учреждения. По данным Центрального НИИ гастроэнтерологии, в России КРР на I-II стадиях выявляется в 47,8%, в Белоруссии (по данным Витебского государственного медицинского университета) КРР на I–II стадии выявляется у 35,4%, на III-IV стадии – у 24,4% пациентов [6; 7].
Рис. 2. Распределение случаев КРР по клиническим стадиям заболевания в обоих стационарах (ДКБ и НОКОД) (%)
Ранние стадии КРР оказались выявленными преимущественно у лиц трудоспособного возраста – у мужчин в возрасте 39-60 лет, у женщин 42-60 лет (рис. 3). Возраст пациентов с более продвинутыми стадиями КРР был выше. Поздние стадии преобладали у мужчин и женщин старших возрастных групп (60-85 лет у мужчин и 60-83 года у женщин). 
Рис. 3. Распределение по стадиям КРР в зависимости от пола и возраста пациентов (%)
На амбулаторном этапе лишь в 38% случаев был выставлен предварительный диагноз «колоректальный рак» (рак сигмовидной кишки в 62% случаев, рак прямой кишки в 38% случаев). Для выявления рака толстой кишки на ранних стадиях рекомендуется своевременное проведение скрининга данного заболевания. Это сложное многовариантное мероприятие, требующее заметных усилий от пациентов, медицинских работников и организаторов здравоохранения [8].
Рекомендации по проведению скрининга у лиц c КРР
Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГO) и международного союза по профилактике рака пищеварительной системы (2008) декларирует рекомендации по проведению скрининга КРР [4]. Выбор метода скрининга и частота его проведения зависят от группы риска, в которую входит пациент.
В группу высокого риска рака кишечника входят лица, имеющие родственников первой линии родства, болевших КРР, лица с семейным диффузным полипозом, синдромом Линча (наследственным неполипозным колоректальным раком, ННПКРР), длительно текущим неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Лицам с семейным анамнезом колоректального рака или аденоматозными полипами необходимо проводить колоноскопию как возрастной скрининг начиная с 40 лет или же в возрасте на 10 лет меньшем того возраста, в котором было установлено наличие КРР у первого родственника в их семье, и повторять эти исследования каждые 10 лет.
Больным наследственным неполипозным колоректальным раком (ННПКРР) необходимо проводить колоноскопию каждые 1–2 года, начиная с возраста в 20–25 лет или же на 10 лет раньше самого молодого возраста, в котором был выявлен рак толстой кишки у любого члена семьи. Пациентам с семейным аденоматозным полипозом (САП) необходимо проведение сигмоскопии с 10-12 лет 1 раз в 1-2 года, при выявлении полипов – ФГС 1 раз в 1-3 года [9]. Больным язвенным колитом ФКС следует проводить начиная со срока 6-8 лет от начала первых симптомов ВЗК. При высоких рисках развития КРР у больных ВЗК ФКС проводится 1 раз в 1-2 года, при низких рисках – 1 раз в 3-4 года.
В группу среднего риска рака кишечника входит большая часть населения в возрасте 50 лет и старше, у них риск развития КРР в течение жизни составляет 5-6%. Скрининг КРР необходимо начинать с 50 лет, один раз в 10 лет делать колоноскопию или ирригоскопию, один раз в 5 лет сигмоскопию, один раз в год анализ кала на скрытую кровь.
Анализ причин запущенности КРР
По анализу архивных историй болезни, давность гастроинтестинальных симптомов у пациентов с впервые выявленным КРР составила от 1 месяца до 3 лет. Реакции на положительные симптомы со стороны медицинских работников (при обращении пациента за помощью) были следующие: назначение обследований – в 79%, амбулаторное лечение без обследования – в 18%, госпитализация – в 3% случаев.
Основными причинами запущенности КРР у пациентов следует считать: невыполнение скринингового обследования (84%), несвоевременное обращение к врачу (23,5%), неправильная информированность пациентов о: факторах риска, технике подготовки к обследованиям, необходимости проведения диагностических процедур (18,5%), недоучет медицинскими работниками клинических отклонений у пациентов, ошибочная трактовка врачами ряда результатов исследований (отнесение к проявлениям сопутствующей патологии) (15%), некачественно собранный анамнез жизни, заболевания и проведенный осмотр, отсутствие информации о родословной (13,5%), сложности в диагностике из-за нетипичных проявлений заболевания (5%), отсутствие преемственности между специалистами и невыполнение рекомендаций врача (3%), сокрытие пациентом информации о своем здоровье от врача (2%) (рис. 4).
Рис. 4. Распределение причин выявления КРР на поздних стадиях в обоих стационарах (%)
В 38% случаев на амбулаторном этапе пациентам двух лечебных учреждений был выставлен предварительный диагноз «колоректальный рак» (рак сигмовидной кишки в 62%, рак прямой кишки в 38% случаев). Для уточнения локализации опухоли пациентам с подозрением на КРР было необходимо прохождение колоноскопии, которая не была проведена по ряду причин: недостаточная информированность пациентов о необходимости проведения исследования (47%), отказ пациентов от выполнения исследования в связи с пожилым возрастом (21%), наличие сопутствующих заболеваний (18%), высокая стоимость исследования (34% случаев).
Данные настоящей работы согласуются с информацией, полученной рядом российских исследователей. Так, по данным ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения РФ, среди причин запущенности злокачественных новообразований выделяют: 1) несвоевременное обращение к врачу (более 50% больных обращаются через 6 месяцев и более после появления первых симптомов, 22% - спустя 1 год); 2) большой интервал от первого обращения до выявления заболевания (в течение 2 недель диагноз ставится 5,2% больных, от 6 месяцев до 1 года - 28,3%, более 1 года - 32,5%). Отказы от лечения составили 3,3% от всех впервые выявленных больных, из них 42,0% с I-II стадией заболевания [10; 11].
По данным ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития обнаружилось, что среди основных причин запущенности на первом месте находится несвоевременное обращение к врачу (49,2%), далее - скрытое течение заболевания (43,8%), неполное обследование больных (3,5%), ошибки в диагностике (1,7%), длительность обследования (0,5%), что соответствует данным настоящего исследования [11].
Секачева М.И. и соавт. выделила следующие причины запущенности КРР: отсутствие государственной программы скрининга - 79%, недостаточные ресурсы для проведения скрининга - 55%, отсутствие данных об оптимальной программе - 49%, высокая стоимость исследований - 42%, недостаточные ресурсы для последовательного проведения скрининга - 37%, несоблюдение пациентами программы - 21%, другие причины - 5% [8].
Анализ протоколов Новосибирского областного клинического онкологического диспансера – Новосибирской области за 2015 год, показал, что число случаев поздней диагностики онкологических заболеваний, которые относятся к деятельности медицинских работников, составило 827, или 30,7% (2014 год - 798 случаев, или 28,3%). Вследствие поздней обращаемости пациентов за специализированной помощью правильный диагноз на догоспитальном этапе был установлен лишь в 8,2% наблюдений. Отсутствие достаточной онкологической настороженности у врачей общего профиля, ограниченные диагностические возможности районных лечебных учреждений являются одной из основных причин неправильной и несвоевременной диагностики рака толстой кишки [4]. Данные настоящего исследования согласуются с результатами вышеописанных работ, подчеркивая важность и актуальность адекватного и своевременного выполнения скрининга колоректального рака.
Клинические проявления
Как правило, на I-II стадиях КРР протекал бессимптомно, и лишь у части пациентов отмечалась неспецифичная симптоматика: субфебрильная температура 1 раз в 2-3 дня, периодический дискомфорт внизу живота, кашицеобразный стул, редкие ноющие боли в эпигастральной и околопупочной областях, не связанные с приемом пищи. Все эти симптомы купировались медикаментозно, не снижали качество жизни. Ранние стадии в 100% случаев выявлялись у пациентов трудоспособного возраста. В 74% случаев КРР был обнаружен случайно при прохождении рабочей медицинской комиссии, в 18% случаев – при обследовании в связи с ноющими болями в животе, в 8% случаев пациенты находились на обследовании по поводу другой патологии. Интервал времени с момента первых симптомов до обращения к участковому терапевту составил от 2 недель до 1 месяца.
Жалобы, предъявляемые больными с колоректальным раком, неспецифичны и, как правило, свидетельствуют о наличии запущенных стадий заболевания. В процессе диагностики косвенно можно судить о локализации опухоли, опираясь на схему симптомокомплекса Дюкена (синдром правой и левой половины) [1; 12].
При локализации опухоли в области слепой кишки были боли в правой подвздошной области, вздутие живота, общая слабость, в общем анализе крови у 50% пациентов выявлено снижение уровня гемоглобина. При расположении опухоли в восходящем отделе ободочной кишки, помимо общего дискомфорта, ведущим симптомом являлось снижение уровня гемоглобина в крови из-за хронической кровопотери из опухоли (тогда же больные отмечали малиновую окраску каловых масс), слабость, головокружение, снижение аппетита. При расположении опухоли в ободочной кишке справа, под печенью, больные часто отмечали тупую ноющую боль и чувство тяжести в правом подреберье. Для опухолей левой половины толстой кишки (нисходящий отдел ободочной кишки и сигмовидная кишка) характерны запоры. У 18,2% больных запоры сменились диареей, что отражало запущенность заболевания. При локализации опухоли в прямой кишке у пациентов преобладали жалобы на запоры, затрудненное опорожнение кишки при дефекации, тенезмы, метеоризм и выделение крови из прямой кишки. Большая часть пациентов наблюдалась с диагнозом кровоточащего геморроя (около 37%). Для ранней диагностики данной локализации опухоли необходимо пальцевое исследование толстой кишки. По данным ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития, в 90% случаев в России ставят ошибочный диагноз «геморрой» при колоректальном раке [10; 13].
F.W. Nugent, J.W. Marks установили следующие наиболее характерные жалобы при КРР различных локализаций: при правостороннем поражении толстой кишки - боль у 80% больных, наличие объемного образования в брюшной полости – в 70% случаев, ректальное кровотечение – в 20%, диарея – в 40%, потеря веса – в 50%, рвота – в 30%, обструкция – у 5% пациентов. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки типичными оказались следующие жалобы: боль – у 60% больных, выявление объемного образования в брюшной полости – в 40% случаев, ректальное кровотечение – в 20%, диарея – в 60%, потеря веса – в 15%, рвота – в 10%, признаки обструкции - в 20% случаев. При локализации опухоли в прямой кишке наиболее часто наблюдались диарея (80%) и ректальное кровотечение (60%), несколько реже - потеря массы тела (25%), болевой синдром (5%) и признаки обструкции (5%), что соответствует данным, полученным в нашей работе [14].
Анализ частоты жалоб в зависимости от стадии КРР показал закономерное нарастание клинических проявлений по мере утяжеления заболевания, связанное с вовлечением других органов и тканей вследствие метастазирования (рис. 5). Однако следует отметить, что и на ранних стадиях отмечен ряд жалоб, которые требуют дальнейшего диагностического поиска (субфебрилитет, неустойчивый стул, чередование запоров с диареей, ноющие боли в животе и др.).
Рис. 5. Распределение клинических проявлений у пациентов с КРР в зависимости от стадии заболевания (%)
В различных регионах Российской Федерации предпринимаются усилия по снижению запущенности колоректального рака. Так, Государственная программа Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Развитие здравоохранения на 2014-2020 годы» уже дает свои результаты: 5001 пациенту в возрасте от 50 до 75 лет была проведена колоноскопия на предмет выявления колоректального рака, из них выявлено 1 060 положительных результатов (21,2% от общего количества обследованных лиц); в ходе дополнительного обследования выявлено 24 случая колоректального рака, а также 148 случаев злокачественных новообразований кишечника. Доля больных с выявленными злокачественными новообразованиями на I-II ст. – 52,2%. Установлено, что ирригография выявляет невысокий процент колоректального рака на ранней стадии, особенно его поверхностных форм, дает значительное количество ложноположительных результатов. Ирригография позволяет выявить 50-80% полипов менее 1,0 см, 70-90% полипов более 1,0 см и 55-85% рака стадии А, В по Дюке [1].
В мире немало примеров положительных сдвигов в диагностике КРР на ранних стадиях. Так, в результате обширных рекламных кампаний, проведенных министерством здравоохранения и медицинским сообществом Израиля, информированность населения о диспансеризации значительно выросла. Это привело к тому, что количество пациентов с поставленным диагнозом КРР на первых стадиях заболевания практически удвоилось: с 20% до 39% за последние два десятилетия. Процент пациентов, прошедших необходимые анализы для ранней диагностики колоректального рака в Израиле в 2012 году, составил 54,1% (возраст 50-74) [15-17].
Профилактика КРР целесообразна и должна проводиться на популяционном уровне методами скрининга, включающего неинвазивный анализ фекальных образцов на скрытую кровь и колоноскопию, что позволяет своевременно диагностировать предраковые состояния толстой кишки и ранний рак. В современных условиях, пока фиброколоноскопия не включена в обязательное медицинское страхование как метод скрининга и нет российских рекомендаций по скринингу КРР, провести ее при отсутствии жалоб можно только на коммерческих условиях за деньги пациента. В связи с этим перед врачом встает этический вопрос: информировать ли пациента, если невозможно дать направление на исследование бесплатно. Поэтому создание и совершенствование государственной программы скрининга колоректального рака следует считать необходимым условием снижения уровня диагностики заболевания в поздних стадиях.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
- анализ 140 архивных историй болезни двух лечебных учреждений города Новосибирска (ДКБ и НОКОД) выявил преобладание мужчин в возрасте от 39 до 85 лет среди пациентов с впервые выявленным колоректальным раком;
- на стационарном этапе КРР выявлялся преимущественно на поздних стадиях (III-IV) (71,4%) у лиц старших возрастных групп (мужчины 60-85 лет и женщины 60-83 лет), на ранних стадиях диагноз чаще был установлен у лиц трудоспособного возраста;
- выявленные симптомы КРР неспецифичны, свидетельствуют, как правило, о поздних стадиях заболевания, частично ассоциированных с локализацией опухоли;
- основной причиной позднего выявления КРР является невыполнение рекомендаций по скринингу колоректального рака (в 84% случаев);
- к числу других значимых причин выявления КРР в III-IV стадиях относятся: несвоевременное обращение к врачу (23,5%), неправильная информированность пациентов о факторах риска, технике подготовки к обследованиям, о необходимости проведения диагностических процедур (18,5%), ошибочная трактовка врачами ряда результатов исследований (15%), некачественно собранный анамнез жизни, заболевания и проведенный осмотр (13,5%), сложности в диагностике из-за нетипичных проявлений заболевания (5%), отсутствие преемственности между специалистами и невыполнение рекомендаций врача (3%), сокрытие пациентом информации о своем здоровье от врача (2%);
- профилактика КРР целесообразна и должна проводиться на популяционном уровне методами скрининга, позволяющими своевременно диагностировать предраковые состояния толстой кишки и ранний рак.
Библиографическая ссылка
Прудникова Я.И., Кручинина М.В., Курилович С.А., Светлова И.О., Андрюшина Н.А., Войцицкий В.Е., Рягузов М.Е., Хадагаев И.Б. АНАЛИЗ ПРИЧИН ПОЗДНЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ (ПО ДАННЫМ АРХИВНЫХ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ Г. НОВОСИБИРСКА) // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26640 (дата обращения: 09.12.2024).