Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ

Аванесян Р.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России»
В статье проводится анализ лечения и реабилитации 219 мужчин и 146 женщин (возраст от 18 до 72 лет) в стационарных (96 чел.) и амбулаторно-поликлинических (269 чел.) лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разной формы собственности с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), височно-нижнечелюстным артрозом, артрозо-артритом и болевой мышечно-суставной дисфункцией. Установлено, что в ЛПУ разной формы собственности при выявлении патологии ВНЧС не в полном объеме фиксируется выявляемая симптоматика, не описывается её динамика в процессе лечения, что не позволяет судить об обоснованности назначения и эффективности проводимой комплексной терапии. Недостаточно внимания уделяется немедикаментозным методам лечения (режим поведения, миогимнастика, вспомогательные ортопедические средства), а в государственных учреждениях зубное протезирование, как завершающий этап стоматологической реабилитации пациентов с патологией ВНЧС, осуществляется редко – в 8,9 – 19,3 % случаев, что ухудшает отдаленный прогноз и создаёт возможность для рецидива патологии ВНЧС. Отмечена необходимость стандартизации применения лекарственных средств, которые должны применяться с учётом тяжести течения патологии ВНЧС, и утверждения протоколов ведения пациентов и реабилитационных мероприятий.
стоматологическая
реабилитация
височно-нижнечелюстной
сустав
дисфункция
методы
лечения
1. Григорьянц Л.А. Некоторые особенности топографии нижнечелюстного канала / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак, Н.Э. Будзинский // Клиническая стоматология. – 2006. – № 1. – С. 46-51.
2. Григорьянц Л.А. Использование препарата Цифран СТ в хирургической стоматологии для лечения и профилактики послеоперационных воспалительных осложнений / Л.А. Григорьянц, Л.Н. Герчиков, В.А. Бадалян, С.В. Сирак, А.Г. Григорьянц // Стоматология для всех. – 2006. – № 2. – С. 14-16.
3. Григорьянц Л.А. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак // Клиническая стоматология. – 2006. – № 1. – С. 52-57.
4. Иорданишвили А.К. Клинико-экспертные аспекты лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторных медицинских организациях / А.К. Иорданишвили, И.А. Толмачев, А.А. Сериков [и др.] // Медицинская экспертиза и право. – 2012. – № 6. – С. 34 – 39.
5. Иорданишвили А.К. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста: методич. рекомендации / А.К. Иорданишвили, Н.А. Удальцова, Г.А. Рыжак [и др.]. – СПб.: Нордмедиздат, 2012. – 16 с.
6. Иорданишвили А.К. Клинико-экспертные аспекты амбулаторной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, И.А. Толмачев, А.А. Сериков, В.В. Альшевский, А.А. Поленс // Судебно-медицинская экспертиза. – 2011. – Т. 54, № 5. – С. 18-22.
7. Максимова Е.М. Анализ рисков и мер по профилактике профессиональных болезней врачей-стоматологов / Е.М. Максимова, С.В. Сирак // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-2. – С. 319-323.
8. Сирак С.В. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / С.В. Сирак, А.А. Долгалев, А.А. Слетов, А.А. Михайленко // Институт стоматологии. – 2008. – Т. 2. – № 39. – С. 84-87.
9. Сирак С.В. Оценка риска осложнений эндодонтических манипуляций на основе показателей анатомо-топографического строения нижней челюсти / С.В. Сирак, А.А. Коробкеев, И.А. Шаповалова, А.А. Михайленко // Эндодонтия Today. – 2008. – № 2. – С. 55-60.
10. Сирак С.В. Стоматологическая заболеваемость взрослого населения основных климатогеографических зон ставропольского края: дис. … канд. мед. наук / Ставропольская государственная медицинская академия. – Ставрополь, 2003.
11. Farman A.G. The basics of maxillofacial cone beam computed tomography / A.G. Farman, W.C. Scarfe // Seminars in Orthodontics. – 2009. – Vol. 15, № 1. – P. 2–13.
12. Grimm W.D. Сlinical, radiographic, and histological analyses after transplantation of crest-related palatal-derived ectomesenchymal stem cells (paldscs) for improving vertical alveolar bone augmentation in critical size alveolar defects / W.D. Grimm, W.A. Arnold, S.W. Sirak, M.A. Vukovich, D. Videra, B. Giesenhagen // Journal of Clinical Periodontology. – 2015. – 42 (S17). – P. 366b-366.
13. Mikhalchenko D.V. Influence of transcranial electrostimulation on the osseointegration of dental implant in the experiment / D.V. Mikhalchenko, A.V. Poroshin, V.F. Mikhalchenko, I.V. Firsova, S.V. Sirak // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. – 2014. – Vol. 5, № 5. – P. 705-711.
14. Sirak S.V. Social composition and motivation of patients in applying for implant dental service / S.V. Sirak, R.A. Avanesyan, A.G. Sirak, E.V. Shchetinin, M.K. Demurova // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. – 2014. – Vol. 5, № 5. – P. 691-697.
15. Sirak S.W. Low-level laser irradiation (810 nm) with toluidinblue photosensitizer promotes proliferation and differentiation of human oral fibroblasts evaluated in vitro / S.W. Sirak, F. Entschladen, E.W. Shchetinin, W.D. Grimm // Journal of Clinical Periodontology. – 2015. – 42(S17). – P. 328a-328.
16. Sirak S.V. Рrevention of complications in patients suffering from pathological mandibular fractures due to bisphosphonate-associated osteonecroses / S.V. Sirak, E.V. Shchetinin // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. – 2015. – Vol. 6, № 5. – P.1678-1684.
17. Slade G.D. Orthodontic treatment, genetic factors, and risk of temporomandibular disorder / J.D. Slade [et. al] // Seminars in Orthodontics. – 2008. – Vol. 14, № 2. – P. 146–156.
18. Zhidovinov A.V. Research of local adaptation reactions of radiotherapy patients with defects of maxillofacial prosthetic with removable / A.V. Zhidovinov, S.V. Sirak, A.A. Sletov, D.V. Mihalchenko // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2016. – № 5. – P. 11.

В работе каждого врача-стоматолога заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются довольно часто, плохо поддаются лечению и, при длительно сохраняющейся артралгии, мучительны для пациентов [1-4]. Несмотря на то, что больные с заболеваниями ВНЧС в большинстве своем требуют комплексного обследования и лечения, они редко находятся на стационарном лечении в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений [5,6]. Чаще такие пациенты проходят диагностические мероприятия в амбулаторном порядке [7]. После завершения клинико-рентгенологического и лабораторного обследования пациентам с патологией ВНЧС осуществляется постановка диагноза [8]. После этого, в зависимости от патологии ВНЧС, пациенты могут направляться на госпитализацию, но чаще последующие консультации у врачей-интернистов и лечение пациенты получают в условиях амбулаторно-поликлинического звена [9,10], хотя в этих условиях не всегда имеется необходимое медицинское оборудование для эффективной диагностики и лечения рассматриваемой патологии [11,12]. Сопутствующая патология внутренних органов и систем организма также неблагоприятно влияет на течение заболеваний ВНЧС [13].

Ранее проведённый анализ результатов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, отобранных для исследования методом случайной выборки, показал, что 109 (36,3 %) из них являлись результатом претензий на некачественную стоматологическую реабилитацию [14]. При этом наибольшие показатели коэффициента «поставляемости» жалоб, претензий, конфликтов отмечено для врачей стоматологов-ортопедов (2,0) и стоматологов-ортодонтов (0,79) [15]. Также важно подчеркнуть, что в 13,76 % случаях комиссионные судебно-медицинские экспертизы по вопросам стоматологической реабилитации проведены при отсутствии затрат личных денежных средств пациента на стоматологическое лечение [16]. Важно, что претензии пациентов в 78,2 % случаев были признаны обоснованными [17]. В этой связи, вопросы стандартизации фармакотерапевтических технологий, а также немедикаментозных методов, включая реабилитацию пациентов с патологией ВНЧС, становятся наиболее актуальными.

Цель исследования – дать оценку эффективности методам леченияи реабилитации пациентов с патологией ВНЧС в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях разной формы собственности.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 365 случаев патологии ВНЧС у 219 мужчин и 146 женщин в возрасте от 18 до 72 лет в стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разной формы собственности. Анализу подвергались первичные медицинские документы (ПМД) – история болезни стационарного больного и амбулаторная карта (рисунок).

Распределение изученной ПМД с учётом формы собственности лечебно-профилактического учреждения и пола пациента, страдающего патологией ВНЧС (чел.)

Пациенты находились в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ведомственного многопрофильного учреждения (57 ПМД 48 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 45 лет), отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильного стационара (39 ПМД 14 мужчин и 25женщин в возрасте от 19 до 72 лет) системы Минздрава России, ведомственной стоматологической поликлинике (114 ПМД 98 мужчин и 16 женщин в возрасте от 18 до 53 лет), муниципальной городской стоматологической поликлинике (123 ПМД 51 мужчины и 72 женщин в возрасте от 22 до 65 лет), а также частной стоматологической клинике (32 ПМД 8 мужчин и 24 женщин в возрасте от 27 до 65 лет). Учитывали методы лечения, используемые для лечения выявленной патологии ВНЧС, среди которой встречались следующие диагнозы: дисфункция ВНЧС, височно-нижнечелюстной артроз, височно-нижнечелюстной артрозо-артрит, болевая мышечно-суставная дисфункция.

Полученный в результате клинического исследования цифровой материал обработан на ПК с использованием специализированного пакета для статистического анализа – «Statistica for Windows v. 6.0» с помощью параметрических и непараметрических методов оценки гипотез. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р≤0,05. Случаи, когда значения вероятности показателя «р» находились в диапазоне от 0,05 до 0,10 – расценивали как «наличие тенденции».

Результаты исследования и их обсуждение. Лечение патологии ВНЧС должно быть комплексным, а среди основных методов лечения выделяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические. Анализ использования разных методов лечения патологии ВНЧС в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях различной формы собственности проводили с учётом этой систематизации. При изучении историй болезни из ведомственного стационара и многопрофильной больницы было установлено, что надлежащий режим поведения, рекомендуемый при патологии ВНЧС [18], был назначен больным, соответственно в 24,56 % (14 чел.) и 10,26 % (4 чел.) случаях (р≤0,01). Консультировано врачами интернистами были в этих учреждениях, соответственно, 22 (38,6%) и 15 (38,46 %) больных. Миогимнастика для жевательных мышц назначалась только в ведомственном стационаре в 12,28 % (7 чел.) случаев, а также рациональное зубное протезирование, как завершающий этап стоматологической реабилитации при патологии ВНЧС, было выполнено только в ведомственном стационаре в 10,53 % (6 чел.). Вспомогательные ортопедические средства в виде повязки З.Н. Померанцевой или подбородочно-теменной повязки использовали, соответственно, 28 (49,12 %) и 11 (28,21 %) пациентов из указанных стационаров (р≤001). Часто в обследованных ЛПУ использовались физиотерапевтические методы лечения патологии ВНЧС, а именно – лазеротерапия (соответственно, в 24,56 % случаев и 20,51 % случаев; р≥0,05) и УВЧ-терапия (соответственно, в 38,6 % случаев и 17,95 % случаев; р≤0,05).

Среди медикаментозной терапии у 2 (3,51 %) пациентов ведомственного стационара применялась новокаиновая блокада ВНЧС, а также внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты – у 5 (8,77 %) чел. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) использовали в 100 % случаев, а фонофорез гидрокортизона – в 20,51 % (8 чел.). Только одной пациентке 53 лет, проходившей неоднократное лечение в многопрофильной больнице, была применена методика артропластики по поводу височно-нижнечелюстного артроза, однако неудачно, так как в настоящее время проводится судебное разбирательство в связи с возможным нанесением вреда здоровью.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях при патологии ВНЧС выполнялся более широкий круг лечебно-профилактических мероприятий, несмотря на редкое, по сравнению со стационарами, консультирование пациентов, страдающих патологией ВНЧС у врачей-интернов. Так, из немедикаментозных методов лечения в ведомственных, муниципальных и частных ЛПУ надлежащий режим поведения, рекомендуемый при патологии ВНЧС, назначался, соответственно, в 74,56 % (85 чел.), 26,02 % (32 чел.) и 65,63 % (21 чел.) случаях. Часто в обследованных амбулаторно-поликлинических ЛПУ использовались физиотерапевтические методы лечения патологии ВНЧС, а именно – лазеротерапия (соответственно, в 8,77 %, 4,07 % и 6,45 % случаев) и УВЧ-терапия (соответственно, в 10,53 %, 6,5 % и 12,5 % случаев). Также широко использовалась миогимнастика и вспомогательные ортопедические средства, соответственно в 71,93 % (82 чел.) и 42,11 % (48 чел.); 3,25 % (4 чел.) и 6,5 % (8 чел.); 18,75 % (6 чел.) и 37,5 % (12 чел.) случаев. Зубное протезирование было выполнено, соответственно, 22 (19,3 %), 11 (8,94 %) и 24 (75 %) пациентам (р≤0,01). Также из немедикаментозных методов лечения в амбулаторно-поликлинических ведомственных и частных ЛПУ применялись иглорефлексотерапия, массаж жевательных мышц и мануальная терапия с привлечение остеопата.

В муниципальном и частных ЛПУ медикаментозная терапия при патологии ВНЧС ограничивалась назначением НПВП, соответственно, в 97,56 % и 100 % случаев, а также использовании электрофореза с гидрокортизоном, соответственно, в 8,13 % и 6,45 % случаев. В частном ЛПУ 4 (12,5 %) пациентам назначались также хондропротективные средства, а именно хондроитин сульфат или глюкозамина гидрохлорид.

В ведомственном амбулаторно-поликлиническом ЛПУ различные лекарственные средства при патологии ВНЧС использовались значительно шире. Так, НПВП системно назначались 85,96 % пациентов (р≤0,05), местно – в 3,51 % случаев. Местно при патологии ВНЧС в 7,02 % случаев также назначались местно-раздражающие средства. Среди средств системной терапии при заболеваниях ВНЧС в ведомственном амбулаторно-поликлиническом ЛПУ назначались также миорелаксанты (мидокалм,скутамил) – в 4,39 % (4 чел.) случаев, пептидные биорегуляторы – в 5,26 % (6 чел.) случаев, хондропротекторы – в 5,26 % (6 чел.) случаев, а также электрофорез с гидрокортизоном – в 7,02 % (8 чел.) случаев. В 6,14 % случаев, то есть у 4 пациентов, использована инвазивная методика внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты.

Анализ ПМД, как историй болезни в стационарах, так и медицинских карт стоматологических больных из ЛПУ разной формы собственности не позволил провести оценку эффективности лечения патологии ВНЧС. Это, очевидно, связано с тем, что врачи-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги не используют в своей практической работе методику определения степени тяжести течения патологии ВНЧС и эффективности её лечения, а также объективный метод оценки звуковых феноменов со стороны ВНЧС с помощью электронного стето-фонендоскопа. Это делает ПМД недоступной для анализа оценки степени тяжести течения и эффективности лечения патологии ВНЧС на разных этапах динамического наблюдения за пациентом, в том числе для анализа за эффективностью использования различных методов и средств при лечении заболеваний ВНЧС.

Заключение. Проведённое исследование показало, что в стационарных и амбулаторно-поликлинических ЛПУ разной формы собственности при выявлении патологии ВНЧС не в полном объеме фиксируется выявляемая симптоматика и не описывается её динамика в процессе проводимой терапии, что не позволяет на основании существующей ПМД судить об эффективности проводимой комплексной терапии. Следует также отметить, врачами-стоматологами недостаточно внимания уделяется немедикаментозным методам лечения (надлежащий режим поведения, миогимнастика, использование вспомогательных ортопедических средств), которые эффективны при функциональной патологии жевательного аппарата, а также височно-нижнечелюстном артрозе [11,12]. В государственных учреждениях зубное протезирование, как завершающий этап стоматологической реабилитации пациентов с патологией ВНЧС, осуществляется крайне редко – в 8,9–19,3 % случаев, хотя доказано, что рациональное протезирование способствует профилактике рецидивирования патологии ВНЧС. Также следует обратить внимание на необходимость более широкого применения лекарственных средств, способствующих нормализации обменных элементах ВНЧС и окружающих его тканях, имеющих доказанную эффективность (пептидные биорегуляторы, хондропротекторы, миорелаксанты). При этом используемая фармакотерапия должна соответствовать тяжести течения патологии ВНЧС. Все полученные результаты свидетельствуют о необходимости жесткой стандартизации вопросов диагностики, лечения, реабилитации пациентов с патологией ВНЧС с фиксацией в протоколах ведения больных критериев оценки тяжести заболевания, объективизации выбора лечебной тактики и эффективности назначаемого лекарственного и немедикаментозного комплекса.


Библиографическая ссылка

Аванесян Р.А. СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26610 (дата обращения: 07.12.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074