Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Рецензия
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Зубарева Т.В. 1 Гюльназарова С.В. 1

---

1 ФБГУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Статья посвящена углубленному нейрофизиологическому изучению функций передней, средней, задней частей дельтовидной мышцы и их иннервации у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости в отдаленные сроки после травмы, в среднем через 1 год после перелома. С помощью глобальной электронейромиографии (ЭНМГ) найдена значительная неоднородность биоэлектрической активности различных частей дельтовидной мышцы. При стимуляционной ЭНМГ зафиксирована сниженная активность передней части этой мышцы, обусловленная меньшей иннервацией ее ветвью n.axillaris в норме. Установлены достоверные отличия в иннервации и функции всех частей дельтовидной мышцы между интактной и травмированной сторонами. Обоснована рекомендация проводить ЭНМГ-исследование всех частей дельтовидной мышцы, особенно перед реконструктивными операциями и эндопротезированием плечевого сустава.

Рецензия № 1

692 KB

Рецензия № 2

1373 KB

Статья в формате PDF

183 KB

иннервация

подмышечный нерв

задней частей дельтовидной мышцы

средней

функции передней

глобальная и стимуляционная электронейромиография

плечевая кость

переломо-вывих

застарелый перелом

1. Афанасьев Д.С. Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждением нервных стволов: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.С. Афанасьев. – М., 2004. – 16 с.

2. Гюльназарова С.В., Мамаев В.И., Зубарева Т.В. Осложнение при эндопротезировании плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости / С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, Т.В. Зубарева // Гений ортопедии. – 2016. – № 1. – С.48-51.

3. Майков С.В. Пути повышения эффективности эндопртезирования плечевого сустава: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.В. Майков. – СПб., 2012. – 24 с.

4. Муромцев В.А., Павленко Н.Н. Эндопротезирование плечевого сустава при застарелых переломо-вывихах, дефектах проксимального отдела плечевой кости и контрактурах плечевого сустава: медицинская технология / В.А. Муромцев, Н.Н. Павленко. – Саратов, 2008. – 10 с.

5. Ромашкина Л.В. Хирургическое лечение подкрыльцового нерва, сочетанного с повреждением костно-связочного аппарата плечевого сустава /Л.В. Ромашкина // Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии: тезисы докладов конференции, 30-31.05.1991 г. Прокопьевск. – Кемерово: Изд-во «Народная медицина», 1992. – С.78-81.

6. Чирков Н.Н., Каминский А.В., Поздняков А.В. Среднесрочные функциональные исходы тотального эндопротезирования плечевого сустава с использованием реверсивного эндопротеза / Н.Н. Чирков, А.В. Каминский, А.В. Поздняков // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3; URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13339 (дата обращения: 15.05.2017).

7. Широков В.А. Боль в плече (патогенез, диагностика, лечение) /В.А. Широков. – М.: Медпресс-информ, 2012. – 240 с.

8. Rockwood Ch.A., Green D.P., Bucholz R.W. Fractures in adults. – I.B. Lippincott Company, Philadelphia. 1991. Vol.1. P.874-875.

Дельтовидная мышца является трехглавой и, покрывая головку плечевой кости, условно делится на 3 части: переднюю, среднюю и заднюю. Ее основной функцией является подъем и вращение рук. Передняя часть сгибает руку, средняя – отводит ее, а задняя – разгибает руку в плечевом суставе. М. deltoideus по своему строению и функции является важной составляющей мышц плечевого пояса, которые стабилизируют плечевой сустав. Иннервация этой мышцы осуществляется подмышечным нервом (n. axillaris), ветви которого подходят к каждой из трех частей дельтовидной мышцы [7, 8]. В стандартной методике исследования электронейромиографии (ЭНМГ) для получения М-ответа n.axillaris проводят стимуляцию только средней ветви, идущей к pars media. Такой подход, на наш взгляд, не вполне корректен, т.к. при травмах плечевого сустава встречаемость повреждений плечевого сплетения весьма высока, достигая 71 %–82,4 % [1, 5]. В результате этого в мышцах плечевого пояса развиваются дистрофические изменения, проявляющиеся уже через 3–4 месяца [4]. О необходимости изучения состояния дельтовидной мышцы плеча при выборе метода лечения повреждений плечевого сустава, в частности при эндопротезировании, сообщают С.В. Майков [3], Н.Н. Чирков с соав. [6], Гюльназарова С.В. с соав. [2]. Однако в научной литературе не удалось найти исследований, в которых оценивалось бы функциональное состояние каждой части дельтовидной мышцы отдельно. Поскольку части этой мышцы, участвуя в движениях верхней конечности, обеспечивают свое направление движения, то детальное исследование функции каждой части m. deltoideus представляется значимым и необходимым.

Цель: исследовать функции передней, средней и задней частей m.deltoidei и их иннервацию у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости (ПОПК).

Материалы и методы. Обследовано 25 пациентов с застарелыми монолатеральными переломами и переломо-вывихами ПОПК. Средний возраст – 60,04+1,75 лет, срок после травмы составил 11,91+2,16 месяца. Всем пациентам проведена электронейромиография (ЭНМГ), мышц и нервов плечевого сплетения на электронейромиографе «Нейромиан» (г. Таганрог). У всех обследована пораженная и интактная конечности. Использованы методы глобальной и стимуляционной электромиографии. Объект исследования – передняя, средняя, задняя части m. deltoideus. Исследование n.axillaris проведено по стандартной методике вызванных потенциалов. Изучали три пучка (ветви) n.axillaris, идущих к pars media, pars posterior и pars anterior m.deltoidei при стимуляции в точке Эрба. М-от­веты: форма раздражающих стимулов – прямоугольная, длительность – 1мс, интенсив­ность – супрамакси-мальная; анализируемый показатель – латентности (мс), амплитуды и площади М-ответов.

Глобальная электромиография (ЭМГ) m.deltoideus: функциональная проба – «произвольное максимальное напряже­ние»; тип отведения – биполярный; диаметр электродов – 8 мм, межэлектродное расстоя­ние – 10 мм; анализируемые параметры – частота следования колебаний и максимальная и средняя амплитуды суммарной ЭМГ. На обеих конечностях на каждой части (задней, средней и передней) m.deltoidei проводили по 3 теста: максимальное напряжение сразу обеих конечностей и по отдельности каждой. Таким образом, каждая m.deltoidei и ее части протестированы 9 раз. Для статистической обработки выбирались максимальные значения ЭМГ. Проанализирована биоэлектрическая активность (БЭА) мышцы по следующим параметрам ЭМГ: максимальная амплитуда (МА) и средняя амплитуда (СА) в мкВ, средняя частота (СЧ) в Гц. Статистическая обработка проведена в таблицах Exel (М+m). Достоверность различий между группами и между частями дельтовидных мышц с обеих сторон найдена с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Интегральным показателем дисфункции мышц является выраженная асимметрия между сторонами, которую отражает коэффициент асимметрии (КА), не превышающий в норме 1–1,25. Был вычислен КА между сторонами по каждой паре соответствующих частей дельтовидных мышц: КА = МА интактая сторона. / МА сторона травмы. Наиболее выраженная асимметрия найдена между передними частями: КА=3,53+0,52, меньшая асимметрия отмечена между задними частями КА=1,93+0.23 и между средними - КА=1,83+0,15. Данные приведены в таблице 1.

Таблица 1

Параметры БЭА частей m.deltoidei по данным глобальной ЭМГ

Достоверные различия между сторонами: * – p<0.05, ** – p<0.01.

По данным таблицы 1 видно, что у пациентов с ПОПК достоверные отличия между сторонами найдены между всеми соответствующими частями m.deltoidei по показателям ЭМГ максимальная амплитуда и средняя частота. По средней амплитуде достоверные отличия выявлены между передними и задними частями этой мышцы на пораженной и здоровой сторонах. Значит, при застарелых переломах и переломо-вывихах ПОПК наиболее ослабленной является передняя часть дельтовидной мышцы, а более сохранной – средняя.

Детальная оценка функций каждой части m.deltoidei на интактной и травмированной сторонах основана на анализе параметров их БЭА по ЭМГ: МА (мкВ), СА (мкВ), СЧ (Гц). Наглядно это продемонстрировано на рисунках 1–3. На них даны в процентах для сравнения средние значения амплитуд (МА, СА) и средней частоты (СЧ) на интактной и травмированной сторонах, где за 100 % приняты соответствующие показатели ЭМГ средней части дельтовидной мышцы на интактной стороне (индивидуальная норма – ИН).

Рис. 1. Показатели максимальных амплитуд задней, средней, передней частей m. deltoidus (% от индивидуальной нормы – ИН)

Отмечено, что и на здоровой, интактной конечности параметры ЭМГ задней и передней части несколько ниже, чем средней. Так, pars posterior по МА составляет 89 %, по СА – 94 %, по СЧ 87 % от pars media. Аналогично, pars anterior по МА составляет 79 %, по СА – 84 %, по СЧ 86 % от pars media. Следовательно, БЭА частей практически здоровой дельтовидной мышцы неодинакова. Выявлено, что функционально сильной является средняя часть, наиболее слабой – передняя. Проведено сравнение функции соответствующих частей дельтовидных мышц у каждого пациента с ПОПК между интактной и травмированной сторонами. Параметры ЭМГ pars media на интактной стороне были приняты за 100 % и явились индивидуальной нормой (ИН) конкретного пациента при сравнении со стороной травмы. Так, максимальная амплитуда (МА) БЭА на стороне травмы задней части m.deltoideus составила 50 %, средней – 65 %, а передней – 32 % от ИН. Средняя амплитуда (СА) БЭА на пораженной конечности задней части m.deltoidei составила 56 %, средней –74 %, передней – 38 % от ИН. Соответственно средняя частота (СЧ) БЭА на стороне травмы задней части составила 67 %, средней – 72 %, передней – 54 % от ИН.

Рис. 2. Показатели средних амплитуд задней, средней, передней частей m.deltoidus (% ИН)

Анализ полученных данных позволяет полагать, что у пациентов с застарелыми переломами ПОПК на стороне травмы наиболее ослабленной по всем показателям ЭМГ является передняя часть дельтовидной мышцы. Менее выраженные нарушения функций были выявлены в средней и задней ее частях.

Рис. 3. Показатели средних частот задней, средней, передней частей m. Deltoidus (в % от ИН)

Стимуляционная ЭНМГ n.axillaris проведена отдельно для всех трех частей дельтовидной мышцы с обеих сторон в точке Эрба. При стимуляции каждой ветви зафиксированы латентности (мс), амплитуды и площади М-ответов (мВ). Данные приведены в таблице 2. Известно, что качественным маркером нарушения иннервации при ЭНМГ является изменение формы М-ответа, вплоть до его инверсии, что является признаком выраженной нейропатии и нарушением проводимости нервного импульса. При стимуляции задней ветви n.axillaris инверсий не выявлено (0%). При стимуляции средней ветви n.axillaris инверсии зафиксированы в 13 %, передней – в 35 % случаев. Следовательно, передняя ветвь n.axillaris при застарелых переломах ПОПК по этому показателю ЭНМГ является наиболее ослабленной.

Таблица 2

Параметры ЭНМГ ветвей n.axillaris, иннервирующих части m.deltoidei

Достоверные различия между сторонами: * – p<0.05, ** – p<0.01.

При анализе латентностей, по данным таблицы 2, установлена самая короткая латентность и, следовательно, самый быстрый путь нервного импульса на интактной конечности (ИК) у задней ветви подмышечного нерва – 2,98+0,08 мс, самый длинный – у передней ветви – 3,81+0,09 мс. Если принять латентность средней ветви на ИК за 100 %, то задняя составит 85 %, а передняя 108 %. Значит, по задней ветви импульс идет на 15 % быстрее, а на передней – на 8 % медленней, чем по средней ветви n.axillaris. На стороне травмы все латентности были увеличены по сравнению ИК, причем практически одинаково: задняя на 14 %, средняя и передняя на 12 %. Найдены достоверные различия по этому показателю между всеми соответствующими ветвями n.axillaris на интактной стороне и на травмированной (р<0.05).

При анализе амплитуд М-ответов найдено, что М-ответы на интактной конечности и при отсутствии травмы тоже не одинаковы. Задняя и средняя ветви n.axillaris имеют почти одинаковые амплитуды 8,34+0,78 мВ и 7,92+0,65 мВ соответственно, разница между ними невелика – 5 %. Передняя ветвь n.axillaris имеет амплитуду М-ответ значительно ниже – 5,49+0,57мВ или 69 % от средней ветви, идущей к средней части m. deltoidus. Разница амплитуд между средней и передней ветвям – 31 %. Таким образом, М-ответы при стимуляции передней ветви n.axillaris и на здоровой конечности изначально слабее, чем средней и задней ветви. Сравнивая М-ответы на стороне травмы с соответствующими М-ответами на ИК, было найдено, что амплитуды при стимуляции задней ветви 5,814+0,82 мВ или 60 % от ИК, средней ветви – 4,74+0,68 мВ или 73 % от ИК, передней ветви – 3,59+0,61 мВ или 45 % от ИК. Значит, наибольшее поражение n.axillaris отмечено по его передней ветви.

Анализ площади М-ответов ветвей n.axillaris подобен вышеприведенному анализу по амплитудам. Абсолютные величины площадей М-ответов 3-х ветвей приведены в таблице 2.

Сделан пересчет в процентах всех параметров от значения площади М-ответа при стимуляции ветви n.axillaris, иннервирующей среднюю часть m. deltoidus на здоровой конечности, приняв ее за 100 % (ИН). Найдено, что задняя ветвь n.axillaris на интактной конечности имеет ответ даже на 12 % выше ИН, а передняя – на 33 % ниже ИН.

Следовательно, передняя ветвь n.axillaris и в норме имеет более низкие показатели при стимуляционной ЭНМГ, чем средние и задние ветви. На стороне травмы разница между площадями М-ответов еще более выраженная. Так, задняя ветвь n.axillaris составляет – 66 % от ИН, средняя ветвь – 50 %, а передняя – всего 26 % от ИН. Таким образом, и по показателям площади М-ответов самой пораженной ветвью n.axillaris у пациентов с застарелыми переломами ПОПК является передняя его ветвь, а самой сохранной – задняя ветвь подмышечного нерва. Различия достоверны по t-критерию Стьюдента между всеми соответствующими ветвями на интактной стороне и на стороне травмы.

Результаты проведенного исследования позволяют полагать, что дельтовидная мышца имеет неоднородное строение и разную БЭА средней, задней и передней частей ее. Даже в норме, на здоровой конечности отмечена сниженная БЭА передней части этой мышцы, по всем характеристикам ЭМГ по сравнению со средней и задней частями. Это обусловлено, вероятно, изначальной более слабой иннервацией pars anterior передней ветвью n.axillaris, которая оказалась на 33 % ниже, чем у двух других частей. Наглядно эти данные представлены на рис.4.

Рис. 4. Суммарный М-ответ ветвей n.axillaris (в % от ИН) от задней, средней, передней частей m.deltoidei на интактной стороне (1) и стороне травмы (2)

Соответственно, являясь изначально «слабым звеном», передняя часть m. deltoidus страдает больше иных двух. При травме у пациентов с застарелыми переломами ПОПК ее биоэлектрическая активность по всем амплитудно-частотным параметрам ЭМГ снижена на 30–50 %. При этом отмечено выраженное уменьшение М-ответов от ветвей n.axillaris, иннервирующих различных части дельтовидной мышцы на пораженной стороне: М-ответы задней ветви n.axillaris составляют 70 % от ИН, средней ветви – 55 % от ИН, а передней – только 36 % от нормы на интактной конечности.

Выводы

1. Исследование показало, что у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами ПОПК БЭА передней части дельтовидной мышцы по всем показателям ЭМГ снижена на 30–50 % от индивидуальной нормы по сравнению с задней и средней ее частями.

2. Оценка функции ветвей подмышечного нерва у пациентов с застарелыми переломами ПОПК выявила наибольшее снижение М-ответов передней ее ветви, иннервирующей переднюю часть дельтовидной мышцы, составляя 36 % от индивидуальной нормы.

3. При планировании реконструктивных операций или эндопротезирования у пациентов с застарелой травмой ПОПК для выбора оптимальной хирургической технологии целесообразно проводить детальное ЭНМГ исследование всех частей дельтовидной мышцы и ветвей подмышечного нерва иннервирующих их.

Библиографическая ссылка