Дистальная окклюзия занимает первое место по распространенности среди аномалий прикуса [1; 7; 10], что обуславливает высокую частоту обращаемости пациентов с данной патологией к врачу-ортодонту. Поэтому является актуальным изучение анатомического соотношения костных элементов височно-нижнечелюстного сустава при этой аномалии соотношения зубных дуг, как наиболее часто встречающейся. Понимание врачом-стоматологом правильного расположения структур сустава необходимо для выбора рационального метода лечения, что позволит избежать осложнений в виде синдрома болевой дисфункции ВНЧС, так как нарушения окклюзионных взаимоотношений являются этиологическим фактором развития последнего [4; 9; 12]. Изучением параметров зубочелюстной системы при аномалиях и функциональных нарушениях в различные возрастные периоды занимались многие исследователи [3; 5; 6; 8; 9; 13], однако измерения суставных щелей при дистальной окклюзии у детей в различном возрастном периоде ранее не проводились.
Цель исследования - провести анализ анатомического соотношения костных элементов височно-нижнечелюстного сустава (caput mandibulae, fossa mandibularis, tuberculum articulare) у пациентов 6-12 и 12-15 лет с дистальной окклюзией до ортодонтического лечения.
Материал и методы
Проанализировано 28 компьютерных томограмм ВНЧС в сагиттальной плоскости при смыкании зубов-антагонистов у 14 пациентов (7 пациентов 6-12 лет и 7 пациентов 12-15 лет). Выбор установленных возрастных групп рекомендован ВОЗ для проведения стоматологического эпидемиологического обследования (Приказ Минздравмедпрома РФ от 06.05.96 № 181 «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации»). Возраст 6 лет является периодом начального сменного прикуса, начинают прорезываться первые постоянные зубы, постепенно заменяющие временные. До 12 лет прорезывается большинство постоянных зубов и начинается период интенсивного роста скелета и костей лицевого черепа. Пик пубертатного роста заканчивается к 15 годам [2]. Данные периоды можно отнести к «критическим», так как в это время происходят изменения во всей зубочелюстной системе, в том числе и в височно-нижнечелюстном суставе [13].
Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС проводилась на аппарате Planmeca ProMax 3D Classic (Финляндия). Для пациентов 6-12 лет выбирался режим съемки «XS» (ребенок), при котором программа автоматически выставляет напряжение 90 кВ и силу тока 4 мА в рентгеновской трубке, диаметр объема 42 мм, высота объема 68 мм, произведение дозы на площадь (DAP) 225 мГр•см², компьютерно-томографический индекс дозы (CTDY) 2,9 мГр. Для пациентов 12-15 лет выбирался режим «S» (подросток) при котором данные параметры равны 90 кВ, 4 мА, 50 мм, 80 мм, 374 мГр•см², 3,6 мГр. Время экспозиции в обоих случаях 12 с. Все пациенты имели соотношение зубных рядов по II классу I подклассу Энгля (дистальная окклюзия).
Анализ томограмм проводили по методике, предложенной Рабухиной Н.А. [11]. Полученные результаты обрабатывались статистически в среде пакета IBMSPSS 21, затем сравнивались между собой (правая и левая стороны ВНЧС), а после - со средними значениями возрастной нормы, согласно данным [3], и между двумя возрастными группами (6-12 и 12-15 лет). Сравнения независимых групп выполняли по критериям Стьюдента и Манна-Уитни-Вилкоксона, а связанных групп (правая и левая сторона ВНЧС) - по парному критерию Стьюдента и Вилкоксона. В работе приведены средние и их ошибки (M±m), критическое значение уровня значимости (p) принимали равным 0,05. Также визуально оценивалось положение головки нижней челюсти в суставной ямке.
Клинический пример
Пациент П., 8 лет, обратился с жалобами на неправильное положение зубов, непрорезавшийся зуб 4.2. На профилактическом осмотре у врача-стоматолога было рекомендовано обратится к врачу-ортодонту. Ранее ортодонтического лечения не проходил.
Первый ребенок в семье. Беременность у матери протекала без осложнений, роды на 37-й неделе беременности. Грудное вскармливание до 2 лет 3 месяцев. Временные зубы начали прорезываться в срок, постоянные зубы прорезались с задержкой вследствие персистенции молочных зубов. Для ускорения прорезывания постоянных зубов были удалены временные. Имеются вредные привычки прикусывания нижней губы, сосания пальца, предметов. Часто наблюдается заложенность носа вследствие хронического ринита, в анамнезе аденоидит, находится на диспансерном учете у оториноларинголога. 3 года назад была травма (ушиб) нижней челюсти справа в результате удара об кровать. Патология прикуса у мамы и двоюродной сестры (дистальная окклюзия). Боль и щелчки в ВНЧС отрицает. Открывание рта в полном объеме. Жевательные и височные мышцы при пальпации безболезненны, не напряжены.
При внешнем осмотре конфигурация лица в фас и профиль не изменена (рис. 1). В полости рта смыкание зубов по II классу I подклассу Энгля, сагиттальная резцовая дизокклюзия (рис. 2). На ортопантомограмме наблюдаются зачатки всех постоянных зубов (кроме зубов 1.8, 2.8, 3.8, 4.8) (рис. 3а). Проведенный нами анализ ТРГ в боковой проекции, выполненный в программе Dolphin Imaging, США (модуль CephTracing), подтвердил диагноз, также было выявлено уменьшение углов SNA, SNB, значительное отклонение от нормы угла ANB в сторону его увеличения, уменьшение длины нижней челюсти, увеличение наклона окклюзионной плоскости к переднему отделу основания черепа (рис. 3б). На компьютерной томограмме правой стороны ВНЧС размер переднего отдела суставной щели равен 2,28 мм, верхнего отдела - 2,09 мм, заднего отдела - 2,79 мм (рис. 4а). Размер суставной щели левой ВНЧС в переднем отделе составляет 2,13 мм, в верхнем отделе - 2,47 мм, в заднем отделе - 2,97 мм (рис. 4б).
Диагноз: дистальная окклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия, инфантильный тип глотания, тесное положение резцов на нижней челюсти III степени, дефицит места для зуба 4.2.
Рис. 1. Конфигурация лица, улыбки в фас и профиль пациента П., 8 лет, с дистальной окклюзией
Рис. 2. Зубные ряды пациента П., 8 лет, с дистальной окклюзией
а б
Рис. 3. Ортопантомограмма (а) и расшифровка боковой ТРГ в программе Dolphin Imaging (модуль CephTracing) (б) пациента П., 8 лет, с дистальной окклюзией
а б
Рис. 4. Соотношение костных элементов ВНЧС правой (а) и левой (б) стороны в сагиттальной плоскости у пациента П., 8 лет, с дистальной окклюзией
Результаты исследования
Результаты анализа соотношения костных элементов ВНЧС правой и левой сторон в сагиттальной плоскости и их сравнение у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Сравнение размеров суставной щели правой и левой сторон ВНЧС у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией
Параметры |
Правая сторона |
Левая сторона |
p |
||||
M±m |
min |
max |
M±m |
min |
max |
||
Передний отдел, мм |
1,88±0,19 |
1,46 |
2,84 |
1,91±0,26 |
0,85 |
2,97 |
0,907 |
Верхний отдел, мм |
2,45±0,25 |
1,26 |
3,06 |
2,16±0,25 |
1,22 |
2,97 |
0,179 |
Задний отдел, мм |
2,60±0,36 |
1,46 |
4,18 |
3,00±0,55 |
1,34 |
5,82 |
0,255 |
Таблица 2
Сравнение размеров суставной щели ВНЧС с возрастной нормой у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией
Параметры |
Обследованные, M±m |
Норма, M±m |
p |
Передний отдел, мм |
1,90±0,16 |
2,73±0,30 |
0,025 |
Верхний отдел, мм |
2,31±0,17 |
3,23±0,50 |
0,110 |
Задний отдел, мм |
2,80±0,32 |
2,73±0,30 |
0,869 |
Размеры суставной щели правой и левой сторон височно-нижнечелюстного сустава у детей данной группы статистически неразличимы, что позволило нам взять среднюю (М) правой и левой сторон и сравнить ее со средними значениями возрастной нормы. Верхний и задний отдел суставной щели не отличаются от нормы, а передний достоверно меньше (р=0,025).
Результаты анализа соотношения костных элементов ВНЧС правой и левой сторон в сагиттальной плоскости и их сравнение у детей 12-15 лет с дистальной окклюзией представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Сравнение размеров суставной щели правой и левой сторон ВНЧС у детей 12-15 лет с дистальной окклюзией
Параметры |
Правая сторона |
Левая сторона |
p |
||||
M±m |
min |
max |
M±m |
min |
max |
||
Передний отдел, мм |
2,56±0,22 |
1,41 |
3,13 |
2,22±0,18 |
1,70 |
2,84 |
0,195 |
Верхний отдел, мм |
2,07±0,17 |
1,52 |
2,80 |
2,30±0,17 |
1,60 |
2,81 |
0,306 |
Задний отдел, мм |
2,57±0,22 |
1,97 |
3,41 |
2,62±0,17 |
2,05 |
3,05 |
0,734 |
Таблица 4
Сравнение размеров суставной щели ВНЧС с возрастной нормой у детей 12-15 лет с дистальной окклюзией
Параметры |
Обследованные, M±m |
Норма, M±m |
p |
Передний отдел, мм |
2,39±0,14 |
2,73±0,30 |
0,333 |
Верхний отдел, мм |
2,18±0,12 |
3,23±0,50 |
0,066 |
Задний отдел, мм |
2,59±0,13 |
2,73±0,30 |
0,693 |
У детей данной группы правая и левая стороны также статистически не различимы. Размеры переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели от нормы статистически не отличаются. Далее было проведено сравнение полученных результатов измерения суставной щели между детьми 6-12 лет с дистальной окклюзией и 12-15 лет с дистальной окклюзией. Данные представлены в таблице 5.
Таблица 5
Сравнение результатов исследования размеров суставной щели у детей 6-12 лет и у детей 12-15 лет, имеющих дистальную окклюзию
Показатели |
6-12 лет, M±m |
12-15 лет, M±m |
р |
Передний отдел, мм |
1,90±0,16 |
2,39±0,14 |
0,050 |
Верхний отдел, мм |
2,31±0,17 |
2,18±0,12 |
0,482 |
Задний отдел, мм |
2,80±0,32 |
2,59±0,13 |
0,734 |
Размер суставной щели ВНЧС в переднем отделе у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией достоверно меньше (p=0,050), чем у детей 12-15 лет с дистальной окклюзией, в верхнем и заднем отделе размеры статистически не различимы.
Среди пациентов 6-12 лет с дистальной окклюзией в 5 случаях (71,4%) визуально наблюдалось двустороннее мезиальное смещение головки нижней челюсти; в 1 случае (14,3%) головка занимает центральное положение с двух сторон; в 1 (14,3%) случае имеет место двустороннее дистальное смещение головки (рис. 5а).
Среди пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией в 2 случаях (28,5%) визуально наблюдалось двустороннее мезиальное смещение головки нижней челюсти; в 1 случае (14,5%) головка занимает центральное положение с двух сторон; в 2 случаях (28,5%) имеет место центральное положение головки с одной стороны и дистальное смещение ее с другой стороны; в 2 (28,5%) случаях наблюдается двустороннее дистальное смещение головки (рис. 5б).
а б
Рис. 5. Положение головки нижней челюсти в суставной ямке у детей 6-12 лет (а) и 12-15 лет (б) с дистальной окклюзией
Выводы
На основании данных клинико-рентгенологического анализа анатомического соотношения костных элементов ВНЧС сделаны следующие выводы.
1. Размеры суставной щели правой и левой сторон ВНЧС у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией статистически не отличаются. Выявлено достоверное сужение переднего отдела суставной щели, в то время как верхний и задний отделы от возрастной нормы статистически не отличаются.
2. Размеры суставной щели правой и левой сторон ВНЧС у детей 12-15 лет с дистальной окклюзией статистически не отличаются. Все отделы суставной щели от нормы данной возрастной группы статистически не отличаются.
3. Размер суставной щели ВНЧС в переднем отделе у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией достоверно меньше, чем у детей 12-15 лет с дистальной окклюзией, размеры верхнего и заднего отделов - статистически не различимы.
4. По мере взросления пациентов наблюдается смещение головок нижней челюсти дистально (отслеживается увеличение переднего отдела суставной щели ВНЧС и уменьшение заднего отдела).
Библиографическая ссылка
Постников М.А., Слесарев О.В., Андриянов Д.А. АНАТОМИЧЕСКОЕ СООТНОШЕНИЕ КОСТНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ 6-12 ЛЕТ И 12-15 ЛЕТ С ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26487 (дата обращения: 03.11.2024).