Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Сандаков Я.П. 1

---

1 Диагностический центр № 3 Департамента здравоохранения города Москвы

В статье проведен обзор отечественных исследований, посвященных изучению организации и выполнения диспансерного наблюдения. Представлена эволюция нормативного регулирования и методической поддержки организации диспансеризации и диспансерного наблюдения. Показаны основные недостатки проведения диспансерного наблюдения и его организации, обнаруженные в ходе исследований. В качестве недостатков организации диспансерного наблюдения указываются пробелы нормативного правового регулирования, недостаточное выделение ресурсов на профилактику соматических неинфекционных заболеваний, несоблюдение требований нормативных документов, регулирующих проведение диспансерной работы в медицинской организации. В статье имеются ссылки на исследования, доказывающие, что недостатки диспансерного наблюдения приводят к увеличению срока временной нетрудоспособности, числа госпитализаций и вызовов скорой помощи, к росту посещений врачей поликлиники в связи с обострениями. Описаны практические рекомендации, сформулированные в научных работах, для искоренения недостатков диспансерного наблюдения.

Статья в формате PDF

151 KB

диспансеризация

диспансерное наблюдение

1. Агамов З.Х. Социально-гигиенические и организационные аспекты совершенствования диспансеризации населения в городской поликлинике города Москвы: автореф. дис. … канд. мед.наук: 14.02.03/ Агамов Загир Хидирович. – М., 2013. – 24 с.

2. Александрова Л.М. Результаты выявления злокачественных новообразований при диспансеризации населения в 2013–2014 гг. /Л.М. Александрова, В.В. Старинский, А.М. Калинина, А.Д. Каприн, С.А. Бойцов.// Терапевтический архив. – 2016. – Т.88. – № 1. – С. 60-66.

3. Арефьев А.А. Современные подходы оптимизации диспансеризации работающего населения: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Арефьев Артем Андреевич. – СПб., 2010. – 24 с.

4. Бойцов С.А. Актуальные направления и новые данные в эпидемиологии и профилактике неинфекционных заболеваний/ С.А. Бойцов // Терапевтический архив. – 2016. – Т.88. – № 1. – С. 4-10.

5. Бойцов С.А. Профилактика неинфекционных заболеваний в практике участкового терапевта: содержание, проблемы, пути решения и перспективы / С.А.Бойцов, С.В. Вылегжанин // Терапевтический архив. – 2015. – Т.87. – № 1. – С.4-9.

6. Бурлаков С.Д. Медико-социальные и экономические аспекты диспансеризации населения в территориальной поликлинике: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Бурлаков Сергей Дмитриевич. – СПб., 2008. – 24 с.

7. Гасанова А.З. Медико-организационные и социально-экономические аспекты диспансеризации работающего городского населения: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03/ Гасанова Айшат Зайнудиновна. – М., 2012. – 26 с.

8. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: методические рекомендации / под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина [Электронный ресурс]. – М.: РОПИЗ, 2014. – 112 с. – Режим доступа: http://www.gnicpm.ru (дата обращения 23.02.2017).

9. Егорова О.В. Образ жизни и состояние здоровья работающих женщин пенсионного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Егорова Ольга Викторовна. – М., 2011. – 26 с.

10. Есауленко С.Н. Оценка состояния и научное обоснование организационных форм повышения качества амбулаторной хирургической помощи в условиях окружного медицинского центра: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Есауленко Светлана Николаевна. – СПб., 2009. – 24 с.

11. Зелионко А.В. Дефекты оформления медицинской документации как следствие недостаточного медицинского контроля за модификацией факторов риска важнейших неинфекционных заболеваний/ А.В. Зелионко, В.С. Лучкевич, И.А. Мишкич, М.В. Авдеева // Профилактическая и клиническая медицина. – 2015. – № 3[56]. – С.24-30.

12. Какорина Е.П. Гендерные особенности смертности населения трудоспособного возраста / Е.П. Какорина, Д.М. Ефимов, С.Н. Чемякина // Здравоохранение. – 2010. – № 2. – С. 22-31.

13. Конаков С.А. Медицинская активность как отношение к собственному здоровью / С.А. Конаков // Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы. – 2014. – № 3. – С. 33-35.

14. Королева Т.А. Научное обоснование совершенствования поликлинического диспансерного учета хронических неинфекционных заболеваний у лиц трудоспособного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 / Королева Татьяна Александровна. – М., 2010. – 24 с.

15. Кочубей А.В. Особенности нормативного правового регулирования организации профилактической помощи при реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи /А.В. Кочубей, А.Г. Ластовецкий, Е.А. Цветкова // Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 3. – С.64-66.

16. Кочубей А.В. Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти / А.В. Кочубей, Д.В. Елин // Здравоохранение. – 2013. – № 9. – С. 80-87.

17. Линькова И.В. Исследование организации и качества медицинской помощи на дому: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 / Линькова Ирина Виленовна. – М., 1991. – 24 с.

18. Маликов В.Е. Возвращаемость к трудовой деятельности и социальные аспекты у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / В.Е. Маликов, Л.В. Петрунина, И.Н. Ступаков/ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН сердечно-сосудистые заболевания. – 2015. – Т.16. – № S3. – С.170-173.

19. О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения: приказ М-ва здр-я СССР от 30 мая 1986 г. № 770. – [Электронный ресурс]. – URL: http://uristu.com/library/sssr/usr_13332.

20. О представлении участковыми терапевтами (фельдшерами) и врачами общей практики, еженедельной и ежемесячной информации: письмо Минздрава России от 2 апреля 2015 г. №17-9/10/2-1002. – [Электронный ресурс]. – URL: http://base.garant.ru/71100822.

21. Об итогах работы Министерства в 2014 году и задачах на 2015 год: доклад Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой на заседании итоговой Коллегии Минздрава России. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru (дата обращения 23.02.2017).

22. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]: федер. закон: принят Гос. Думой 21 нояб. 2011 г. // Рос. газ. – 2011. – 23 ноября. – № 263. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант плюс» (дата обращения 27.02.2017).

23. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения: приказ Минздрава России от 03.12.2012 г. № 1006н // Рос. газ. – 2013. – 25 апреля. – № 90/1.

24. Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения: приказ Минздрава России от 21.12.2012 г. №1344н // Рос. газ. – 2013. – 25 апреля. – № 90/1.

25. Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению: приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 г. №834н.– [Электронный ресурс]. – URL: http://base.garant.ru/70877304. (дата обращения: 27.02.2017).

26. Овод А.И. Результаты исследования обращаемости женщин трудоспособного возраста за профилактической помощью / А.И. Овод, В.А. Солянина // Возраст-ассоциированные и гендерные особенности здоровья и болезни: сб. материалов Международной научно-практической конференции / Курский гос. мед. ун-т. – Курск, 2016. – С. 244-253.

27. Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации /под ред. С.А. Бойцова. – М., 2015. – 111 с.

28. Пикалов С.М. Медицинская активность, как отношение к собственному здоровью / С.М. Пикалов, С.В. Королёв, С.А. Канаков // Современное общество: проблемы, идеи, инновации. – 2014. – Т. 2. – № 3. – С. 27-30.

29. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / под ред. Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова. – М.: ЦНИИОИЗ, 2006. – 308 с.

30. Стародубов В.И. Первичная медицинская помощь. Состояние и перспективы развития / В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер. – М.: Медицина, 2007. – 264 с.

31. Шамсеева Г.А. Организационно-методические аспекты диспансеризации населения с целью предупреждения возникновения соматических неинфекционных заболеваний: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03. – Казань, 2010. – 24 с.

32. Bybee K.A. Matters of the heart: cardiovascular disease in U.S. / K.A. Bybee, T.L. Stevens. // Mo Med. – 2013. – Vol. 110[1]. – Р.65-70.

33. Oliva А. State of the art in forensic investigation of sudden cardiac death / A. Oliva, R. Brugada, E. D_Aloja. // Am. J. Forensic Med. Pathol. – 2011. – Vol. 32. – P. 1-16.

34. Shiba N. Prospective care of heart failure in Japan: lessons from CHART studies / N. Shiba, H. Shimokawa // Circulation Journal. – April 2011. – Vol. 75. – P. 425-438.

Уровень заболеваемости и смертности взрослого населения в нашей стране определяют болезни, относящиеся к предотвратимым причинам смерти, воздействие на которые приводит к значительному сокращению общей смертности [29]. За последние годы, например, в США снижение смертности приблизительно в половине случаев обусловлено контролем факторов риска, в остальных случаях – применением современных эффективных лечебных методов [32]. Доказано, что проведение мероприятий, сфокусированных на раннем выявлении заболеваний только системы кровообращения среди 200 человек, спасает от скоропостижной смерти одного, что в пересчете на ежегодную смертность снижает число скоропостижных смертей в этой группе вдвое [33]. Общенациональные программы США, Японии, Канады, Великобритании, Германии, направленные на борьбу с факторами, являющимися ведущими в этиологии и патогенезе социально-значимых заболеваний, приводят к сокращению общей смертности на 20–30 % [34].

В нашей стране принцип приоритета профилактики в сфере охраны здоровья закреплён федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ-323 от 21.11.2011 г. За период с 2013 по 2017 год произошло увеличение нормативов объемов профилактической помощи, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – ПГГ) (табл. 1) с 2,44 посещений до 3,05 посещений на 1 гражданина.

Таблица 1

Нормативы объемов профилактической помощи в амбулаторных условиях (посещения)

Более того, фактический рост нормативов объемов профилактической помощи в 2017 году превысил планируемый показатель на 0,1 посещение на 1 гражданина, правда, за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, а не обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Одновременно за обозначенный период произошел рост средних нормативов финансовых затрат на единицу объема профилактической помощи в амбулаторных условиях с 537,3 рублей на 1 посещение до 780,1 рублей на 1 посещение. Хотя фактический рост нормативов финансовых затрат за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов не совпадал с запланированным. Что касается средств ОМС, то только в 2017 году фактический норматив финансовых затрат на единицу объема профилактической помощи в амбулаторных условиях был меньше заявленного в ПГГ 2016 года.

Таблица 2

Нормативы финансовых затрат на единицу объема профилактической помощи в амбулаторных условиях (руб.) 

Однако ряд авторов считает, что при оказании медицинской помощи уклон не в сторону профилактической работы по ряду причин [15]. Учитывая, что значимой составляющей профилактической работы являются диспансеризации и диспансерное наблюдение, в ПГГ к профилактическим посещениям отнесены «… посещения в связи с диспансеризацией, …», целью настоящего исследования стало обоснование актуальности проведения комплексных научных исследований, нацеленных на совершенствование организации и проведения диспансерного наблюдения, обоснование мер, направленных на искоренение существующих недостатков диспансерной работы и улучшение критериев эффективности диспансерного наблюдения.

Материалы и методы

Контент анализ нормативных правовых документов компьютерной справочной правовой системы «Консультант плюс», публикаций в базе РИНЦ за 2006–2016 гг., материалов по результатам научных исследований в базе ЦНМБ Минздрава России за 1980–2016 гг., содержащих ключевые слова «диспансерное наблюдение», «диспансеризация» (214 работ).

Результаты. В нашей стране на снижение преждевременной смертности населения нацелена всеобщая регулярная диспансеризация, как высокоэффективная медицинская технология сбережения здоровья [4]. Впервые программа всеобщей диспансеризации населения была утверждена приказом Минздрава СССР в 1986 г. Были созданы отделения и кабинеты профилактики, на которые были возложены организация, контроль проведение, учет и анализ результатов диспансеризации [19]. В 2006 году была начата программа дополнительной диспансеризации работающего населения по месту работы граждан, а в 2012 году – утвержден порядок всеобщей диспансеризации взрослого населения, реализованный впоследствии на всей территории страны. Новый порядок всеобщей диспансеризации был построен на основе опыта зарубежных общенациональных программ борьбы с социально-значимыми заболеваниями и с учетом отечественного опыта проведения диспансеризации [27].

Диспансеризацию в 2013 г. прошли 20,5 млн, в 2014 г. – 22,5 млн граждан. Только за первый год проведения всеобщей диспансеризации выявлено примерно 80 новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, 9,6 случаев болезней органов дыхания, 3–4 новых случая сахарного диабета, 1,4 случая онкологических заболеваний на тысячу человек, прошедших диспансеризацию [21]. В 2014 г. по сравнению с 2013 г. среди всех впервые выявленных больных частота выявления ЗНО при диспансеризации выросла на 17,6 %, среди всех активно выявленных – на 10,2 % [2].

Учитывая, что необходимым продолжением диспансеризации является диспансерное наблюдение, то для повышения эффективности всеобщей диспансеризации был утвержден участковый принцип ее реализации с закреплением ответственности за организацию и проведение диспансеризации участкового врача-терапевта [23]. Действительно, проведение диспансеризации становится бессмысленным без осуществления дальнейшего динамического наблюдения за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, направленного на превенцию обострений и осложнений заболеваний. Кроме того, диспансеризация и диспансерное наблюдение особенно значимы в условиях низкой активности россиян в отношении сохранения собственного здоровья [13, 16, 26, 28].

Однако работы отечественных авторов показывают, что российская система здравоохранения не обеспечивает активное медицинское наблюдение за пациентами, страдающими заболеваниями, являющимися основными причинами смерти [5, 12, 18, 30].

Еще отечественные работы 90-х годов, оценивающие качество медицинской помощи, указывали на крайне низкий удельный вес диспансерных посещений, причем 40 % обращений была вызвана обострением состояния [17]. Каждая третья женщина пенсионного возраста с хронической патологией была поставлена на диспансерный учет через 1–2 года после установки диагноза, а каждая пятая только через 3 и более лет [9]. Многочисленные работы демонстрируют низкий охват диспансерным наблюдением [3, 6, 7, 31]. Каждый пятый диспансерный больной с хирургической патологией находится без должного врачебного наблюдения врача-хирурга поликлиники [10]. Уровень удовлетворенности населения проведением диспансерного наблюдения составлял от 50,1 % до 75,3 % [31]. В структуре затрат рабочего времени участкового врача-терапевта на профилактическую работу тратится лишь 12,6 %. Участковыми терапевтами нерегулярно наблюдаются 48 % диспансерных больных, и врачами-специалистами – 70,2 %. У 30 % из числа лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, обследование проводится несвоевременно, у 41,7 % – в неполном объеме, в 40 % – не удовлетворительного качества [7].

Следует отметить, что результаты всеобщей диспансеризации подтверждают выше представленные данные. Например, в 2012 году под диспансерным наблюдением находилось только 43,5 % среди больных ИБС, 51,4 % среди больных стенокардией, и 10,9 % среди перенесших инфаркт миокарда [8]. По данным Российского общества профилактики неинфекционных болезней к началу всеобщей диспансеризации под диспансерным наблюдением находилось в 2 раза меньше нуждающихся лиц относительно числа лиц, имеющих ХНИЗ по данным диспансеризации. Прогноз, сделанный по результатам всеобщей диспансеризации, говорит о росте на одном терапевтическом участке численности пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении.

Одновременно, отечественными исследователями давно доказано, что недостатки диспансерного наблюдения приводят к увеличению срока временной нетрудоспособности почти на неделю, увеличению числа госпитализаций и вызовов скорой помощи, ведут к росту посещений врачей поликлиники в связи с обострениями [14].

В качестве недостатков организации диспансерного наблюдения авторы рассматривают недостаточное выделение ресурсов на профилактику соматических неинфекционных заболеваний, несоблюдение требований нормативных документов, регулирующих проведение диспансерной работы в медицинской организации, пробелы нормативного правового регулирования [31]. Причем, в одной из научных работ, выполненной в 2010 году, обосновано несоответствие нормативных документов современным клинико-диагностическим подходам к лечению и реабилитации ряда заболеваний, как относительно сроков и правил наблюдения, так и ведения документации [14]. Результаты данного исследования также демонстрируют высокую заинтересованность участковых врачей-терапевтов в методической поддержке по организации и выполнению диспансерного наблюдения.

В настоящее время организация и проведение диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития регламентированы нормативными правовыми актами [22, 24, 25]. Методические рекомендации, разработанные Минздравом России, Государственным НИЦ профилактической медицины Минздрава России, НИИ пульмонологии ФМБА России, Российским обществом профилактики неинфекционных болезней, подробно и всесторонне рассматривают общие и частные вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения. В частности, в методических рекомендациях определены критерии эффективности диспансерного наблюдения: уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности, уменьшение числа госпитализаций по поводу обострений и осложнений заболеваний; отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности; снижение показателей предотвратимой смертности, уменьшение частоты обострений хронических заболеваний, снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям – среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением [8].

Кроме того, пристальное внимание к диспансерному наблюдению со стороны государства подтверждает ведение мониторинга эффективности проводимых мероприятий по снижению уровня смертности в медицинских организациях, в рамках которого медицинские организации обязаны направлять информацию о числе повторных вызовов скорой помощи на участке к лицам, состоящим под диспансерным наблюдением [20].

В то же время, на фоне совершенствования нормативного правового регулирования организации диспансерного наблюдения, разработки методических рекомендаций по выполнению диспансерного наблюдения, усиления контроля со стороны органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, научные работы, посвященные изучению диспансерного наблюдения, последних 5 лет все еще отмечают несвоевременное взятие на диспансерный учет, неполное обследование и отсутствие информирования о дате очередного осмотра диспансерных больных, формальный подход к работе с лицами, находящимися под диспансерным наблюдением, в отношении приверженности лечению, низкий уровень взаимодействия участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов, недостатки ведения учётной документации [1, 11].

Обсуждение

На основании приведенных данных можно предположить, что практические рекомендации, сформулированные в рамках научных работ, посвященных изучению диспансерного наблюдения, не носили системный характер и не привели к искоренению основных недостатков ее организации и выполнения. Практические рекомендации по улучшению организации диспансерного наблюдения зачастую сводятся к созданию электронных баз, содержащих информацию о лицах, находящихся под диспансерным наблюдением; введению в график приема врачей-терапевтов диспансерных дней. Иные рекомендуемые меры: создание наглядных информационных материалов для пациентов, привлечение средств массовой информации для повышения медицинской активности населения, проведение просветительских мероприятий с представителями работодателя, стимулирование социальной и профессиональной активности медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, – несомненно оказывают положительное влияние на здоровье населения, но в отношении организации диспансерного наблюдения носят формальный характер.

Заключение. В этой связи, полагаем весьма актуальным проведение комплексных научных исследований, нацеленных на совершенствование организации и проведения диспансерного наблюдения, обоснование мер, направленных не только на искоренение существующих недостатков диспансерной работы, но и улучшение критериев эффективности диспансерного наблюдения.

Библиографическая ссылка