За последние годы все больше людей обращаются к гастроэнтерологу с такими симптомами, как изжога, отрыжка и боли за грудиной. Причиной всех этих проявлений является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При сравнении данных мировой литературы эти симптомы обнаруживаются практически у половины взрослых людей, а морфологическое проявление этого заболевания в виде рефлюкс-эзофагита - более 6-12% пациентов, которым было проведено эндоскопическое исследование.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Неоспоримым является тот факт, что среди гастроэнтерологической патологии за последнее время все чаще как клиническую, так и социальную значимость завоевывает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Учитывая результаты обширных эпидемиологических исследований в таких странах, как Соединенные Штаты Америки, Российская Федерация, а также страны Западной Европы, среди взрослого населения распространенность изжоги, как основного наиболее значимого проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет от 40 до 60%, однако за последнее время отмечается неуклонный рост этого показателя.
Еще в 1998 году гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь отнесли к основным наиболее популяционно значимым патологиям, которые в наибольшей степени ухудшают качество жизни населения. Такие её особенности, как хроническое рецидивирующее течение, высочайшая распространенность, непрерывный рост заболеваемости, который захватывает все континенты, негативное влияние как на качество жизни, так и на психологическое состояние индивидуума, а также трудности в лечении выделяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь среди остальных поражений желудочно-кишечного тракта и определяют необходимость в поиске все новых методов ранней диагностики, а также вариантов ведения данной группы больных.
Необходимо помнить и о том, что у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеется достаточно опасное последствие - это развитие пищевода Баррета (возникает у около 30% пациентов с эзофагитом) с дальнейшей возможной трансформацией в такую патологию, как аденокарцинома пищевода, вероятность обнаружения которой значительно возросла (около 800 случаев на 100 тыс. населения в год среди пациентов, которые имеют пищевод Баррета).
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в гастроэнтерологической практике часто описывают как «айсберг». В основании «айсберга» образно можно разместить большинство (70-80%) больных, которые имеют слабовыраженные или редко протекающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к помощи врача, при необходимости занимаясь самолечением, широко используя советы знакомых - так называемые телефонные рефлюксы. Среднюю часть «айсберга» составляют пациенты с постоянными, выраженными симптомами, без осложнений, нуждающиеся в проведении регулярного лечения – «амбулаторные рефлюксы», которые составляют до 25% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вершину же «айсберга» составляют пациенты (2-5%), у которых образовались различные осложнения, такие как кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета, пептические язвы и т.д. - это «госпитальные рефлюксы» [1]. Учитывая данные последних эпидемиологических исследований, наиболее выраженные и клинические, и эндоскопические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть обнаружены у 8–25% населения в зависимости от пола, расы и континента [4].
На данный момент гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка, распространенность которого в Российской Федерации достигает 12–18% [2].
Одним из факторов, которые способствуют развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [3]. Под грыжей пищеводного отверстия диафрагмы следует понимать смещение в грудную клетку сквозь пищеводное отверстие различных органов: части пищевода, желудка, встречающихся реже - петель кишечника.
На сегодняшний момент грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - одно из самых наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы, наряду с такими патологиями, как язвенная болезнь желудка и хронический калькулезный холецистит.
В обычных условиях связочный аппарат диафрагмы, а также физиологичное положение органов брюшной полости должны препятствовать проникновению органов, лежащих ниже диафрагмы, в грудную полость. Из этого понятия можно вывести основные причины развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: повышение внутрибрюшного давления из-за различных причин, в частности проявлений метаболического синдрома (абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета II типа) [8], особенности формирования которого до сих пор являются малоизученными [5], и ослабление связочного аппарата в возрастной группе старше 50 лет [7].
Необходимым методом исследования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить различные её характеристики: определение её размеров, топографических особенностей, конфигурации и т.д. Только при наличии данных эзофагогастродуоденоскопии и рентгенологического исследования появляется возможность выявить наиболее полную картину данного патологического сочетания заболеваний и выработать наиболее оптимальную тактику лечения.
При этом соотношение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть взаимоотягощающим: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может как увеличить риск формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и наоборот.
К сожалению, большая часть пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, достаточно редко обращаются за медицинской помощью, в связи с чем увеличивается риск развития осложнений, имеющих характерную особенность развиваться незаметно.
К наиболее опасным осложнениям, кроме вышеуказанного пищевода Баррета, относятся такие заболевания, как:
- кровотечения (до 15% пациентов) - самое частое осложнение;
- пептическая язва пищевода - есть высокий риск перфорации подобных язв;
- пептическая стриктура пищевода - одно из самых тяжелых осложнений, имеющее большие трудности в его консервативном и хирургическом лечении.
При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нередко стандартные дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) не оказывают достаточного антисекреторного эффекта, у больных сохраняются клинические симптомы рефлюкса. При сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) пациентам требуются более высокие суточные дозы препаратов для контроля симптомов [5].
Тщательный анализ таких тесно связанных друг с другом патологий, рассматриваемых во всех аспектах, начиная от анамнестических данных, включающих анализ факторов риска развития данного сочетания, оценка эффективности результатов ведения пациентов, а также изучение использования различных методов лечения помогут лечащему врачу максимально быстро оценить клиническую симптоматику больного и улучшить качество его жизни.
Цель исследования: выявить факторы, которые способствуют развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Материалы и методы исследования. Объект исследования - истории болезней 74 пациентов с наличием ГЭРБ и ГПОД, подтвержденной и эндоскопическими, и рентгенологическими методами, находящихся в возрасте 30-80 лет (средний возраст 55 лет). Продолжительность заболевания составляет от 3 месяцев до 10 лет (в среднем - 5,3 года), при этом из них 71,6% (n=53) женщин, и 28,3% (n=21) мужчин. Обследование пациентов, которые находились на оперативном этапе лечения, проводилось на базе отделения торакальной хирургии № 1 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения в Тюменской области «Областная клиническая больница № 1» (ГБУЗ ТО «ОКБ № 1») за период январь – декабрь 2015 г.
Результаты исследования. При анализе историй болезни выявлено, что средний возраст 63,5% (n=47) пациентов, которые нуждались в оперативном лечении, составляет 50-65 лет. При этом у женщин пик обращения приходится на возрастной период от 51 до 60 лет - 52,8% (n=28), в то время как у мужчин определены два наибольших пика обращений: возраст 30-40 лет - 25% (n=5) и 56-70 лет - 56% (n=12). Было отмечено, что из группы молодых пациентов (возраст 30-40 лет) преобладают мужчины - 25% (n=5), в то же время женщин в этом возрастном периоде лишь около 5,6% (n=3). Продолжительность анамнеза, предшествующего оперативному лечению, чаще всего составляет 1-2 года - 40,5% (n=30); от 3 до 5 лет – 31% (n=23), 5 лет и более – 28,3% (n=21). Первые клинические проявления в 56,3% (n=42) случаев появились в возрасте 46-60 лет. Кроме того, непрерывно рецидивирующее течение ГЭРБ в сочетании с ГПОД наблюдается у 63% (n=47) пациентов.
При изучении анамнеза и тщательном клинико-лабораторном обследовании у 77% (n=57) пациентов обнаружены различные сопутствующие заболевания. При этом было выявлено, что самыми распространенными патологиями являлись маркеры метаболического синдрома: артериальная гипертензия - у 64,9% (n=48), абдоминальное ожирение - у 47,3% (n=35), дислипидемия - у 7% (n=5), атеросклероз - у 5,2% (n=4), сахарный диабет II типа - у 3,5% (n=3). Среди гастроэнтерологической патологии чаще всего наблюдалось поражение желчевыводящих путей 42% (n=31), в основном - холецистит - у 26,3% (n=19), желчекаменная болезнь - у 15,7% (n=12).
Что касается клинических проявлений, то ведущую роль при сочетании данных заболеваний играют диспепсический синдром, определенный у 97,2% (n=72) пациентов, а также болевой синдром - определен у 46% (n=34) пациентов. Каждый из других симптомов, таких как похудание, осиплость голоса, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, слабость, вялость и т.п., беспокоил не более 1,5% (n=1) обратившихся. Болевой синдром по локализации проявлялся в основном в эпигастральной области - 64% (n=22), за грудиной - 32,3% (n=11), в левом или правом подреберье - по 5,8% (n=2) каждый. Также у 2,9% (n=1) была выявлена иррадиация в спину, лопатку.
Что касается проявлений диспепсического синдрома, то наиболее частым из них являлась изжога - у 97,2% (n=70), отрыжка - у 26,4% (n=19), дисфагия - у 20,8% (n=15), регургитация пищи - у 11,1% (n=8), тошнота - у 8,3% (n=6), рвота - у 4,2% (n=3) пациентов. Такие симптомы, как чувство тяжести, раннее насыщение, вздутие, икота, нехватка воздуха, горечь во рту – не более 2,7% (n=1) каждый. Обращает на себя внимание то, что изжога у 42,8% (n=31) пациентов - самое первое, а у 20,8% (n=15) пациентов - единственное проявление ГПОД.
Из инструментальных методов обследования были проведены рентгенологическое и эндоскопическое (эзофагогастродуоденоскопия). Исходя из данных рентгенологического обследования, диагноз ГПОД II стадии выставлен 41,6% (n=31) пациентов. При этом ГПОД I стадии выставлена 37,5% (n=28), а ГПОД III стадии – 20,8% (n=15) обследуемых. Что касается результатов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы подтверждена в 74% (n=55) случаев, рефлюкс-эзофагит - в 40,8% (n=29), пищевод Баррета - в 14% (n=10), хронический атрофический гастрит - в 7% (n=5) случаев, все остальные диагнозы – не более 6% каждый (стриктура пищевода, укорочение пищевода, дивертикул пищевода).
У 26% (n=19) пациентов, находившихся на лечении, выявлены осложнения заболевания: пищевод Баррета - 53% (n=10), стриктура пищевода - 26% (n=5), хроническая анемия - 16% (n=3), укорочение пищевода - 5% (n=1).
Первый этап лечения - консервативный, на котором 66% (n=49) пациентов регулярно получали базисную терапию ГЭРБ, ситуационно антисекреторные средства получали 26,7% (n=20) пациентов, а 7,1% (n=5) пациентов не соблюдали врачебных рекомендаций и не принимали препараты. При этом длительность анамнеза у данной группы составляет не более 2 лет. Даже несмотря на регулярный прием препаратов, у 86,5% (n=41) пациентов клинически не наблюдалось положительной динамики, а у 13,5% (n=66) пациентов наблюдался только временный положительный эффект. Однако в результате нашего исследования выявлено, что у пациентов, которые регулярно принимали препараты, даже на фоне отсутствия полного купирования симптомов, частота осложнений составила 10,8% (n=5), тогда как у пациентов, которые препараты принимали нерегулярно, или вообще не лечились - 31% (n=10).
На втором этапе лечения, оперативном, в 100% случаев была проведена эзофагофундопликация по Nissen. Частота рецидивов после проведенной операции составила 10,8% (n=8). При этом у 75% (n=6) пациентов, у которых произошел рецидив, сопутствующее заболевание - артериальная гипертензия, 50% (n=4) имеют абдоминальное ожирение, 37,5% (n=3) - холецистит, у 12,5% (n=1) - бронхиальную астму.
Заключение. Исходя из результатов проведенного исследования было выявлено, что появлению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью больше всего подвержены женщины. Наибольший пик заболевания определяется в возрастной группе 46-60 лет, причиной чему является возрастное ослабление связок диафрагмы. Основные проявления заболевания - диспепсический синдром, преимущественно за счет изжоги и отрыжки, а также болевой синдром, который чаще всего определяется в эпигастральной области и за грудиной. Из сопутствующих заболеваний наиболее частые - артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение, являющиеся маркерами метаболического синдрома, и заболевания желчевыводящих путей. При регулярном приеме препаратов риск и рецидивов, и осложнений - лишь 10,8%. Наиболее частое осложнение - пищевод Баррета (из всех осложнений - 65,2%).
Следовательно, при обнаружении первых клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуется тщательное обследование пациента, которое поможет выявить факторы риска в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого рекомендуем ввести в стандарты обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью:
- определение антропометрических параметров (индекс массы тела, отношение объем талии / объем бедер, биоимпедансметрия) для выявления абдоминального ожирения;
- исследование углеводного обмена (индекс HOMA, пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ)).
- исследование липидного обмена - липидограмма (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды);
- мониторинг артериального давления;
- определение уровня мочевой кислоты;
- определение состояния органов-мишеней - сердца (с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)), почек (с определением микроалбуминурии (МАУ)), сосудов (с определением толщины слоя интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ ОСА)).
Тщательный анализ этих тесно связанных друг с другом патологий поможет лечащему врачу максимально быстро оценить клиническую симптоматику больного.
Выявление таких маркеров метаболического синдрома, как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и атеросклероз, которые являются факторами риска в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также адекватно проведенная регулярная консервативная терапия помогут уменьшить количество осложнений, рецидивов и, кроме того, улучшить общее состояние пациентов.
Библиографическая ссылка
Уварова Н.А., Колпакова Н.В., Сатывалдаев М.Н. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГИАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26303 (дата обращения: 08.12.2024).