Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Парейшвили В.В. 1 Радюшкина Е.А. 2

---

1 ФГБУ «Ивановский Научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России

2 ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы им. В.С. Гумилевской»

Обследовано 103 беременных женщины со склерополикистозными яичниками и их новорожденные дети. У 53 женщин беременность была достигнута с помощью индукции овуляции хлортрианизена-кломифена цитратом (I группа). Во II группу вошли 50 женщин, беременность у которых наступила с помощью ЭКО. Контрольную группу составили 30 практически здоровых беременных женщин. При анализе течения беременности в зависимости от технологии ВРТ отмечено, что при индукции беременности кломифена цитратом частота осложнений была выше, чем у женщин, беременность которых наступила после ЭКО: чаще имела место угроза невынашивания и недонашивания беременности, плацентарная недостаточность. Количество больных детей в раннем неонатальном периоде преобладало у женщин I группы. Рассмотрено прогностическое значение определения содержания гликоделина, ТБГ, ПАМГ-1 и β-ХГ у беременных в I триместре в отношении осложненного течения беременности угрожающим поздним выкидышем, плацентарной недостаточностью, патологией центральной нервной системы новорожденного.

Статья в формате PDF

165 KB

состояния новорожденных

прогноз осложнений

белки «зоны» беременности

беременность

поликистозные яичники

1. Александрова Н.В. Акушерские осложнения при беременности высокого риска. Возможности прогнозирования [Текст]/ Н.В. Александрова, А.Е. Донник // Вестник Российского университете дружбы народов. – 2012. – № 5. – С.104-109.

2. Артымчук Н.В. Опыт применения Yitex Agnus Castus в комплексе лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников и бесплодием [Текст]/ Н.В. Артымчук, Т.А. Устинова, В.В. Власова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – № 2. – С.61-64.

3. Башмакова Н.В. Современные вспомогательные репродуктивные технологии и программирование здоровья ребенка и взрослого человека [Текст] / Н.В. Башмакова, П.Б. Цывьян // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 10. – С.35-40.

4. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / В.И. Кулаков, Т.А. Назаренко, Н.И. Волков и др.; под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 784 с.

5. Журавлева Ю.А. Особенности течения и оценка перинатальных исходов у беременных с синдромом поликистозных яичников в зависимости от методов лечения бесплодия [Текст] / Ю.А. Журавлева, М.Ю. Зильбер // Уральский медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С.33-38.

6. Консервативная терапия (стимуляция овуляции) синдрома поликистозных яичников [Текст] /Е.В. Шереметьева, Е.А. Карпова, Д.А. Деркач [и др.] // Лечащий врач. – 2010. – №4. – С.60-67.

7. Краснопольская К.В. Новые подходы к восстановлению естественной фертильности при синдроме поликистозных яичников и их влияние на терапевтический потенциал экстракорпорального оплодотворения [Текст] / К.В. Краснопольская// Акуш. и гин. – 2008. – № 2. – С.50-55.

8. Кузнецова И.В. Основные принципы диагностики и лечения синдрома гиперандрогении (обзор литературы) [Текст] / И.В. Кузнецова, П.А. Набиева // Гинекология. – 2013. – Т.15, № 4. – С.23-27.

9. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 224 с.

10. Тумилович Л.Г. Справочник гинеколога-эндокринолога / Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. – М.: Практическая медицина, 2010. – 208 с.

11. Чеботникова Т.В. Принципы восстановления фертильности у больных с синдромом поликистозных яичников [Текст] / Т.В. Чеботникова, Г.А. Мельниченко, Т.В. Семичева // Вестник Репродуктивного здоровья. – 2008. – № 1-2. – С.38-51.

12. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline / R.S. Legro, S.A. Arslanian, D.A. Ehrman [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. –2013. – Vol. 98, № 12. – P.4565-4592.

13. Erin, K.B. Polycystic ovary syndrome: current status and future perspective / К.В. Erin, К.N. Rajesh // Front Biosci (Elite Ed). – 2015. – № 6. – Р.104–119.

14. Farid, N.R. Diagnosis and management of polycystic ovary syndrome (Lecture Notes in Mathematics; 764) / N.R. Farid. – Evanthia Diamanti-Kandarakis, 2009. – 266 р.

15. Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ ICSI : a systematic review and meta-analysis / S. Pandey, A. Shetty, M. Hamilton [et al.] // Human Reprod. Update. – 2012. – Vol. 18, № 5. – Р. 485-503.

Актуальность исследования

В настоящее время бесплодие остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины как в Российской Федерации, так и в зарубежных странах [3,15].

В структуре бесплодного брака частота эндокринных нарушений составляет 30–40 % [2,9,11,14].

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой патологией среди эндокринного бесплодия у женщин (55,2 %–94,0 %) [8,10,12, 13].

Основным способом восстановления фертильности у больных с СПКЯ в настоящий момент следует считать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в результате применения которых достигается беременность в конкретном цикле стимуляции овуляции. В понятие ВРТ входят методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также зачатие естественным путем в результате проведения различных методик индукции овуляции [4, 6].

Успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия, обусловленного СПКЯ, привели к увеличению числа беременностей и родов у данного контингента пациентов [7].

Однако лечение бесплодия можно считать эффективным и оправданным не только при наступлении беременности, но при её благополучном течении, при получении здорового, полноценного потомства, ибо приоритетной задачей акушерства является безопасное материнство и «здоровый старт жизни» будущих поколений.

Изучение особенностей индуцированных беременностей имеет важное практическое значение в связи с высокой частотой осложнений течения гестационного периода, перинатальной заболеваемости и смертности [1,5].

Цель исследования: оценить информативность определения содержания белков «зоны» беременности в сыворотке крови матери в I триместре беременности для уточнения прогноза осложненного течения беременности и состояния новорожденных, а именно: угрожающего позднего выкидыша, плацентарной недостаточности, перинатального поражения центральной нервной системы новорожденных.

Материал и методы исследования

Обследованы 103 беременные женщины со склерополикистозными яичниками и их новорожденные дети. У 53 женщин беременность была достигнута с помощью индукции овуляции по поводу ановуляторного бесплодия, они составили I группу. Во II группу вошли 50 женщин, беременность у которых наступила с помощью ЭКО и переноса эмбриона в полость матки при безуспешности консервативного лечения. Контрольную группу составили 30 практически здоровых беременных женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Индукция овуляции в I группе женщин проводилась хлортрианизена-кломифена цитратом стандартной схемой с 5-го по 9-ый день цикла. ЭКО у пациенток II группы проводилось с применением «короткого» протокола индукции суперовуляции (ИСО) с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Материалом для исследования служила периферическая кровь из локтевой вены женщины. Для оценки состояния эмбрио-трофобластических структур и хориально-плацентарной области матки определяли в плазме крови содержание белков, индуцируемых свободными рибосомами материнской (плацентарный β₁ –микроглобулин – ПАМГ-1) и плодовой (трофобластического β₁- гликопротеина-ТБГ) частей плаценты. Определение ПАМГ-1 проводили методом иммуноферментного анализа с применением отечественных наборов фирмы «Диагностика» г. Москва, определение концентрации трофобластического β₁-гликопротеина осуществляли набором реагентов для иммуноферментного определения концентрации ТБГ в сыворотке крови (ТБГ-ИФА БЕСТ). Иммуноферментное определение альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ – гликоделин) проводили набором реагентов для иммуноферментного определения АМГФ – АМГФ-Фертитест-М в мкг/мл. Указанные белки определяли в 7–8 недель гестации, соответствующих «пику» первой волны инвазии цитотрофобласта. Второе исследование проводили в 9–12 недель беременности на фоне формирующейся плаценты. В эти же сроки всем обследованным женщинам с целью характеристики функции желтого тела и трофобласта в сыворотке крови радиоиммунологичесим анализом определяли β-субъединицу хорионического гонадотропина (β-ХГ) с использованием тест систем «DELFIAFreehCG βkit» производства WallacOy, Mustionkatu 6, Fl-20750 Turcu, Finland.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов данных на нормальность распределения. В зависимости от типа распределения данных оценивали достоверность различий между показателями независимых выборок по непараметрическому критерию U Манна – Уитни, Kolmogorov – Smirnov или по t-критерию Стьюдента. Использовались статистические символы: М – выборочное среднее, m – ошибка среднего, р – достигнутый уровень значимости; n – объём выборки. Критический уровень значимости при проверке статистических данных принимался равным 0,05.

Статистический анализ осуществлялся в пакете прикладных лицензионных программ Statistica 6,0 Stat Soft. Для оценки прогностических возможностей методов исследования с помощью программы Med Calc v. 9.3.7.0 проведен ROC-анализ с определением AUC (area under the ROC-curve), чувствительности (Ч), специфичности (СП).

Для оценки факторов риска рассчитывался относительный риск (ОR) с 95 % доверительным интервалом (ДИ – 95 %) с использованием программы Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health Version 3.03.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе течения беременности в зависимости от технологии ВРТ отмечено, что при индукции беременности кломифена цитратом частота осложнений была выше, чем у женщин, беременность которых наступила после ЭКО. Угрожающий выкидыш на ранних сроках у женщин I группы в 2,028 раза был выше по сравнению со II группой и в 12,17 раза – с группой контроля (ОР_I-II2,028, 95 % ДИ 1,41-2,917; ОР_I-к 12,17, 95 % ДИ 3,17-46,72; ОР_II-к 6,0, 95 % ДИ 1,508-23,88; ОР_I,II-к 9,175, 95% ДИ 2,384-35,31). Угрожающий выкидыш на ранних сроках осложнял беременность у женщин II группы в 6,0 раз чаще, чем в группе контроля (ОР_II-к 6,0, 95 % ДИ 1,508-23,88). В целом угроза прерывания беременности ранних сроков у женщин с СПКЯ (I и II группы вместе) была в 9,175 раз больше, чем у женщин контрольной группы (ОР_I,II-к 9,175, 95 % ДИ 2,384-35,31).

Средний срок развития угрозы раннего прерывания беременности в I группе составлял 6,8±0,5 недель гестации, во II группе – 8,3±0,4 недели, а в контрольной – 10,8±0,5 недель.

Угрожающий поздний выкидыш в 4,34 раза чаще имел место у женщин I группы (ОР_I-II4,34, 95 % ДИ 1,788-10,53) по сравнению со II.

Риск угрозы прерывания беременности в 22–36 недель (угроза преждевременных родов) был крайне высоким как у женщин I группы по сравнению с контролем (ОР_I-к 7,358, 95 % ДИ 1,876-28,86), так и II (ОР_II-к 4,8, 95 % ДИ 1,185-19,44). Угроза прерывания беременности во II и III триместрах у пациенток с СПКЯ имела место в 6,117 раза чаще, чем в группе контроля (ОР_I,II-к 6,117, 95 % ДИ 1,572-23,81).

Плацентарная недостаточность при беременности, наступившей после стимуляции овуляции кломифена цитратом и после ЭКО и ПЭ во II и III триместрах, развилась в 56,6 % и 36,0 % случаях соответственно (p_I-II<0,05; р_I-к< 0,001;р_II-к<0,001; р _I,II-к<0,001).

Истмико-цервикальная недостаточность достоверно чаще встречалась в I группе пациенток (ОР_I-II4,403, 95 % ДИ 1,345-14,41) по сравнению со II группой.

Анемия у пациенток с СПКЯ при беременности диагностировалась в 2,621 раз чаще, чем у женщин контрольной группы (ОР_I,II-к 2,621, 95% ДИ 1,014-6,775). Относительный риск развития анемии у женщин I группы по сравнению с группой контроля составлял 2,83 (95 % ДИ 1,067-7,508).

Преждевременные роды произошли у 9 (16,98%) женщин I группы и у 3 (6,0%) -II. В группе контроля преждевременных родов не было.

Осложнения в родах были зарегистрированы у 46 (44,66%) женщин I и II групп, в группе контроля – у 6 (20,0%) женщин (р_I,II-к <0,01) (ОР_I-II– 1,796,95% ДИ 1,108-2,824; ОР_I-к- 2,83, 95%ДИ 1,332-6,012; ОР_I,II-к- 2,233,95% ДИ 1,058-4,719).

Оперативное родоразрешение в I группе проведено у 50 (94,33 %) пациенток, во II группе – у 50 (100,0 %), что было достоверно чаще, чем в группе контроля, и свидетельствовало о крайне высоком риске момента родоразрешения (р_I-II<0,02; р_I-к< 0,001;р_II-к<0,001; р _I,II-к<0,001; ОР _I-к 8,951, 95 % ДИ 3,058-26,2; ОР_I,II-к 9,295, 95 % ДИ 3,182-27,15).

Всего родилось 133 ребенка (соответственно по группам 53,50 и 30).

Гестационный возраст к моменту рождения колебался от 35 до 41 недели.

44 новорожденных I группы были доношенными, 9 – недоношенными. Во II группе своевременно родились 47 детей, преждевременно – 3. В контрольной группе 100,0 % детей были доношенными (30 человек).

Средняя масса новорожденных в I группе беременных составила 2594,0±69,1 г, в группе беременности, наступившей после ЭКО – 3061,5±75,9 г, в группе контроля – 3566,0±58,0 ( р_I-II<0,001; р_I-к< 0,001;р_II-к<0,001).

Анализ перинатальных исходов в зависимости от способа достижения беременности показал, что при ЭКО средняя масса новорожденных была выше, чем при индукции беременности кломифена цитратом. Средняя масса детей I и II группы была достоверно ниже, чем масса детей группы контроля.

Асфиксию при рождении перенесли только недоношенные дети пациенток I группы. Перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза как самые ранние признаки перенесенной антенатальной гипоксии диагностированы у 15,09 % детей I и у 16,0 % детей II группы, что было достоверно чаще, чем в группе контроля (р_I-к<0,01;р_II-к<0,01;р_I,II-к<0,001).

Задержка роста плода достоверно чаще по сравнению с контролем имела место у детей, родившихся от женщин I группы (в 16,98 % случаев) (р_I-к<0,05). ЗРП во II группе, встречаясь у 12,0 % детей, достоверно не отличался от контроля. В целом синдром задержки роста плода у детей, матери которых страдали СПКЯ, был в 14,56 % случаев ( р_I,II-к<0,05).

Достоверно чаще у детей I и II групп по сравнению с контролем диагностировались кардиопатии (6,8 %; р_I,II-к<0,02), морфофункциональная незрелость (8,74 %; р_I,II-к<0,01), внутриутробные инфекции: малые формы – катаральный омфалит, конъюнктивит, врожденный везикулез (5,82 %; р_I,II-к<0,02), геморрагический синдром (4,85 %; р_I,II-к<0,05).

Количество больных детей в раннем неонатальном периоде преобладало у женщин I группы как по сравнению со II группой, так и по сравнению с группой контроля (р_I-II<0,001; р_I-к<0,001; р_II-к<0,001). Относительный риск развития перинатальной патологии в раннем неонатальном периоде был у детей I группы в 1,607 раз выше, чем у детей II группы (ОР_I-II1,607 ,95 % ДИ 1,219-2,119), и в 26,04 раза выше, чем у детей группы контроля (ОР_I-к 26,04, 95 % ДИ 3,78-179,3). Во II группе по сравнению с контролем этот риск составлял 16,2 (ОР_II-к 16,2, 95 % ДИ 2,319-113,2). В целом относительный риск развития перинатальной патологии в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся от женщин с СПКЯ, превышал таковой по сравнению с контролем в 21,26 раза (ОР_I,II-к 21,26, 95 % ДИ 3,083-146,6).

Итак, наличие неблагоприятных антенатальных (отягощенный акушерско-гинекологический, эндокринологический и соматический анамнез, высокая частота осложненного течения беременности), интранатальных, постнатальных факторов являлись этиологическими моментами патологического состояния здоровья родившихся детей, приводили к снижению реактивности организма новорожденных. Все это требовало тщательной оценки плода и новорожденного, индивидуального подбора профилактических и лечебных мероприятий в каждом отдельном случае.

С целью оценки состояния эмбриона/плода проведен тщательный клинический анализ течения беременности и результатов инструментально-клинического обследования женщин с синдромом поликистозных яичников в ранние сроки беременности.

Для оценки функции хориона/плаценты и хориального/плацентарного ложа матки определяли в плазме крови содержание белков «зоны» беременности.

Исследование ТБГ и ПАМГ-1 в крови беременных женщин показало, что при угрозе невынашивания ранних сроков имел место выраженный дисбаланс : высокий уровень ТБГ в 7–8 недель гестации при снижении продукции ПАМГ-1, а с 10–12 недель их явный дефицит (ТБГ в 7–8 недель – 12,5±0,1 мкг/мл – в I группе, 8,2±0,4 – во II группе, 6,2±0,1 – в группе контроля: р_I-II<0,001; р_I-к <0,001; р_II-к <0,01. ТБГ в 10-12 недель – 7,0±0,4мкг/мл в первой группе, 5,0±0,5 – во второй, 13,7±0,3 – в группе контроля: р_I-II<0,01; p_I-к<0,001; p_II-к< 0,001. ПАМГ-1 в 7–8 недель 97,0±30,0 нг/мл – в первой группе, 100,0±45,0 нг/мл – во второй, 450,0±10,0нг/мл – в группе контроля (р_I-к <0,001; р_II-к <0,01). ПАМГ-1 в 10–12 недель 250,0±30,0 нг/мл – в первой группе, 120,0±30,0 нг/мл – во второй, 800,0±70,0нг/мл – в группе контроля: р_I-II<0,01; р_I-к <0,01; р_II-к <0,001).

Динамика среднего уровня β-ХГ у пациенток I группы достоверно превышала таковую при физиологической беременности (р_I-к <0,001), тогда как у женщин II группы показатели среднего уровня β-ХГ не отличались от группы контроля.

Можно предположить, что гиперфункция яичников, вызванная индуктором овуляции, приводит к нарушению синтеза стероидов желтым телом, свидетельствуя о страдании трофобласта и хориона при индуцированной кломифеном цитратом беременности, а также формируя первичную плацентарную недостаточность.

Так как содержание гликоделина может быть непосредственно связано с имплантацией и развитием плодного яйца в I триместре беременности, мы провели оценку содержания гликоделина в сыворотке крови наших пациенток. Анализ данных показал, что сывороточное содержание гликоделина у женщин I и II групп в 6–7 недель беременности было ниже по сравнению с контролем (р_I-к <0,001; р_II-к <0,001). При этом у женщин I группы по сравнению со II показатели указанного белка отличались более значительным снижением (р_I-II<0,001). Особого внимания, на наш взгляд, заслуживало то обстоятельство, что в первой группе низкий гликоделин в сроке 6–7 недель беременности был диагностирован при клинических проявлениях угрожающего прерывания беременности, тогда как во второй группе клиники угрозы не было. Угрожающее прерывание беременности во второй группе начиналось в 8–9 недель. Показатели содержания гликоделина оставались пониженными в I и II группах по сравнению с контролем (р_I-к <0,001; р_II-к <0,001) и в 9–11 недель гестации, при этом более сниженным было содержание белка в первой группе (р_I-II<0,001).

Рассмотрено прогностическое значение определения содержания гликоделина, ТБГ, ПАМГ-1 и β-ХГ у беременных в I триместре в отношении осложненного течения беременности в дальнейшем, а именно: угрожающего позднего выкидыша, плацентарной недостаточности, а также патологии центральной нервной системы новорожденного (таблица).

Прогностические критерии осложнений беременности, наступившей вследствие ВРТ, и состояния новорожденных по результатам проведенных исследований

Выводы

Так как содержание белков «зоны» беременности в I триместре является информативным показателем развития осложнений беременности и состояния новорожденных, внедрение данных исследований в клиническую практику с прогностической целью позволит существенно улучшить качество оказания высококвалифицированной помощи во II и III триместрах беременности, наступившей вследствие ВРТ, предотвращая угрозу невынашивания и недонашивания, развитие плацентарной недостаточности, а также в раннем неонатальном периоде, что будет способствовать снижению детской заболеваемости.

Библиографическая ссылка