Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Долгушина В.Ф. 1 Курносенко И.В. 1 Мезенцева Е.А. 1 Феклюнина Е.С. 1 Асташкина М.В. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель исследования: разработать модель прогноза преждевременных родов у беременных женщин с внутриматочной инфекцией (ВМИ). Изучена диагностическая ценность анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных показателей у женщин с преждевременными родами, у которых по данным морфологического исследования последов была верифицирована внутриматочная инфекция (ВМИ). Проведено когортное проспективное исследование, в которое вошли 327 беременных женщин, взятых методом сплошной выборки. Морфологические признаки внутриматочного воспаления были установлены в 39,8 % (130), при этом у женщин с преждевременными родами – в 77,8 % случаев. Для составления модели прогноза преждевременных родов на фоне ВМИ 130 женщин с морфологически верифицированной ВМИ были разделены на две группы. В I группу вошли 109 женщин со своевременными родами, во II группу – 21 женщина с преждевременными родами. Выявлены значимые клинико-анамнестические и лабораторные предикторы преждевременных родов на фоне ВМИ, на основании которых построена математическая модель прогноза с возможностью применения в клинической практике (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016660265 от 09 сентября 2016).

Статья в формате PDF

339 KB

преждевременные роды

внутриматочная инфекция

прогноз

1. Барановская Е.И. Хориоамнионит / Е.И. Барановская, А.Н. Воронецкий, С.В. Жаворонок // Здравоохранение (Минск). – 2010. – № 1. – С. 36-41.

2. Ганковская О.А. Молекулярно-генетические механизмы врожденного иммунитета на уровне слизистых оболочек при патологии инфекционного генеза: дис. … д-ра наук / О.А. Ганковская. – Москва, 2010. – 261 с.

3. Долгушина В.Ф. Клинико-иммунологические критерии внутриматочной инфекции / В.Ф. Долгушина. И.И. Долгушин, И.В. Курносенко, Ю.В. Лебедева // Акушерство и гинекология. – 2017. – № 1. – С.40-45.

4. Друккер Н.А. Участие провоспалительных цитокинов амниотической жидкости в регуляции уровня оксида азота при преждевременных родах / Н.А. Друккер, В.А. Линде, З.В. Зенкина [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2013. – № 6. – С. 16-18.

5. Макаров О.В. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет / О.В. Макаров, Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 175 с.

6. Никитина Л.А. Роль матриксных белков, цитокинов и факторов ангиогенеза маточно-плацентарного комплекса в регуляции имплантации и плацентации / Л.А. Никитина, Е.М. Демодова, В.Е. Радзинский [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 3. – С. 5-9.

7. Новикова В.А. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек / В.А. Новикова, Г.А. Пенжоян, Е.В. Рыбалка [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2012. – № 6. – С. 35-39.

8. Сотникова Н.Ю. Иммунные механизмы регуляции инвазии трофобласта / Н.Ю. Сотникова // Рос. иммунологический журн. – 2012. – Т. 6 (14), № 2 (1). – С. 9-13.

9. Conti N. Termhistologicchorioamnionitis: aheterogeneous condition / N. Conti, M. Torricelli, C. Voltolini [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2015. – Vol.188. – P. 34-38.

10. Du H. Pathological change of histologic chorioamnionitis and its association with neonatal inflammation / H. Du, X. Han, L. Zhang [et al.] // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. – 2015. – Vol. 44, № 12. – P. 864-867.

11. Higgins R.D. Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis / R.D. Higgins, G. Saade, R.A. Polin [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 127, № 3. – P. 426-436.

12. Hulthеn Varli, I. Both Acute and Chronic Placental Inflammation Are Overrepresented in Term Stillbirths: A Case-Control Study / I. Hulthén Varli, K. Petersson, M. Kublickas [et al.] // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. – 2012. – Article ID 293867.

13. Kim S.A. Non-Invasive Prediction of Histologic Chorioamnionitis in Women with Preterm Premature Rupture of Membranes / S.A. Kim, K.H. Park, S.M. Lee [et al.] // Yonsei Med. J. – 2016. – Vol. 57, № 2. – P. 461-468.

14. Torricelli M. Histologic chorioamnionitis at term: implications for the progress of labor and neonatal wellbeing / M. Torricelli, C. Voltolini, N. Conti [et al.] // J Matern. Fetal Neonatal Med. – 2013. – Vol. 26, № 2. – P. 188-192.

В настоящее время большое количество исследований посвящено роли субклинической ВМИ в генезе преждевременных родов [9-15]. При невынашивании беременности по исследованиям зарубежных и отечественных авторов морфологические признаки ВМИ выявляются в 50–60 % случаев [7, 9, 13, 14]. Причиной ВМИ во время беременности может стать генитальная инфекция нижнего отдела репродуктивного тракта (восходящий путь инфицирования), а также персистенция микроорганизмов в эндометрии у женщин с хроническим эндометритом в анамнезе [5, 9, 14]. Вызывая локальный и/или системный воспалительный ответы, инфекционные агенты могут стать причиной прерывания беременности на любом сроке, формирования плацентарной недостаточности, ВУИ плода и новорожденного.

Более важными во время беременности, чем непосредственное воздействие возбудителя инфекционного процесса, являются реакции материнской иммунной системы в ходе реализации противоинфекционного ответа [5]. На современном этапе обсуждается патогенез преждевременных родов, ассоциированных с инфекционным фактором. Воздействие бактериальных эндотоксинов через TLRs вызывает усиленную продукцию хемокинов и цитокинов, активацию протеаз, лейкоцитарную инфильтрацию децидуальной ткани и плодных оболочек, что в конечном итоге приводит к преждевременному началу родовой деятельности, преждевременному разрыву плодных оболочек (ПРПО), раскрытию шейки матки [2, 5]. Сегодня представлены современные доказательства влияния микробной инвазии амниотической полости, оксидантного стресса и клеточного апоптоза на повышение активности в околоплодных водах матриксных металлопротеиназ (ММП) [2, 4]. Кроме участия в деградации плодных оболочек и их преждевременном разрыве, ММП расщепляют коллаген и эластин во внеклеточном матриксе цервикального канала, способствуя его расширению [1, 4, 7].

Хронический воспалительный процесс в матке изначально оказывает негативное влияние на формирование плаценты, нарушая процессы плацентации и полноценного ангиогенеза ворсинчатого дерева [5, 6, 8]. Усиление выброса цитокинов в ответ на инфекцию может инициировать эффекторные функции цитотоксических клеток, макрофагов и нейтрофилов, способствуя повреждению плацентарных барьеров [8]. Сведения литературы об участии цитокинов в реакциях гемостаза дают основание предположить, что повышение провоспалительных цитокинов у беременных во многом определяет нарушения коагуляционного гомеостаза и микроциркуляции в маточно-плацентарном бассейне, что в дальнейшем приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и досрочному прерыванию беременности [5, 8].

Трудности, связанные с исследованиями морфологического субстрата во время беременности, являющегося непосредственным индикатором нарушений в фетоплацентарном комплексе, в частности развития внутриматочного воспаления, диктуют необходимость разработки неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать реализацию гестационных осложнений. Учитывая патогенез изучаемого осложнения, в комплекс обследования беременных женщин целесообразно включать оценку иммунологических показателей.

Цель нашего исследования – разработать модель прогноза преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией (ВМИ).

Материалы и методы исследования

Проведено когортное проспективное исследование, в которое вошли 327 беременных женщин, взятых методом сплошной выборки. Комплексное обследование включало оценку анамнестических данных и результатов клинических, микробиологических, инструментальных, иммунологических методов исследования. Забор материала для микробиологического и иммунологического исследования проводился на сроке 12–16 недель беременности. Работа проходила на базах ГБУЗ ОПЦ и ГБУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска, НИИ иммунологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ в период с 2012 по 2015 год. Клинико-лабораторное обследование беременных женщин проводилось согласно приказу Минздрава России № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология».

Для определения микробного пейзажа нижнего отдела репродуктивного тракта использовалась технология «Фемофлор-16», основанная на проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) «в режиме реального времени» с количественной и качественной характеристикой нормальной и условно-патогенной флоры. Исследование проводилось с использованием набора реагентов «Фемофлор 16» фирмы «ДНК-Технология» (Россия). Инструментальное обследование включало: эхографическое исследование плода и допплерометрию (на ультразвуковых сканерах AlokaSSD 3500 и Logiq 7 pro); кардиотокографию плода и наружную гистерографию (аппарат Oxford sonic aid team care); простую и расширенную кольпоскопию (видеокольпоскоп «Sensitec-SLC», Китай).

Материалом для иммунологического исследования были периферическая кровь и цервикальная слизь. В периферической венозной крови определяли: абсолютное число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, субпопуляции лимфоцитов (T-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические, NK-лимфоциты, В-лимфоциты) и нейтрофилов (CD66b, CD62L и CD11b), факторы гуморального иммунитета (IgA, M, G, ЦИК, компоненты комплемента (С3/С5)), уровни ингибитора тканевого фактора (TFPI), ангиотензина–II, эндотелина (1-21).В периферической крови и цервикальной слизи изучалась функциональная активность нейтрофилов (лизосомальная активность, внутриклеточная кислородзависимая бактерицидность в НСТ-тесте, фагоцитоз, формирование внеклеточных ловушек), оценивались уровни цитокинов (IL-1β, IL-8, IL-17, IL-4, IL-10, RAIL-1, IF-Y,TGF-β), sTREM-1 (растворимая форматриггерного рецептора-1 миелоидных клеток), альфа-дефензинов 1-3, белка BPI (humanbactericidalpermeabilityincreasingprotein), sVE-кадгерина. Отдельно, в выделенной фракции определялась функциональная активность моноцитов (лизосомальнаю, НСТ-редуцирующая, фагоцитарная активность, количество внеклеточных ловушек).

После родов во всех случаях проводилось морфологическое исследование последов. Диагноз ВМИ ставился на основании выявления признаков, отражающих различные обще-патологические процессы в плаценте: воспаление, расстройство кровообращения, нарушение адаптации. Воспалительные изменения выражались в характерной клеточной инфильтрации различных структур плаценты: хориальной пластинки, базальной и париетальной децидуальных оболочек, амниона, стромы ворсин.

На первом этапе работы была изучена диагностическая ценность анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных показателей у женщин с морфологически верифицированной ВМИ. Все 327 женщин с учетом результатов морфологического исследования последов после родов были разделены на две группы: в I группу вошли 130 женщин с ВМИ, во II группу – 197 женщин без ВМИ. На втором этапе у 130 пациенток с ВМИ те же показатели были вновь оценены уже в зависимости от исхода беременности. С данной целью все пациентки c морфологическим подтверждением данного диагноза (130 женщин) были разделены на две подгруппы. В IA группу вошли 109 женщин, роды у которых произошли в срок, во IB группу – 21 женщина с преждевременными родами.

Обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с использованием статистического пакета SPSSStatistsc 17.0. Для оценки статистической значимости различий был использован критерий χ2 и точный тест Фишера. Для изучения изолированного влияния каждого фактора с учетом его взаимосвязи с другими и выбора наиболее значимых предикторов риска преждевременных родов у женщин с ВМИ был проведен регрессионный анализ. Все предикторы являлись дихотомическими переменными. Была построена модель логистической регрессии (метод построения – пошаговый с включением переменных в модель), рассчитывались коэффициенты уравнения регрессии В и exp (В). Для изучения иммунологических предикторов были отобраны показатели, имеющие достоверные отличия между группами женщин со своевременными и преждевременными родами на фоне ВМИ, после чего определялась их диагностическая ценность с помощью ROC-анализа и расчета показателей чувствительности и специфичности теста.

Результаты

На первом этапе работы были установлены клинико-иммунологические критерии внутриматочной инфекции (ВМИ) у беременных женщин [3]. С данной целью после родов был проведен сопоставительный анализ результатов комплексного обследования 327 женщин, проведенном во II триместре, с заключениями морфологического исследования последов. Гистологические признаки внутриматочного воспаления были выявлены в 39,8 % случаев (130), при этом у женщин, родивших в срок – в 36,7 % (109), у женщин с преждевременными родами – в 77,8 % (21) случаев. После построения модели логистической регрессии, были установлены пять независимых маркеров диагностики ВМИ во время беременности: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (2 и более искусственных абортов, неразвивающиеся беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды в анамнезе); стойкая угроза прерывания; наличие цервицита; изменения в структуре плаценты и количестве околоплодных вод по данным УЗИ; нарушение маточно-плодового кровотока по допплерометрии. Каждому маркеру был присвоен 1 балл. При сумме 4–5 баллов – риск наличия ВМИ составил 81–100 %. При сумме 1–3 балла тот же риск был не выше 76 % и требовал дополнительного обследования пациенток, в качестве которого были использованы иммунологические показатели периферической крови и цервикальной слизи. Наилучшими показателями чувствительности и специфичности (ROC-анализ) обладали следующие показатели: 1β>1,75пг/мл, IL-10<3,8 пг/мл, IL-17>1,2 пг/млв периферической крови и sVEкадгерин<6 пг/мл, α-дефензины < 155.000 пг/мл в цервикальной слизи. Также был проведен дискриминантный анализ иммунологических показателей, на основании которого была построена математическая модель и разработана программа прогнозирования ВМИ у беременных женщин.

На втором этапе работы после анализа результатов клинического, микробиологического, инструментального обследования женщин в зависимости от исхода беременности, были установлены факторы риска преждевременных родов на фоне ВМИ. Был также проведен регрессионный анализ с построением модели логистической регрессии (построение модели было остановлено на шестом шаге, R2 модели составил 0,447, р<0,00001). В результате в модель вошли шесть переменных: преждевременные роды в анамнезе, угроза прерывания беременности в I триместре; патологическая обсемененность нижнего отдела репродуктивного тракта Gardnerella vaginalis, Enterobacteriaceae / Staphylococcus spp.; наличие хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности (ХПН). Результаты приведены в таблице.

Модель логистической регрессии для прогноза преждевременных родов у женщин с ВМИ

Было установлено, что шесть переменных являются значимыми независимыми факторами риска преждевременных родов у беременных женщин с ВМИ. Также был предпринят поиск иммунологических предикторов. После проведения ROC-анализа мы выявили значимые качественные и количественные иммунологические критерии в периферической крови и цервикальной слизи у женщин с преждевременными родами, ассоциированными с ВМИ. Было установлено, что в IB группе женщин достоверные изменения касались тех же иммунологических показателей, которые имели диагностическую ценность для расчета риска наличия ВМИ, но с еще более выраженными отклонениями от референтных значений «нормы». Вместе с тем были выделены дополнительные иммунологические предикторы, которыми стали: лизосомальная активность моноцитов > 212 у.е., НСТ-спонтанная активность нейтрофилов > 37 %, IL-8 > 2,25 пг/мл,IFN-γ > 6,4 пг/мл, IL-10<3,5 пг/мл, эндотелин> 0,60 пг/млв периферической крови; общее количество лейкоцитов>30×109/л., лизосомальная активность нейтрофилов>177 у.е., IL-8 > 2175 пг/мл, IL-4 < 4 пг/мл, IFN-γ < 25 пг/мл,BPI< 80000 пг/мл, α-дефензины< 115000 пг/мл в цервикальной слизи.

Таким образом, у женщин с ВМИ, у которых в последующем произошли преждевременные роды, был установлен высокий «провоспалительный ответ» клеток врожденного иммунитета периферической крови и цервикальной слизи на фоне дефицита противомикробных пептидов. Повышение уровня эндотелина в периферической крови у женщин с преждевременными родами не противоречит данным, полученным в эксперименте и доказывающим влияние данного пептида на тонус гладкомышечной мускулатуры матки через активацию ММП-1 [15].

ROC-кривые для показателей периферической крови и цервикальной слизи

Для удобства использования построенных нами многофакторных моделей в клинической практике, была создана программа для ПЭВМ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016660265 от 09 сентября 2016).

Заключение. Морфологические признаки внутриматочного воспаления были установлены в 39,8 % случаев (130) среди всех родивших, при этом в 77,8 % (21) среди женщин с преждевременными родами. На первом этапе обследования беременных пациенток мы считаем оправданным определение степени риска наличия ВМИ, используя клинико-анамнестические, микробиологические, инструментальные и иммунологические данные. У всех женщин с высоким риском наличия ВМИ необходимо одновременно рассчитывать также и риск преждевременных родов. С этой целью в клинической практике может быть использована «Программа прогнозирования внутриматочной инфекции и ассоциированных с внутриматочной инфекцией преждевременных родов у беременных женщин». Своевременно установленные предикторы изучаемых осложнений позволят обосновать этиопатогенетический подход к тактике ведения пациенток из группы высокого риска для улучшения перинатальных исходов.

Библиографическая ссылка