Актуальность проблемы. По прогнозу экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году ишемическая болезнь сердца выйдет на первое место среди всех причин инвалидизации и смертности в мире [5; 11]. Существующие прогностические шкалы и модели по большей части обеспечивают высокое качество прогнозирования неблагоприятного течения ишемической болезни сердца, однако в настоящее время продолжается поиск новых диагностических и прогностических биомаркеров, применяемых для стратификации сердечно-сосудистого риска и оценки состояния больного. К таким биомаркерам относятся клетки нейроиммуноэндокринной системы организма [6-8; 10; 11].
Увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах приводит к возрастанию в общей популяции количества пожилых больных с ишемической болезнью сердца. Как следствие, увеличивается доля пациентов старших возрастных групп, подвергающихся коронарному шунтированию [5; 10]. Известно, что процесс старения сопряжен с провоспалительной цитокинемией, оксидативным стрессом, при старении также происходит снижение интенсивности метаболических процессов и физической активности [3; 4]. Формирование процессов старения происходит при активном участии оксидантных и провоспалительных процессов, интенсивность которых увеличивается по мере формирования синдрома старческой астении, характерного для пациентов старших возрастных групп и повышающего риски развития сердечно-сосудистых осложнений после проведения инвазивной реваскуляризации и аортокоронарного шунтирования [1; 5; 9].
Несмотря на то что операции реваскуляризации миокарда, прежде всего коронарное шунтирование, в последние десятилетия стали рутинным методом лечения ИБС, позволяющим значимо снизить смертность и улучшить качество жизни больных старших возрастных групп, однако социально-экономическая эффективность операций аорто-коронарного шунтирования остается низкой, так как не приводит к уменьшению числа инвалидов. Современная кардиология располагает обширным арсеналом вмешательств, которые с позиций доказательной медицины демонстрируют свою эффективность при ишемической болезни сердца. Эффективные алгоритмы тактики диагностики и лечения изложены в соответствующих клинических рекомендациях, выпускаемых и регулярно обновляемых международными и национальными профессиональными сообществами. Однако современное научно-исследовательское общество всё же находится в поиске новых биомаркеров для более точной стратификации риска у больных пожилого и старческого возраста [5; 7; 8].
В связи с вышеперечисленным актуальным представляется выявление особенностей нейроиммуноэндокринного статуса, как биомаркеров для стратификации сердечно-сосудистого риска, у пациентов с ИБС пожилого и старческого возраста, которым показано проведение планового АКШ.
Цель исследовании. Изучить современное состояние проблемы (на основе литературных данных) особенностей нейроиммуноэндокринного статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста, которым показано проведение планового аортокоронарного шунтирования.
Материал и методы. Изучены литературные данные по поисковым словам: аортокоронарное шунтирование, нейроиммуноэндокринный статус, нейроиммуноэндокринная система, интерлейкины, пожилой и старческий возраст за 2011 – 2017 год в компьютерных базах данных PubMed, Ceeol, JSTOR, Web of Science, Medical-Science, Scopus, Elibrary.
Результаты и обсуждение
Изменения нейроиммуноэндокринного статуса у пациентов старших возрастных групп при ишемической болезни сердца
Важным представляется изучение феномена старческой астении (frailty) для отражения истинного биологического возраста и состояния пациентов пожилого и старческого возраста. Старческая астения - состояние повышенной уязвимости к стрессовым воздействиям, возникающее в результате снижения физиологических резервов, расстройств систем регуляции [1; 2]. Синдром старческой астении - явление весьма частое у пациентов кардиологических отделений, что усугубляет течение основных заболеваний. Развитие у пациентов старшей возрастной группы синдрома старческой астении влияет на оксидантный и нейроиммуноэндокринный статус [2; 9]. По данным «Белорусского республиканского геронтологического общественного объединения» было определено, что нейроиммуноэндокринный провоспалительный статус претерпевает изменения у пациентов пожилого и старческого возраста при присоединении синдрома старческой астении. Развитие возраст-специфичной астенизации было достоверно ассоциировано с повышенным содержанием цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, а также TNF-α. Соответственно, формирование синдрома старческой астении связано с усилением прооксидантных и нейроиммуновоспалительных процессов, их интенсивность возрастает при переходе от старения с устойчивым здоровьем, то есть удовлетворительным гериатрическим статусом, к синдрому старческой преастении и достигает максимума при синдроме старческой астении [2-4].
Что касается изменений нейроиммуноэндокринного провоспалительного и оксидативного статуса при развитии ишемической болезни сердца, то по этому вопросу ведется много исследований. Растворимые внутриклеточные адгезивные молекулы (sICAM-1) и интерлейкин-6 требуют детального изучения для выяснения патогенеза ишемической болезни сердца. Повышенные уровни натрийуретического пептида и интерлейкина-6 являются маркерами коротко- и долгосрочного прогноза смерти [7; 8; 12; 13]. В настоящее время также имеются достоверные данные, что изменение нейроиммуноэндокринного статуса при ишемической болезни сердца, а именно более высокое содержание IL-6, IL-10 и других маркеров, имеет место быть. Установлено, что нарушение баланса цитокинов, в основном про- и противовоспалительного ряда, таких как интерлейкины IL-6 и IL-10, играет важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и в процессах дестабилизации атеросклеротической бляшки [8; 12; 16; 18]. Результаты исследований указывают на гиперэкспрессию их при такой форме ишемической болезни сердца, как острый коронарный синдром. Уровень IL-6 и IL-10 в крови может быть использован в качестве дополнительных диагностических критериев для оценки выраженности системной воспалительной реакции при ишемической болезни сердца [11; 21; 24]. Особая роль отводится нехватке гормона мелатонина. Мелатонин способен как угнетать, так и стимулировать иммунную систему. В ряде клинических исследований получен стимулирующий эффект мелатонина на секрецию IL-1, IL-2 и IL-6. Взаимосвязь продукции мелатонина с другими цитокинами не изучалась и требует проведения дальнейших исследований [3; 4; 6; 8].
Нейроиммуноэндокринный и воспалительный статус у больных с ИБС, которым показано проведение планового АКШ
Изучению нейроиммуноэндокринного статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым показано плановое аортокоронарное шунтирование, посвящено много исследований, которые ведутся до сих пор. В рамках этой статьи мы осветим наиболее значимые из последних, чтобы составить полноценную картину современного состояния этой проблемы.
В 2015 году в США было проведено исследование по оценке роли маркера старения р16 INK4a в прогнозировании продолжительности пребывания в стационаре после операции аортокоронарного шунтирования у пожилых людей. Средний возраст обследуемых пациентов составил 63,5 года. Путем регрессионного анализа была оценена связь этого маркера старения с длительностью пребывания в стационаре, наличием синдрома старческой астении, церебральной оксигенацией, взаимосвязь с повышением интерлейкина-6 в сыворотке крови. Было выявлено, что маркер старения р16 INK4a значительно связан с хронологическим возрастом (увеличение на 0,06 за каждый год увеличения возраста) и уровнем интерлейкина-6 (увеличение на 0,09 для каждого ПГ/мл). Не было никаких существенных взаимосвязей с синдромом старческой астении, церебральной оксигенацией и продолжительностью пребывания в стационаре. Таким образом, оценка уровня р16 в тромбоцитах не может быть предиктором периоперационных исходов и должна включать исследование дополнительных маркеров иммунной системы старения, что требует дальнейшего изучения [19; 25].
В Германии ведутся работы по оценке 1,25-дигидроксивитамина D и других биохимических параметров минерального обмена (кальция, фосфора, 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона), различных воспалительных маркеров (С-реактивного белка, интерлейкинов-6 и 8), а также различных иммунологических показателей (CD4 и CD8 клеток, моноцитов и HLA-DR) для определения рисков. В рамках этих исследований уже имеются первые результаты, а именно недостаток витамина D и других биохимических маркеров значительно ниже у пожилых пациентов, нежели у пациентов среднего возраста, также более выражен воспалительный статус у пациентов старших возрастных групп. Было установлено, что низкий уровень 1,25-дигидроксивитамина D связан с воспалительными процессами и возрастными различиями [17].
В Китае изучается эффект влияния статинотерапии (улинастатина) на послеоперационный воспалительный статус (концентрация ФНО-Альфа, IL-6, IL-10), где было доказано, что послеоперационные осложнения, такие как воспаление легких, почек и нарушения в центральной нервной системе, в группе принимающих статинотерапию возникали значительно реже, чем в группе не принимающих статинотерапию. Также было показано, что статинотерапия снижает системную воспалительную реакцию и концентрацию маркеров повреждения миокарда. Что вызывает вопросы, учитывая принципы гериатрических подходов в отношении статинов [22; 31].
В современных зарубежных исследованиях также проводится анализ генетической информации. Выявлено, что наличие липопротеиновой липазы S447X со стоп-кодоном интерлейкина-8 может влиять на цитокинемию и степень нарушения функции органов и развития осложнений после перенесенного аортокоронарного шунтирования. Доказано, что ген липопротеин липаза полиморфизм S447X - протектор от развития атеросклероза. Пациенты с IL-6-174GG и IL-8-251AA генотипами имеют высшую концентрацию послеоперационных циркулирующих IL-6 и IL-8 [14].
Особая роль отводится и влиянию микроэлементов. Оказывается, такие олиго-элементы, как цинк (Zn), селен (SE) и медь (Cu), имеют значительное влияние на функции иммунной системы. Различные иммунологические и воспалительные изменения, как известно, происходят у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Интерлейкины 6 и 8, а также альбумин сыворотки крови, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и креатинфосфокиназа – МВ-фракция также были проанализированы. Взаимосвязь этих элементов в сыворотке крови после аортокоронарного шунтирования находится на стадии изучения [15; 27; 29].
Много данных имеется, что семь факторов, таких как возраст более 70 лет, мужской пол, сахарный диабет, предыдущие инфаркты миокарда, депрессия сегмента ST на электрокардиограмме, увеличение концентрации тропонинов и маркеров воспаления (интерлейкина-6 и С-реактивного белка), являются независимыми показателями для развития неблагоприятных исходов после проведения аортокоронарного шунтирования. Содержание в сыворотке крови высокочувствительного С-реактивного белка, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли – альфа является предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с ишемической болезнью сердца после проведенного аортокоронарного шунтирования [20; 23; 26].
Известно, что С-реактивный белок и системная воспалительная реакция вызывают снижение когнитивных способностей. В 2016 году в США была установлена связь между развитием этих реакций после аортокоронарного шунтирования и повреждением аксонов центральной нервной системы, которое выявлялось по увеличению белка тау-протеина в сыворотке крови. Таким образом, в связи с развитием системной воспалительной реакции во время аортокоронарного шунтирования могут развиться когнитивные расстройства, связанные с повреждением аксонов в центральной нервной системе [28; 30].
Дальнейшее изучение нейроиммуноэндокринного статуса у пациентов старших возрастных групп, которым планируется проведение аортокоронарного шунтирования, ведется до сих пор. Также рассматриваются разные аспекты воспалительных реакций, действие микроэлементов, антиоксидантных систем и генетические направления в этом вопросе.
Заключение
Повышение безопасности и клинической эффективности, а также совершенствование хирургической техники позволило расширить показания к вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых операции аортокоронарного шунтирования в Российской Федерации. Вместе с тем в связи с повышением доступности таких операций возрастает актуальность вопросов отбора больных, обоснованности хирургического вмешательства и приверженности врачей к следованию международным рекомендациям по реваскуляризации миокарда. Особую группу в этих вопросах составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Изучение нейроиммуноэндокринного и воспалительного статуса является перспективным с точки зрения выявления новых биомаркеров для определения неблагоприятных исходов у пациентов, которым планируется проведение аортокоронарного шунтирования, особенно для пациентов, которые уже по достижении пожилого и старческого возраста входят в группу высокого риска.
Библиографическая ссылка
Хмельницкий А.В., Белоусова О.Н., Седова Е.В. ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИННОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО ПЛАНОВОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26258 (дата обращения: 08.12.2024).