Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Белов Д.В. 1, 2 Гарбузенко Д.В. 2

---

1 ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

2 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В структуре абдоминальных осложнений после кардиохирургических вмешательств случаи острого, часто бескаменного, холецистита составляют 6–18 %. Он встречается в послеоперационном периоде у 0,2–0,5 % больных, но несмотря на свою относительную редкость, связанная с ним летальность у пациентов, находящихся в критическом состоянии, превышает 65 %. В данной клинической ситуации причиной развития острого холецистита могут быть дисфункция желчевыводящих путей и расстройства кровообращения в бассейне общей печеночной артерии. Из-за специфики ведения больных в послеоперационном периоде (седатация, анальгезия, продлённая ИВЛ и др.) его диагностика может быть затруднительной. Стратификация риска и индивидуальный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития острого холецистита у больных, перенёсших кардиохирургические вмешательства, позволит снизить высокую летальность, характерную для этого осложнения.

Статья в формате PDF

189 KB

острый холецистит

факторы риска

кардиохирургия

1. Айдамиров Я.А. Кардиохирургические вмешательства в группе пациентов пожилого и старческого возраста / Я.А. Айдамиров, С.Х. Мьйо, В.А. Иванов // Хирургия. – 2014. – № 12. – С.94-97.

2. Белов Д.В. Опасность острого бескаменного холецистита после кардиохирургических вмешательств (клиническое наблюдение) / Д.В. Белов, Д.В. Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение. – 2015. – Т. 25, № 1 S45. – С. 70.

3. Белов Д.В. Абдоминальные осложнения у больных, перенесших кардиохирургичческие операции / Д.В. Белов, Д.В. Гарбузенко // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Региональная дирекция медицинского обеспечения на Южно-Уральской железной дороге, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Челябинск, 2014. – С.27-30.

4. Белов Ю.В. «Абдоминальные катастрофы» в хирургии аорты и сердца / Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 4. – С.4-10.

5. Гарбузенко Д.В. Роль микрофлоры кишечника в развитии осложнений портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Клинич. медицина. – 2007. – № 8. – С. 15-19.

6. Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит / Н.Ф. Федоров, И.С. Столяров, Г.В. Кокуркин и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – 14 (1). – С. 63-67.

7. Осложнения со стороны пищеварительной системы в госпитальном периоде после кардиохирургических операций / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, Ю.И. Гороховатский и др. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2014. – Т. 9, № 1. – С. 9-13.

8. A prospective randomized study to evaluate splanchnic hypoxia during beating-heart and conventional coronary revascularization / T. Velissaris, A. Tang, M. Murray, et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2003. – № 3. – P. 917–924.

9. Atheroembolism from the ascending aorta. An emerging problem in cardiac surgery / C.I. Blauth, D.M. Cosgrove, B.W. Webb et al. // Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery. – 1992. –№ 103. – P.1104-1112.

10. Atheroembolism in cardiac surgery / J.R. Doty, R.E. Wilentz, J.D. Salazar et al // Annals of Thoracic Surgery. – 2003. – № 75. – P.1221-1226.

11. Ball G.B. Postoperative GI symptoms in cardiac surgery patients / G.B. Ball, M.J. Grap // Critical Care Nurse. – 1992. – № 12. – P. 56–62.

12. Cardiac surgery in octogenarians: does age alone influence outcomes? / W.M. Johnson, J.M. Smith, S.E. Woods et al.// Archives of surgery. – 2005. – № 140(11). – P.1089-93.

13. Determinants of Gastrointestinal Complications in Cardiac Surgery / G. D’Ancona, R. Baillot, B. Poirier, et al. // Texas Heart Institute Journal. – 2003. – № 30. – P. 280-285.

14. Elsayed M. Acute Cholecystitis Complicating Cardiac Surgery / M. Elsayed, F. Alsaif, M. Ahmed // The Internet Journal of Surgery. Vol. 16, № 2.

15. Emboli capture using the Embol-X intra-aortic filter in cardiac surgery / Banbury M.K., Kouchoukos N.T., Allen K.B. et al. // Annals of Thoracic Surgery. – 2003. – № 76. – P. 508-515.

16. Garbuzenko D.V. Mechanisms of adaptation of the hepatic vasculature to the deteriorating conditions of blood circulation in liver cirrhosis / D.V. Garbuzenko, N.O. Arefyev, D.V. Belov // World Journal of Hepatology. – 2016. – Т. 8, № 16. – С.665-672.

17. Gastric intramucosal acidosis in mechanically ventilated patients / J.I. Elizalde, C. Hernandez, J. Llach et al. // Critical Care Medicine. – 1998. – № 26. – P.827-832.

18. Gastrointestinal complications after cardiac surgery – improved risk stratification using a new scoring model / B. Andersson, R. Andersson, J. Brandt et al. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. – 2010. – № 10. – P.366–370.

19. General Surgical Complications Can Be Predicted After Cardiopulmonary Bypass / W.D. Spotnitz, R.P. Sanders, J.B. Hanks et al.// Annals of surgery. – 1995. – № 221(5). – P. 489-497.

20. Hessel E.A. Abdominal Organ Injury After Cardiac Surgery / E.A. Hessel // Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. – 2004. – № 8(3). – P. 243–263.

21. Incidence and outcome of gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass / H.J. Geissler, U.M. Fischer, S. Grunert et al. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. – 2006. – № 5. – P.239–242.

22. Karangelis D. Gastrointestinal Complications Following Heart Surgery: An Updated Review / D. Karangelis, K. Oikonomou, T. Koufakis // Eur. J. Cardiovasc. Med. – 2003. – № 1 (3). – Р.23-28.

23. Off-pump coronary artery bypass surgery does not reduce gastrointestinal complication / G.S. Musleh, N.C. Patel, A.D. Grayson et al. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. – 2003. – № 23. –P.170–174.

24. Postoperative abdominal complications after cardiopulmonary bypass / G. Dong, C. Liu, B. Xu, et al. // Journal of Cardiothoracic surgery. – 2012. – № 7. – P.108.

25. Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac surgical patients / S. Ghosh, N. Roberts, R.K. Firmin, et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2002. – № 21. – P. 411–416.

26. Rosemurgy A.S. The acute surgical abdomen after cardiac surgery involving extracorporeal circulation / A.S. Rosemurgy, E. McAllister, R.C. Karl // Annals of Surgery. – 1988. – № 207. – P.323-326.

27. Surgical correction of mitral regurgitation in the elderly: outcomes and recent improvements / D. Detaint, T.M. Sundt, V.T. Nkomo et al. // Circulation. – 2006. – № 25, 114(4). – P.265-72.

28. Yilmaz A.T. Gastrointestinal complications after cardiac surgery / A.T. Yilmaz, M. Arslan, U. Demirkilig // Eur. J. Cardio-Thorac Surg. – 1996. – № 10. – P.763-767.

29. Zacharias A. Predictors of Gastrointestinal Complications in Cardiac Surgery / A. Zacharias, T.A. Schwann // Texas Heart Institute Journal. – 2000. – № 27. – P. 93-99.

За последнее десятилетие существенно возросла активность в хирургическом лечении ишемической болезни и других заболеваний сердца. У перенёсших кардиохирургические вмешательства пациентов абдоминальные осложнения развиваются редко (0,5–2,1 %), но характеризуются высокой летальностью, достигающей 50 % [7,14,29]. В их структуре острый, часто бескаменный, холецистит составляет 6–18 %, встречаясь в послеоперационном периоде у 0,2–0,5 % больных [14]. Несмотря на свою относительную редкость, связанная с ним летальность у пациентов, находящихся в критическом состоянии, превышает 65 % [20].

Стратификация риска и индивидуальный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития острого холецистита, у больных, перенёсших кардиохирургические вмешательства, а также разработка оптимального способа их ведения, представляет собой актуальную проблему хирургии [18].

Клиническое наблюдение

Пациент 63 лет находился на лечении в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (г. Челябинск) с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (29.09.15), стенозирующий атеросклероз ветвей дуги аорты, стеноз левой внутренней сонной артерии более 50 % по диаметру. По данным коронароангиографии имели место гемодинамически значимые стенозы в проксимальной трети передней межжелудочковой артерии, устья первой диагональной ветви передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии. Допплер-эхокардиография выявила снижение фракции выброса до 45 %.

13.01.2016 г. ему была выполнена коронарная реваскуляризация миокарда (маммарокоранарное шунтирование с передней межжелудочковой артерией, двойное аутовенозное аортокоронарное шунтирование диагональной ветви передней межжелудочковой артерии и задней межжелудочковой артерии). Ближайший послеоперационный период протекал тяжело. Развившийся острый инфаркт миокарда вследствие дисфункции шунта к передней межжелудочковой артерии потребовал ее стентирования, а из-за наличия острой почечной недостаточности пациент нуждался в сеансах гемодиализа. На фоне терапии, включающей применение кардиотонических препаратов, катехоламиновую поддержку, гемотрансфузии, длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), состояние больного несколько стабилизировалось. Вместе с тем, 24.01.2016 г. он стал отмечать боли в правом подреберье, тошноту, дважды была рвота желчью. Температура тела повысилась до фебрильных цифр, гемодинамика приобрела неустойчивой характер со склонностью к гипотонии, тахикардия превышала 100 ударов в минуту на фоне терапевтических доз норадреналина и добутамина. При пальпации живота определялась болезненность и умеренное напряжение мышц в правом подреберье, где прощупывалось дно увеличенного, напряженного желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи, Грекова – Ортнера были положительными, симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Аускультативно выслушивались единичные перистальтические шумы. Общий анализ крови показал лейкоцитоз до 14,7·10⁹/л с палочкоядерным сдвигом до 17 %. По данным УЗИ имело место увеличение в размерах не содержащего конкременты желчного пузыря с отёчной и слоистой стенкой. В подпечёночном пространстве визуализировалось небольшое количество свободной жидкости. Полученные данные позволили установить наличие у больного острого бескаменного холецистита и начать консервативную терапию. Тем не менее эффекта лечение не принесло, в связи с чем 25.01.16 г. он был оперирован. Трансректальная минилапаротомия в правом подреберье выявила увеличенный в размерах, напряжённый желчный пузырь. Его стенка оказалась отёчной, утолщённой и гиперемированной с инъецированными сосудами; в области дна определялся налет фибрина. В связи с тяжестью состояния больного было решено ограничиться прямой разгрузочной холецистостомией. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений, и 14.03.2016 г. он был выписан.

Обсуждение

Большинство абдоминальных осложнений у больных, перенёсших операции на сердце с искусственным кровообращением (ИК), имеют ишемическую природу в результате снижения кровотока в аорте и её висцеральных ветвях [3,6]. К обстоятельствам, которые могут способствовать их развитию, относятся:

• возраст старше 70 лет;
• наличие в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• злоупотребление алкоголем;
• тяжелое общее состояние;
• курение;
• прием антикоагулянтов и дезагрегантов;
• хроническая почечная недостаточность;
• гипертоническая болезнь;
• генерализованное поражение сосудов;
• сахарный диабет;
• застойная сердечная недостаточность [1,8,9,12,17,25,27].

Интраоперационными факторами риска абдоминальных осложнений после кардиохирургических вмешательств могут быть:

• длительное ИК;
• вид кардиохирургического вмешательства (клапанная хирургия);
• экстренность операции;
• интраоперационный инфаркт миокарда;
• интраоперационные кровотечения;
• нарушения ритма сердца и синдром низкого сердечного выброса [14,15,18,24].

Длительное ИК сопровождается широким спектром патофизиологических расстройств, к которым относятся непульсирующий кровоток, активация гуморального иммунитета, антикоагуляция, гипотермия, снижение перфузии органов, перераспределение кровотока, угроза эмболии и гиперкалиемия [21]. Тем не менее, мнения о его роли в развитии абдоминальных осложнений противоречивы [26]. Известно, что во время ИК субфизиологический кровоток, выброс различных эндогенных вазоконстрикторов, в том числе ангиотензина II, и последующий рост системного сосудистого сопротивления может привести к брыжеечной ишемии. Исходя из этого, логично предположить, что операции на работающем сердце были бы связаны с меньшим числом абдоминальных осложнений. Однако имеющиеся данные этого не подтверждают: у пациентов при шунтировании коронарных артерий на работающем сердце гипоксия слизистой оболочки желудка возникает в такой же степени, как и с ИК [23,26]. Также не было выявлено достоверных различий заболеваемости и смертности от абдоминальных осложнений после коронарной реваскуляризации с ИК и без него [10].

В послеоперационном периоде вероятность патологических реакций со стороны органов брюшной полости повышается у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также при наличии у них:

• нарушения мозгового кровообращения или ишемии конечностей;
• острой почечной недостаточности;
• кровотечений;
• нарушения ритма сердца и синдрома низкого сердечного выброса;
• внутрибольничной инфекции (пневмония, нагноение послеоперационной раны) [19,25,26].

ИВЛ продолжительностью более 24часов сопровождается уменьшением сердечного выброса, снижениемсреднего артериальногодавления иповышениембрыжеечного сосудистого сопротивления, что изменяетчревныйкровоток, индуцируя временную абдоминальную ишемию [2,17,20]. Кроме того,связанные с ней активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системыи повышение уровня катехоламиновмогут способствовать висцеральнойвазоконстрикциииперераспределениюобъема кровотока [14]. В результатедисбалансамеждуподачей кислородаи его потребностью возникаютповреждения слизистой оболочки [17], а также нарушение моторики желудочно-кишечного тракта [2]. Это способствует потере эпителиембарьерной функции, чтоприводит ктранслокациибактерийи токсинов, активации синдромасистемного воспалительного ответаи развитию полиорганной недостаточности [5,16]. Кроме того, реперфузионноеповреждение при нормализациисердечноговыбросаипериферического сосудистого сопротивленияможет вызвать оструюнеокклюзионнуюишемию.

Механизм развития острого холецистита после кардиохирургических вмешательств до конца не определен, и, по-видимому, является многофакторным. Застой желчи вследствие повышения её вязкости и спазма сфинктера Одди в результате действия наркотических средств приводит к растяжению стенки желчного пузыря и повышению в нём давления [14]. Ситуацию усугубляет ИВЛ, которая помимо гемодинамических расстройств может вызывать билиарную гипертензию [13,20]. Сочетание этих нарушений с расстройствами кровообращения в бассейне общей печеночной артерии приводит к ишемии слизистой оболочки желчного пузыря [22], чему также содействует индуцированный операцией выброс цитокинов, таких как коагуляционный фактор XII и фактор активации тромбоцитов [18]. Нельзя исключить, что указанные обстоятельства вместе с имеющимися факторами риска могли способствовать развитию острого бескаменного холецистита после коронарного шунтирования у больного в описанном нами случае.

Из-за специфики ведения больных (седатация, анальгезия, продлённая ИВЛ и др.) диагностика острого холецистита после кардиохирургических вмешательств может быть затруднительной [22]. Заболевание, как правило, начинается через 5–15 дней после операции (в нашем случае – на 11 сутки) и быстро прогрессирует [4,11]. Сразу возникают постоянные интенсивные боли в правом подреберье без предшествующей желчной колики. Связи с нарушениями диеты в большинстве случаев не обнаруживается. Признаки эндогенной интоксикации (общая слабость, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) появляются рано и стремительно нарастают. Следует отметить, что у больных, находящихся в критическом состоянии, симптоматика может быть стёртой, в связи с чем требуется чрезвычайная настороженность, особенно при высоком риске абдоминальных осложнений [10,28].

Лабораторные данные часто неспецифичны. Инструментальные исследования включают ультрасонографию (УЗИ), магниторезонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, а также диагностическую лапароскопию. Первым методом визуализации при подозрении на острый холецистит является УЗИ, чувствительность которого составляет 30–100 %, специфичность – 80–94 % [14]. В начальной стадии заболевание проявляется увеличением размеров желчного пузыря, утолщением его стенки, которая по мере прогрессирования воспалительных изменений становится слоистой. Феномен «двойного контура» свидетельствует о наличии деструктивных изменений в органе [18]. МРТ и КТ являются дополнительными неинвазивными методами диагностики [20]. В сомнительных случаях важную роль может играть диагностическая лапароскопия [14].

Тактика ведения больных с острым холециститом, перенёсших кардиохирургические вмешательства, должна быть активно-выжидательная. При отсутствии признаков перитонита проводится комплексная консервативная терапия, включающая адекватное обезболивание, применение спазмолитиков, антибиотиков, мероприятия, направленные на улучшение гемодинамики. В случае её неэффективности показана холецистэктомия, выполненная посредством лапароскопии или из мини-доступа [2]. У больных, находящихся в критическом состоянии, возможно наложение холецистостомы либо чрескожным чреспеченочным способом под контролем УЗИ, либо из мини-доступа [21].

Выводы

Стратификация риска и индивидуальный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития острого холецистита у больных, перенёсших кардиохирургические вмешательства, а также оптимальное ведение пациентов при его выявлении позволит снизить высокую летальность, характерную для этого осложнения.

Библиографическая ссылка