Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ В ОБЛАСТИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Богопольская А.С. 1 Воронцова Т.Н. 1 Вебер Е.В. 1 Безгодков Ю.А. 2
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
В статье проанализированы данные научной литературы по различным аспектам проблемы лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедра (ППОБ) за период с 1996 по 2016 г. ППОБ – одна из наиболее часто встречающихся патологий, составляющая 17–24 % переломов всех костей скелета, зачастую носит характер «низкоэнергетической» травмы. Для абсолютного большинства пациентов с ППОБ эта травма означает потерю прежней степени мобильности, стойкую потерю возможности полноценного самообслуживания и высокий уровень смертности пожилых пациентов в течение первого года после травмы. Лечение пожилых пациентов с ППОБ является важной задачей системы здравоохранения, требующей для ее решения значительных финансовых и материально-технических ресурсов. Несмотря на большой перечень используемых оперативных методик и имеющихся современных имплантатов, частота осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения по-прежнему высока и достигает по разным данным до 30 %. В результате проведенного анализа выявлены направления для дальнейшего совершенствования специализированной медицинской помощи.
травма
перелом
проксимальный отдел бедра
1. Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Попова М.М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматол.-ортопед. помощи населению России в 2007 г. – М., 2008. – 74 с.
2. Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Различные методы объективной оценки состояния пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – № 2. – Т.2(39). – С.93-103.
3. Безгодков Ю.А., Камель А., Воронцова Т.Н., Кудяшев А.Л. Применение биомеханических методов в комплексной оценке и мониторинге состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава. – Санкт-Петербург: ЦМТ СПбГПМА, 2012. – 88 с.
4. Божкова С.А., Буланов А.Ю., Вавилова Т.В. и др. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов» // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2015. – № 7-8. – С.28-68.
5. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б. и др. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. – 1996. – № 3. – С.32-33.
6. Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Чёрный А.Ж., Шевченко С.Б. Структура контингента больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и расчет среднегодовой потребности в экстренном хирургическом лечении // Травматология и ортопедия России. – 2016. – № 1(79). – С.7-20.
7. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Божкова С.А. Клинические рекомендации. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2014. – 8(4). – С.50-66.
8. Исмаилов С.И., Ходжамбердиева Д.Ш., Рисхиева Н.Т. Остеопороз и низкоэнергетические переломы шейки бедра как осложнение различных эндокринных заболеваний // Международный эндокринологический журнал. – 2013. – 5(53). – С.113-119.
9. Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагота А.Г. Новое в хирургическом лечении переломов вертельной области у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник травматол., ортопед. – 2000. – № 4. – С.13-17.
10. Кувакин В.И., Чёрный А.Ж., Воронцова Т.Н. и др. Система учёта пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2015. – № 4(52). – С.176-182.
11. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р. Руководство по внутреннему остеосинтезу. – М., 1996. – 750 c.
12. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Мироненко А.Н. и др. Современное состояние проблемы лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 4. – С.113-118.
13. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. и др. Выбор рациональной методики хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости // Военно-медицинский журнал. – 2011. – №4. – С.40-47.
14. American academy of orthopaedic surgeons, management of hip fractures in elderly, clinical guideline.2014. URL:http://www.aaos.org/research/guidelines/HipFxGuideline.pdf (дата обращения: 18.05.2016).
15. Bjorgul K., Reikeras O. Outcome after treatment of complications of Gamma nailing: a prospective study of 554 trochanteric fractures // ActaOrthop. – 2007. – V.78(2). – P.231-235.
16. Boddaert J., Cohen-Bittan J., Khiami F. Postoperative admission to a dedicated geriatric unit decreases mortality in elderly patients with hip fracture // PLoS One. – 2014. – V. 9(1). URL:http://www.sofop.org/data/upload/file/Newsletter_CDO_mars-2014/mortalie_col.pdf (дата обращения: 18.01.2017).
17. Bojan A.Y., Beimel C. Critical factors in cut-out complication after gamma nail treatment of proximal femoral fracture // BMC musculoskelet. disord. – 2013. – V. 14(1). URL: https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-14-1 (дата обращения: 18.01.2017).
18. Briot K., Maravic M., Roux С. Changes in number and incidence of hip fractures over 12 years in France // Bone. – 2015. – № 81. – P.131-137.
19. Brox W.T., Roberts K.C. AAOS clinical practice guideline: management of hip fractures in the elderly // J. am. acad. orthop. surg. – 2015. – 23(2). – P.138-40.
20. Carson J.L., Terrin M.L., Noveck H. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery // N. engl. j. med. – 2011. – 365(26). – P. 2453-2462.
21. Casati A. Aldegheri G., Vinciguerra E. et al. Randomized comparison between sevoflurane anaesthesia and unilateral spinal anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery // Eur. j. anaesthesiol. – 2003. – V.20 (8). – P. 640-646.
22. Deangelis J.P., Ademi A., Staff I. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: a prospective randomized trial with early follow-up // J. orthop. trauma. – 2012. – V.26(3). – P.135-140.
23. Ekstrom W., Karlsson-Thur C., Larsson S. et al. Functional outcome in treatment of unstable trochanteric and subtrochanteric fractures with the proximal femoral nail and the Medoff sliding plate // J. orthopaed. trauma. – 2007. – V. 21(1). – P.-18-25.
24. Frihagen F., Nordsletten L., Madsen J.E. Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial // B. m. j. – 2007. – V.335. – P.1251-1254.
25. Garden R.S. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck // J.b.j.s. – 1961. – V.43-B. – P.647-663.
26. Handoll H.H., Farrar M.J., McBirnie J. et al. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures // Cochrane database syst. rev. – 2002. – V.4. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519540 (дата обращения: 18.01.2017).
27. Karagiannis A., Papakitsou E., Dretakis K. Mortality rates of patients with a hip fracture in a southwestern district of Greece: ten-year follow-up with reference to the type of fracture // Calcif. tissue int. – 2006. – V.78. – P.72-77.
28. Knobe M., Drescher W., Heussen R. et al. Is helical blade nailing superior to locked minimally invasive plating in unstable pertrochanteric fractures? // Clin. orth. relat. res. – 2012. – V. 470(8). – P.2302-2312.
29. Koval K.J., Aharonoff G.B., Rosenberg A.D. et al. Functional outcome after hip fracture. Effect of general versus regional anesthesia // Clin. orthop. relat. res. – 1998. – V.348. – P.37-41.
30. Lee C.H., Huang G.S., Chao K.H. et al. Surgical treatment of displaced stress fractures of the femoral neck in military recruits: report of 42 cases // Arch. orthop. trauma surg. – 2003. – V.123. – P.527-533.
31. Levi N., Kofoed H. Fracture of the femoral neck: identification of the optimal screw position by migration ratio // Injury. – 1993. – V. 24(6). – P.393-396.
32. Mantz J., Hemmings H.C., Boddaert J. Postoperative delirium in elderly surgical patients // Anesthesiology. – 2010. – V.112. – P. 189-95.
33. National clinical guideline centre. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital. – London: Royal college of physicians (UK), 2010. (ID: NCGC2010A).URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17519445(дата обращения: 16.04.2016).
34. National institute of health and care excellence, hip fracture: management. NICE. Clinical guideline. 2011. URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83014/ (дата обращения: 22.12.16).
35. Novack V., Jotkowitz A., Etzion O. et al. Does delay in surgery after hip fracture lead to worse outcomes? A multicenter survey // Int. j. qual. health care. – 2007. – V.19 (3). – P.170-176.
36. Parker M., Blundell C. Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures – meta analysis of 25 randomised trials including 4925 patients // Actaorthop. scand. – 1998. – V.69 (2). – P.138-143.
37. Parker M.J. Evidence based case report: managing an elderly patient with a fractured femur // B. m. j. – 2000. – V.320. – P.102-103.
38. Pauwels F. Der schenkelhalsbrucheinmecha-nisches problem // Z. orthop. – 1935. – V.63. – P.1-135.
39. Sadowski C., Lubbeke A., Saudan M. et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study // J. bone joint surg. – 2002. – V.84-A(3). – P.372-381.
40. Saygi B., Ozkan K., Eceviz E. et al. Skin traction and placebo effect in the preoperative pain control of patients with collum and intertrochanteric femur fractures // Bull. NYU hosp. jt. dis. – 2010. – V. 68(1). – P.15-17.
41. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of hip fracture in older people, Clinical Guideline. – 2009. URL: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign111.pdf (дата обращения: 26.12.2016).
42. Skelly J.M., Guyatt G.H., Kalbfleisch R. Management of urinary retention after surgical repair of hip fracture // C.m.a.j. – 1992. – V.146. – P.1185-1189.
43. Taylor F., Wright M., Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement: a randomized clinical trial // J. bone joint surg. am. – 2012. – V. 999(2). – P.577-583.
44. Varela-Egocheaga J., Iglesias-Colao R., Suarez-Suarez M. et al. Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures: a comparative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullary nail // Arch. orthop. trauma surg. – 2009. – V.129(10). – P.1401-1407.
45. Verettas D.A., Ifantidis P., Chatzipapas C.N. Systematic effects of surgical treatment of hip fractures: gliding screw-plating vs intramedullary nailing // Injury. – 2010. – V. 41(3). – P. 279-284.
46. Zhang S., Zhang K., Jia Y. et al. Inter Tan nail versus proximal femoral nail antirotation-asia in the treatment of unstable trochanteric fractures // Orthopedics. – 2013. – V. 36(3). – P.288-294.

Переломы проксимального отдела бедра (ППОБ) относятся к одной из наиболее часто встречающихся патологий, составляют 17–24 % от переломов всех костей скелета, зачастую носят характер «низкоэнергетической травмы», полученной в результате падения с высоты собственного роста у пожилых пациентов с остеопорозом и остеопенией [1, 6, 34]. С ростом продолжительности жизни населения в мире растет и число регистрируемых ППОБ [18]. В 1990 г. во всем мире регистрировалось порядка 1,3 млн случаев ППОБ [8], а на сегодняшний день около 1,7 млн [14].

Локализация и характер самого перелома являются основанием для выбора определенного хирургического метода фиксации и отчасти определяют отдаленные функциональные результаты лечения перелома [2, 3, 11]. В настоящее время в клинической практике используются три основные классификации ППОБ: Garden, AO/ASIF и Pauwels [25, 38].

Наиболее современным и распространенным методом аналгезии при ППОБ является парентеральное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), хотя оно может провоцировать желудочно-кишечные кровотечения и ассоциированные с ними анемию и почечную патологию. Парацетамол считается препаратом выбора, как наиболее безопасный с точки зрения развития возможных осложнений [34]. Кроме НПВС возможно применение анальгетиков центрального действия (трамадол), но они могут оказывать угнетающее действие на нервную систему у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Альтернативный метод обезболивания – регионарные блокады, в частности феморальный или илио-фасциальный блок хорошо зарекомендовали себя при лечении болевого синдрома для ранней послеоперационной активизации [41].

Как показывает мета-анализ результатов проведенных многочисленных исследований, преимуществ наложения скелетного вытяжения пациентам с ППОБ нет, а боль, вызванная дополнительной манипуляцией, да ещё и вынужденная иммобилизация провоцируют у пожилых больных развитие делириозного синдрома [14, 40].

Катетеризация мочевого пузыря также должна проводиться только по прямым показаниям и быть краткосрочной [42].

Проведение тромбопрофилактики показано всем пациентам с ППОБ исходя из характера самой травмы, длительности периода иммобилизации до и после хирургического лечения, а также вида операции [4].

Экстренное хирургическое лечение и ранняя активизация пациентов с ППОБ сокращают риск развития тромбоэмболических осложнений [4], при этом вполне доказана эффективность механической тромбопрофилактики [26].

При консервативном лечении у более чем половины пациентов (65 %) развиваются пролежни, у 23 % – гипостатическая пневмония, у 18 % – тромбоз глубоких вен, а показатель смертности в течение первого года после травмы колеблется от 33,7 % до 71 и % [5], поэтому большинство авторов рекомендует от него отказаться [9]. Без операции вертельные переломы часто консолидируются в варусном положении, что приводит к неблагоприятным функциональным результатам, формированию контрактур тазобедренного и коленного суставов и укорочению конечности. Именно хирургическое лечение ППОБ позволяет добиваться хороших функциональных результатов и сохранить жизнь пациента [12].

Для снижения риска развития гипостатических осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии операция должна проводиться в минимальные сроки с момента поступления пациента в стационар [5, 10]. Согласно рекомендациям профильных зарубежных гайдлайнов временной промежуток с момента поступления в стационар до операции должен быть порядка 12 часов, но не более двух суток [14, 34, 41]. Удлинение предоперационного койко-дня увеличивает общий и послеоперационный койко-день, показатель повторной госпитализации в течение месяца, поэтому любую вынужденную отсрочку операции необходимо использовать для стабилизации состояния пациента [35]. LeviN. и KofoedH. в 1999 г. установлена зависимость между длительностью периода от травмы до операции и риском возникновения операционных осложнений металлоостеосинтеза (МОС). По их данным 2-х дневная задержка операции увеличивала риск осложнений МОС до 35 %, а 12-часовой предоперационный период снижал риск до 10-13 % [31].

Мета-анализ AAOS не выявил различий в смертности или сроке пребывания пациентов с ППОБ в стационаре при выполнении общей или спинальной/эпидуральной анестезии [29]. Было выявлено снижение показателя смертности в течение двух недель после операции у пациентов после спинальной анестезии, но к двухмесячному сроку это различие нивелировалось. В группе пациентов со спинальной анестезией было отмечено снижение интраоперационной кровопотери [21], а также снижение показателя развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде [33]. Необходимо помнить, что на выбор метода анестезии влияет прием пациентами антикоагулянтов или антиагрегантов до травмы [7].

Несмотря на большой перечень используемых оперативных методик и имеющихся современных имплантатов, частота осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения по-прежнему высока и достигает по разным данным до 30 % [13, 17]. Для проведения ревизионного хирургического лечения осложнений металлоостеосинтеза ППОБ повторно поступает в стационар 10 % пациентов [15]. Поскольку причиной ревизионных операций часто являются некорректный выбор фиксатора, не учитывающий характер перелома, и несоблюдение методики установки конструкции, то выбор имплантата и методики хирургического лечения должны основываться на анатомии перелома, возможностях материально-технической базы ЛПУ и опыте оперирующего хирурга [12].

При хирургическом лечении медиальных переломов без смещения (AO 31-В1, GardenI-II, PauwelsI) у молодых пациентов при относительной стабильности отломков гайдлайнами рекомендован МОС [14, 34, 41].

Доля осложнений после МОС перелома шейки бедренной кости (ПШБК) со смещением составляет 41,8 %, в том числе ложный сустав – 18–45 %, асептический некроз головки – 0–43 % [30].

При ПШБК в качестве фиксаторов чаще используются канюлированные винты или DHS (dynamichipscrew) [14, 34, 41]. При этом мета-анализ, проведенный по 25 рандомизированным контролируемым исследованиям (4925 пациентов), не выявил преимуществ фиксатора DHS по отношению к канюлированным винтам и наоборот [36].

При медиальных переломах со смещением (AO 31-В2/В3, GardenIII-IV, PauwelsII-III) выбор методики следует предпринимать индивидуально в каждом конкретном случае с максимальным учетом всех возможных факторов.

При сравнении результатов биполярного и/или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) и МОС у пожилых пациентов с нестабильным ПШБК со смещением меньший объем кровопотери и длительность операции выявлены при МОС. При этом достоверно лучшие результаты были у пациентов, которым было выполнено ЭПТБС. Оценивались: частота повторных операций, уровень болевого синдрома, показатель удовлетворенности операцией и качество жизни, функциональные результаты, частота развития осложнений. Наиболее весомым выводом этих исследований стало снижение частоты повторных операций у пожилых пациентов с ППОБ, перенесших ЭПТБС [24].

Хирурги отдают предпочтение цементному типу фиксации компонентов эндопротеза у пациентов с ППОБ [14]. У пожилых пациентов с ППОБ из-за плохого качества костной ткани наиболее приемлем цементный тип фиксации и бедренного, и вертлужного компонентов. Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили достоверное различие результатов тотального ЭПТБС с различными типами фиксации компонентов [22]. Отмечено только незначительное превосходство функциональных послеоперационных результатов при цементном типе фиксации компонентов эндопротеза через год после операции и меньшей интенсивности болевого синдрома через 3 месяца, 1 и 2 года [34]. При бесцементной фиксации в ходе операции и после нее выше риск возникновения перипротезного перелома [43]. Стоимость бесцементного эндопротеза ощутимо превышает стоимость эндопротеза цементной фиксации, но при обоих типах фиксации возможно достижение хорошего функционального результата и минимальной частоты развития осложнений.

При фиксации стабильных чрезвертельных переломов (АО 31-А1/2.1) при помощи накостных (DHS) или интрамедуллярных фиксаторов (PFN) достоверных преимуществ одной из методик не выявлено, согласно аналитическому обзору руководства AAOS [14, 44]. Фиксация стабильных чрезвертельных переломов динамической бедренной системой по сравнению с установкой интрамедуллярного фиксатора способствовала уменьшению объема кровопотери и длительности операции. В обзоре британского гайдлайна «NICE» указано, что установка интрамедуллярных фиксаторов сопровождалась более высоким показателем повторных операций из-за более высокой частоты возникновения переломов бедренной кости дистальнее установленного имплантата [23]. Согласно рекомендациям гайдлайна AAOS при нестабильных чрезвертельных переломах (АО 31-А2/3) предпочтительнее использовать методику интрамедуллярной фиксации [28].

При оценке результатов хирургического лечения нестабильных чрезвертельных переломов с отрывом малого вертела, но без вовлечения подвертельной зоны (АО 31.A2) были выявлены преимущества методики интрамедуллярной фиксации PFN по сравнению с накостным МОС динамической бедренной системой DHS [45]. Установка интрамедуллярного фиксатора PFN сопровождалась лучшим функциональным результатом и меньшим периодом восстановления опороспособности и функции травмированной конечности.

Для фиксации подвертельных переломов и переломов 31А.3 предпочтительнее методика установки длинного интрамедуллярного стержня [14, 34, 41]. Фиксация нестабильных чрезвертельных и подвертельных переломов интрамедуллярными металлоконструкциями показывает явные преимущества, т.к. имеет более низкую частоту развития осложнений, лучший функциональный результат и более краткий период восстановления [38].

Использование накостного фиксатора сопряжено с высоким риском утраты прочности фиксации и вторичным смещением отломков. При фиксации интрамедуллярным стержнем в сравнении с установкой г-образной пластины с углом 95 º были выявлены меньшая частота утраты стабильности фиксации, меньший объем кровопотери и длительность операции [39].

При переломах 31А.3 и подвертельных переломах лучше устанавливать длинную модель PFN, т.к. короткая сопровождается высоким уровнем риска развития переломов ниже имплантированной конструкции и вторичным смещением отломков [41].

Анемия у пожилых пациентов с ППОБ в послеоперационном периоде – одна из причин гипоксемии, ведущая к нарушению функции сердца и развитию когнитивной дисфункции. Анемия, требующая кровезамещения, проявляется болями в грудной клетке, чаще сердечного генеза, нарушением сердечной деятельности, тахикардией или гипотензией не купируемой замещением жидкости. Пороговым показателем гемоглобина для назначения гемотрансфузии, даже при отсутствии симптомов анемии, считается 80 г/л [20]. Мероприятие для борьбы с гипоксемией – оксигенотерапия, до нормализации показателей (SpO2 более 95 %, систолическое АД более 90 мм рт. ст., гематокрит более 30 %).

У 30 % пациентов старшей возрастной группы возникает послеоперационный делирий [16]. Его могут спровоцировать болевой синдром, предоперационные когнитивные нарушения, прием психотропных препаратов, дегидратация, длительное использование мочевого катетера, электролитные нарушения, нарушения зрения и/или слуха, пожилой возраст [32]. Многочисленными рандомизированными исследованиями доказана эффективность применения галоперидола для купирования этого состояния, а также своевременная нормализация основных функций организма [16].

Наиболее эффективным обезболиванием в послеоперационном периоде признана мультимодальная аналгезия, позволяющая корригировать болевой синдром на различных уровнях [19]. С целью ранней активизации в послеоперационном периоде, помимо медикаментозной коррекции, возможно применение периферических блокад [41].

Ранняя мобилизация пациента и активизация в комплексе с лечебной физкультурой и физиотерапией предотвращают развитие гипостатических и инфекционных легочных осложнений, образование пролежней и тромбоз глубоких вен [37].

В связи с тяжестью повреждения показатель смертности пожилых пациентов с ППОБ в течение первого года после травмы довольно велик и по данным разных зарубежных авторов регистрируется в пределах 12–36 %. При этом вследствие перелома как такового умирает только треть таких пациентов [41]. В течение первых 6-ти месяцев после травмы выявлен наибольший риск наступления смерти, но и в течение нескольких последующих лет у этих пациентов сохраняется высокий риск наступления летального исхода [27].

Заключение. Бесспорно, вдумчивый анализ баз данных европейских и иных регистров позволяет сформировать некоторую усредненную картину. Но оставляет довольно много сомнений правомочность прямой экстраполяции скандинавских и европейских данных, как наиболее близких по демографическим и географическим условиям, на население РФ с учётом имеющихся у нас социально-экономических различий. Не вызывает сомнения целесообразность минимизации дооперационного периода, качества выполнения операции металлоостеосинтеза или эндопротезирования, а также максимально раннего активного реабилитационного лечения.


Библиографическая ссылка

Богопольская А.С., Воронцова Т.Н., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ В ОБЛАСТИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26177 (дата обращения: 24.06.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674