Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Варганов М.В. 1 Касаткин А.А. 2 Леднева А.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
Целью исследования явилось изучение анатомо-топографических особенностей подключичной вены (ПВ) живых людей в зависимости от типа их телосложения. Исследование анатомии и топографии подключичной вены проводилось с помощью магнитно-резонансной ангиографии у 164 пациентов и контрастной компьютерной ангиографии у 254 человек. Установлено, что для подключичной вены живых людей характерна форма конуса с основанием, обращенным в сторону сердца, изменение диаметра вены в зависимости от экскурсии грудной клетки, а также различия ее топографического расположения в зависимости от типа телосложения человека. Выявлено, что величина диаметров подключичных вен весьма вариабельна и ассиметрична: правая вена имеет больший диаметр по сравнению с левой в истоке и в устье: 1,21 ± 0,12 см и 1,50 ± 0,03 см против 1,13 ± 0,12 см и 1,45 ± 0,03 см соответственно при мезоморфном типе телосложения по данным компьютерной ангиографии. Венозный угол Пирогова варьирует в широких пределах – от 45° до 110°, наибольшие величины углов чаще наблюдаются в брахиморфной группе, а наименьшие (острые углы) – только в долихоморфной. Площадь соприкосновения вены с куполом плевры у лиц долихоморфного типа наибольшая, в среднем – 4,2 ± 0,4 см2. Варианты венозного угла Пирогова, диаметра и взаиморасположения сосудов коррелируют с формой шеи и соматотипом, что необходимо учитывать при катетеризации подключичной вены.
подключичная вена
топографо-анатомические особенности
1. Пат. Российская Федерация. Способ венозной пункции и катетеризации / А.Л. Ураков, А.В. Щеголев, А.А. Касаткин, А.Р. Нигматуллина. – № 2602012; опубл. 2016. – Бюл. № 31.
2. Пропорции тела и конституционные типы [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://visualrheumatology.ru/proportsii-tela-i-konstitutsionnyie-tip.html (дата обращения: 16.12.2016).
3. Соколов Д.В. Анатомо-клинические обоснования кавакатетеризации через подключичную вену: дис. … канд. мед. наук. – СПб.: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2004. – 230 с.
4. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. – М.: Медгиз, 1947. – 242 с.
5. Adhikari S. Central Venous Catheterization: Are We Using Ultrasound Guidance? / S. Adhikari, D. Theodoro, C. Raio, M. Nelson, M. Lyon, S. Leech, S. Akhtar, U. Stolz // J Ultrasound Med. – 2015. – Vol. 11. – No. 34. – Pp. 2065–2070.
6. Brass P. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization / P. Brass, M. Hellmich, L. Kolodziej, G. Schick, A.F. Smith // Cochrane Database Syst Rev. – 2015. – 1:CD011447.
7. Kasatkin A.A. Internal jugular vein cannulation without the risk of double wall punctures / A. A. Kasatkin, A. L. Urakov, A. V. Shchegolev, A. R. Nigmatullina // J Emerg Trauma Shock. – 2016. – No. 9. – P. 157.
8. Kasatkin A.A., Urakov A.L., Nigmatullina A.R. Venous catheterization with ultrasound navigation // AIP Conference Proceedings 1688, 060010 (2015); doi: 10.1063/1.4936061.
9. Market for vascular access devices and accessories. Data Research, Inc, Vancouver [Электронный ресурс]. – Режим доступа: tinyurl.com/hmlp7mb (дата обращения: 11.04.2016).
10. Merrer J. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial / J. Merrer, B. De Jonghe, F. Golliot, J. Y. Lefrant, B. Raffy, E. Barre [et all] // JAMA. – 2001. – Vol. 6. – No. 286. – Pp. 700–707.
11. Paraskevas G.K. Variable anatomical relationship of phrenic nerve and subclavian vein: clinical implication for subclavian vein catheterization / G.K. Paraskevas, A. Raikos, K. Chouliaras, B. Papaziogas // Br J Anaesth. – 2011. – Vol. 3. – No. 106. – Pp. 348–351.
12. Practice guidelines for central venous access. A report by the american society of anesthesiologists task force on central venous access // Anesthesiology. – 2012. – Vol. 3. – No. 116. – P. 539–573.

Ежегодно в мире пациентам по медицинским показаниям устанавливается до 10 миллионов центральных венозных катетеров [9]. Центральный венозный доступ позволяет обеспечить длительное введение пациентам растворов лекарственных средств с различными физико-химическими свойствами, в том числе с высокой осмотической и кислотной активностью. Кроме того, центральный венозный доступ позволяет осуществлять гемодинамический мониторинг в ходе лечения пациентов. В частности, измерение центрального венозного давления позволяет оценить волемический статус пациента и своевременно провести его коррекцию при выявлении симптомов гиповолемии. Традиционно для установки центральных катетеров используют внутреннюю яремную, подключичную и бедренную вены [12]. Катетеризация вен требует от врачей определенных теоретических знаний и практических навыков. С целью повышения безопасности катетеризации центральных вен для медицинских работников созданы практические руководства и протоколы. Тем не менее, в настоящее время, катетеризация центральных вен нередко сопровождается развитием осложнений. Согласно результатам международных исследований, частота осложнений, связанных с катетеризацией центральных сосудов, варьирует от 2 до 15 % [10]. К ним относятся пневмо- и гемоторакс, ранение артерий, тампонада сердца, повреждение диафрагмального нерва, тромбоз вены. Риск развития осложнений у пациентов связан, прежде всего, с особенностями индивидуального строения и расположения вен, отличающихся от среднестатистических показателей. В этом случае правильное выполнение пункции вены по «классической» методике может привести к повреждению расположенных рядом с веной анатомических образований. Сопровождение катетеризации вен, в частности внутренней яремной и бедренной вены, ультразвуковой навигацией позволило достоверно снизить количество осложнений [5,7]. Однако использование ультразвуковой навигации имеет объективные ограничения при визуализации подключичной вены, в связи с особенностями ее анатомического и топографического расположения [6]. В связи с этим ее пункция и катетеризация в настоящее время осуществляется преимущественно «слепым» методом. В этих условиях знание клиницистами анатомо-топографических особенностей подключичной вены приобретает первостепенное значение в профилактике осложнений при ее катетеризации. Однако современные представления о клинической анатомии подключичной вены являются неполными, поскольку лишены описания особенностей ее анатомии и топографии в зависимости от соматотипа человека [11].

Цель исследования – изучить анатомо-топографические особенности подключичной вены (ПВ), связанные с соматотипом.

Материалы и методы

В исследовании применялись инструментальные методы с целью изучения анатомо-топографических особенностей подключичных вен, такие как магнитно-резонансная ангиография, спиральная компьютерная ангиография. Компьютерная ангиография с введением контраста была применена и проанализирована у 254 человек. Среди них мужчин было 132 пациента (52 %), женщин – 112 человек (48 %). Возраст пациентов варьировал от 26 до 82 лет (средний возраст 56 ± 3,2 лет). Магнитно-резонансная ангиография применена у 164 пациентов. Средний возраст пациентов 62 ± 4,6 лет. Среди них мужчин было 92 (56,1 %), женщин – 72 (43,9 %) человека. Оценивались основные топографо-анатомические признаки и диапазон индивидуальных различий в строении и положении подключичной вены и их коррелятивных отношений с формой шеи и соматотипом человека. Соматотип определяли по схеме конституции человека по М.В. Черноруцкому.

Отнесение к тому или иному типу производилось на основании величины индекса Пинье (ИП).

ИП = L – (P + T),

где L – длина тела (см)

P – масса тела (кг);

T – окружность грудной клетки (см).

Индекс больше 30 – (гипо) (а)-стеники (астенический тип, худощавое телосложение, долихоморфный соматотип); индекс от 10 до 30 – нормостеники (атлетический тип, нормальное телосложение, мезоморфный соматотип); индекс меньше 10 – гиперстеники (пикнический тип, тучное телосложение, брахиморфный соматотип).

В качестве дополнения к данному индексу использовали методику определения соматотипа по индексу шеи, который вычислялся отношением диаметра шеи (рассчитанным через длину ее окружности у основания) к длине шеи (расстояние от вершины сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения), умноженным на 100. По данным литературы, при индексе шеи 86 и более индивидуальное строение вен, и их топография подчинены закономерностям, установленным для лиц с брахиморфной (короткой и широкой) формой шеи. Напротив, при индексе шеи 70 и менее морфологические параметры соответствуют особенностям, характерным для долихоморфной (длинной и узкой) формы шеи. При значении индекса от 70 до 85 объект исследования относили к мезоморфной, переходной группе [2,3].

Среди пациентов, которым выполнялась компьютерная ангиография, к брахиморфному соматотипу с короткой и широкой шеей отнесли 48 человек (19 %), к мезоморфному – 124 (53 %), к долихоморфному (с длинной и узкой шеей) – 72 (28 %) пациента. Пациенты, которым выполнялась магнитно-резонансная ангиография – 164 человека. Среди них к брахиморфному соматотипу с короткой и широкой шеей отнесли 33 человека (20,1 %), к мезоморфному – 112 (68,3 %), к долихоморфному (с длинной и узкой шеей) – 19 (11,6 %) пациентов. План исследования одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, изложенных во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинках. Добровольное информированное согласие на участие в исследовании было получено от всех участников.

Результаты исследования

Анализ источников литературы, посвященных описанию строения и расположения подключичной вены человека, позволил определить существующие представления о ее анатомо-топографических особенностях. Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя – на 2,5–3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации В.Н. Шевкуненко, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией [4]. Форма подключичной вены, чаще всего, веретенообразная. Ее длина варьирует от 2,5 до 6,0 см, составляя в среднем 3,64 ± 0,08 см без видимой корреляции с формой шеи и стороной тела. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.

Важно заметить, что данные представления о топографии подключичной вены основаны на научных работах, выполненных при исследовании вен на трупах людей.

Полученные нами результаты исследований живых людей в ходе магнитно-резонансной ангиографии и контрастной компьютерной ангиографии выявили клинические особенности строения и расположения подключичной вены.

Установлено, что величина диаметров подключичных вен у разных людей весьма вариабельна и асимметрична: правая вена имеет больший диаметр по сравнению с левой в истоке и устье (табл. 1, 2). Данные контрастной компьютерной ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии – исследования достаточно информативные и сравнимые между собой, различия в их данных незначительные.

Таблица 1

Диаметр ПВ у лиц разного соматотипа по данным компьютерной ангиографии

Типы

телосложений

 

Диаметр

ПВ, см

Правая ПВ

Левая ПВ

ДТ*

 

МТ*

БТ*

ДТ*

 

МТ*

БТ*

Устье вены

1,43 ± 0,03

1,50 ± 0,03

1,66 ± 0,03

1,0 ± 0,03

1,45 ± 0,03

1,60 ± 0,03

Исток вены

1,02 ± 0,12

1,21 ± 0,12

1,37 ± 0,12

0,82 ± 0,12

1,13 ± 0,12

1,26 ± 0,12

Примечание: *ДТ – долихоморфный тип;*МТ – мезоморфный тип;*БТ – брахиморфный тип.

Таблица 2

Диаметр ПВ у лиц разного соматотипа по данным магнитно-резонансной ангиографии

Типы

телосложений

 

Диаметр

ПВ, см

Правая ПВ

Левая ПВ

ДТ*

 

МТ*

БТ*

ДТ*

 

МТ*

БТ*

Устье вены

1,50 ± 0,02

1,54 ± 0,02

1,69 ± 0,02

0,9 ± 0,02

1,42 ± 0,02

1,67 ± 0,02

Исток вены

1,02 ± 0,08

1,18 ± 0,08

1,26 ± 0,08

0,78 ± 0,08

1,12 ± 0,08

1,24 ± 0,08

 

Приведенные в таблицах данные свидетельствуют о том, что форма подключичной вены у живых людей имеет не веретенообразный вид, а представляет собой конус, своим основанием обращенным в сторону сердца. Форма в виде конуса характерна как для правой, так и для левой подключичной вены и не зависит от соматотипа человека. При анализе гендерных различий было выявлено, что диаметр как подключичной вены в истоке, так и артерии у мужчин был больше – соответственно 1,26 ± 0,42 см и 0,96 ± 0,34 см, у женщин – 1,18 ± 0,42 см и 0,86 ± 0,36 см.

Данные значения диаметра подключичной вены были получены при средней глубине дыхания исследуемых. Дело в том, что диаметр вены не постоянен и меняется в зависимости от дыхательных движений грудной клетки. Установлено, что просвет вены становится значительно шире при задержке дыхания на выдохе и уже – на вдохе. Полученные данные подтверждают результаты предыдущих исследований, свидетельствующих о влиянии дыхания человека на величину диаметра центральных вен [1,8]. Выявленные закономерности имеют важное практическое значения для повышения безопасности катетеризации подключичной вены в клинических условиях.

Исследование значений венозного угла Пирогова показало, что они варьируют в широких пределах, а именно – от 45° до 110°, при средних значениях близких к прямому углу одинаково с правой и левой стороны. Величина данного угла зависит от соматотипа человека. Наибольшие величины углов чаще наблюдались в брахиморфной группе, а наименьшие (острые углы) – только в долихоморфной. Изучены углы между осями ключицы и подключичной вены у лиц с разными типами телосложения и формами шеи. Показатели результатов компьютерной ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии были сравнимы. Было установлено, что угол между осями ключицы и подключичной веной у лиц с брахиморфной формой шеи значительно больших размеров (64,5 ± 3,5°), а подключичная вена занимает более внутреннее положение (при короткой и широкой шее), чем при мезоморфной (52,8 ± 4,2°) и долихоморфной (при длинной и узкой шее) – 38,4 ± 3,6°. Выявленная закономерность взаимного расположения ключицы и подключичной вены установлена как для правой, так и для левой сторон.

При определении площади соприкосновения вены с куполом плевры выявлено, что у лиц долихоморфного типа она наибольшая – 4,2 ± 0,4 см2, у мезоморфного – 2,6 ± 0,23 см2, у брахиморфного – 1,6 ± 0,32 см2.

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,4 ± 0,34 см у лиц долихоморфного типа до 3,6 ± 0,32 см при мезоморфном телосложении и до 4,2 ± 0,42 см при брахиморфном.

Было измерено расстояние от подключичной вены до ближайшего пучка плечевого сплетения. В брахиморфной группе оно было несколько меньшим (1,1 ± 0,1 см), чем в долихоморфной (1,4 ± 0,06 см), в мезоморфной группе – 1,25 ± 0,04 см.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у людей с долихоморфным типом телосложения подключичная вена имеет более близкое расположение к таким анатомическим образованиям, как плевра и плечевое нервное сплетение, что безусловно должно учитываться при проведении пункции и катетеризации вены.

Таким образом, в результате проведенного исследования впервые получены новые данные о клинической анатомии и топографии подключичной вены. Убедительно показано, что данные, полученные ранее путем исследования анатомии трупов, отличаются от данных, полученных при исследовании живых людей. В частности, установлена форма подключичной вены, представляющая собой конус. Кроме того, выявлены закономерности изменения диаметра вены в зависимости от фазы дыхания. Определены особенности взаимного расположения подключичной вены и других анатомических образований у людей с разным типом телосложения.

Полученные новые данные позволяют дополнить имеющиеся представления об анатомии вены и определить основные направления для использования полученных знаний в клинической практике. В частности, выявленные анатомические особенности в целом ряде случаев могут быть полезны при разработке новых способов пункции и катетеризации подключичной вены. Такие технические манипуляции, как выбор точки вкола, угла наклона пункционной иглы, глубины ее введения, последующей кавакатетеризации должны определяться с учетом типа телосложения человека. Известно, что количество осложнений катетеризации центральных вен выше у людей с повышенной массой тела. Причем сопровождение катетеризации ультразвуковой визуализацией вены не изменяет данной закономерности. Поскольку пункция и катетеризация подключичной вены в настоящее время осуществляется преимущественно «слепым» методом, то полученные нами данные позволят найти решения для снижения риска развития повреждений и осложнений данной процедуры, в частности у людей с брахиморфным типом телосложения. Это позволит повысить безопасность катетеризации вены и повысить качество оказываемой медицинской помощи. Кроме того, полученные клинические данные о топографической анатомии подключичной вены и ее особенностях в зависимости от соматотипа человека могут быть полезны и при разработке хирургических доступов к ней или к расположенным рядом анатомическим образованиям для выполнения оперативных вмешательств. Это может позволить уменьшить риск развития интраоперационных кровотечений и повреждений.

Результаты наших исследований могут быть использованы и при создании уникальных образцов манекенов, анатомических моделей и тренажеров, а также различных учебных пособий по анатомии живого человека. Создание анатомических моделей и тренажеров с учетом типа телосложения позволит обучающимся получить необходимые знания и умения на этапе обучения и снизить вероятность совершения ошибок в клинических условиях.

Вывод

Контрастная компьютерная ангиография и магнитно-резонансная ангиография позволяют выявить анатомические и топографические характеристики подключичной вены у живых людей. Для подключичной вены живых людей характерна форма конуса с основанием, обращенным в сторону сердца, изменение диаметра вены в зависимости от экскурсии грудной клетки, а также различия ее топографического расположения в зависимости от типа телосложения человека.


Библиографическая ссылка

Варганов М.В., Касаткин А.А., Леднева А.В. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26116 (дата обращения: 19.11.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074