Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫМИ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯМИ

Надиров Н.Н. 1 Мурашко В.В. 1 Кокушин Д.Н. 1 Хусаинов Н.О. 1
1 ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России
Проведён сравнительный анализ результатов хирургической коррекции идиопатического сколиоза грудной локализации у детей транспедикулярными спинальными системами. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим сколиозом грудной локализации, независимо от величины деформации позвоночника, показал, что при использовании транспедикулярных опорных элементов на всем протяжении дуги искривления (вогнутой и выпуклой стороны) с применением системы VCM коррекция компонентов деформации позвоночника (сколиотическая дуга и ротация апикального позвонка) была существенно лучше (достоверность P≤0,05) по сравнению с пациентами, которым транспедикулярные винты не были установлены на протяжении двух и более позвонков с вогнутой стороны искривления. Величина коррекции кифоза и лордоза во всех группах пациентов восстановлена до физиологической нормы с формированием правильного баланса.
идиопатический сколиоз
дети
хирургическое лечение
транспедикулярные металлоконструкции
1. Ветрилэ С.Т. Оценка эффективности одноэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника инструментарием Cotrel – Dubousset / С.Т. Ветрилэ, А.А. Кисель, А.А. Кулешов // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. –2004. – № 4. – С. 58–68.
2. Виссарионов С.В. Технологии коррекции деформаций позвоночника транспедикулярными спинальными системами у детей с идиопатическим сколиозом //
Хирургия позвоночника. – 2013. – № 1. – С. 021-027.
3. Виссарионов С.В., Дроздецкий А.П., Кокушин Д.Н., Белянчиков С.М.
Коррекция идиопатического сколиоза у детей под контролем 3d-кт-навигации // Хирургия позвоночника. – 2012. – № 2. – С. 30-36.
4. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Белянчиков С.М., Мурашко В.В., Картавенко К.А., Надиров Н.Н. Хирургическое лечение детей с идиопатическим сколиозом типа Lenke 1 с применением тотальной транспедикулярной фиксации // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. – 2014. – Т. 2. - № 2. – С. 3-8.
5. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Белянчиков С.М., Мурашко В.В., Надиров Н.Н. Хирургическое лечение деформаций позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом транспедикулярными спинальными системами : пособие для врачей. – СПб., 2014.
6. Виссарионов С.В., Надиров Н.Н., Белянчиков С.М., Кокушин Д.Н., Мурашко В.В., Картавенко К.А. Оперативное лечение детей с грудопоясничным идиопатическим сколиозом транспедикулярными спинальными системами // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. – 2015. – Т. 3. - № 3. – С. 15-20.
7. Кулешов А.А. Тяжелые формы сколиоза. Оперативное лечение и функциональные особенности некоторых органов и систем : дис. ... докт. мед. наук : 14.00.22 [Место защиты: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»]. – М., 2007. - 263 с.
8. Михайловский М.В. Хирургия деформаций позвоночника / М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев. – Новосибирск, 2002. - 430 с.
9. Clements D.H. Correlation of scoliosis curve correction with the number and type of fixation anchors / D.H. Clements [et al.] // Spine. - 2009. – Vol. 34. – N 20. – Р. 2147-2150.
10. Hamzaoglu A. Posterior Only Pedicle Screw Instrumentation With Intraoperative Halo-Femoral Traction in the Surgical Treatment of Severe Scoliosis (>100°) / A. Hamzaoglu, O. Cagatay, A. Mehmet [et al.] // Spine. – 2008. – Vol. 33. - N 9. – P. 979-983.
11. Helgeson M.D. Evaluation of proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis following pedicle screw, hook, or hybrid instrumentation / M.D. Helgeson, S.A. Shah, P.O. Newton [et al.] // Spine. – 2010. - Vol. 35. – P. 177–181.
12. Hopf C. CDH: preliminary report of new anterior instrumentation / C. Hopf, P. Eysel, J. Dubousset // Eur. Spine J. – 1995. – Vol. 4. – P. 194–199.
13. Hwang S.W. Comparison of 5-year outcomes between pedicle screw and hybrid constructs in adolescent idiopathic scoliosis / S.W. Hwang, A.F. Samdani [et al.] // J Neurosurg: Spine. – 2012. - 17:212–219.
14. Ketenci I.E. Three-Dimensional Correction in Patients With Lenke 1 Adolescent Idiopathic Scoliosis Comparison of Consecutive Versus Interval Pedicle Screw Instrumentation / I.E. Ketenci, H.S. Yanik, S. Demiroz [et al.] // Spine. - 2016. – Vol. 41. – N 2. – Р. 134-138.
15. Kim Y.J. et al. Comparative analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis // Spine. - 2006. – Vol. 31. – N 3. – Р. 291-298.
16. Kim Y.J. Proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis after 3 different types of posterior segmental spinal instrumentation and fusions: incidence and risk factor analysis of 410 cases / Y.J. Kim, L.G. Lenke, K.H. Bridwell [et al.] // Spine. 2007. - Vol. 32. – P. 2731–2738.
17. Watanabe Kei. Comparison of Radiographic Outcomes for the Treatment of Scoliotic Curves Greater Than 100 Degrees / K. Watanabe, L.G. Lenke, K.H. Bridwell [et al.] // Spine. – 2008. – Vol. 33. - N 10. – P. 1084-1092.

Частота идиопатического сколиоза, по данным литературных источников, достигает 17,3% [8]. Хирургическое лечение тяжелых форм идиопатического сколиоза грудного отдела позвоночника остается актуальной и до конца нерешенной проблемой. Одни хирурги осуществляют оперативное вмешательство исключительно из дорсального доступа, применяя конструкции с большим количеством опорных элементов [2; 9; 15], другие исследователи для коррекции сколиотической деформации применяют вентральные системы [1; 10; 12]. Ряд авторов при идиопатическом сколиозе достаточно широко применяют комбинированные вмешательства на передних и задних отделах позвоночного столба [2; 7]. При коррекции идиопатического сколиоза важно обеспечить восстановление фронтального и сагиттального профиля деформированного отдела позвоночника, осуществить ротацию апикального позвонка и сохранить достигнутый результат в послеоперационном периоде [14]. Некорректное предоперационное планирование при выборе уровня и протяженности фиксации часто приводит к нарушению сагиттального профиля позвоночного столба, развитию контактного кифоза и дегенеративным процессам [16].

В последние годы для коррекции деформации позвоночника у пациентов с идиопатическим сколиозом отмечается тенденция к использованию транспедикулярных спинальных систем [4]. Предпочтение данного вида металлоконструкций объясняется определенными особенностями и преимуществами перед другими системами. В имеющихся исследованиях доказано, что такой вариант воздействия позволяет добиться значительной коррекции деформации во всех плоскостях, стабильной фиксации в послеоперационном периоде, а также уменьшения протяженности инструментализации по сравнению с крюковыми спинальными системами [3; 14]. Кроме того, транспедикулярная многоопорная металлоконструкция позволяет практически полностью предотвратить потерю коррекции и прогрессирование деформации в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.

Однако разные исследователи неоднозначно оценивают результаты коррекции деформации позвоночника у больных с идиопатическим сколиозом с применением многоопорных систем с транспедикулярными опорными элементами. Согласно результатам одних авторов отмечается, что при коррекции искривления позвоночного столба при идиопатическом сколиозе грудной локализации гибридные спинальные системы не уступают транспедикулярным металлоконструкциям [13]. Другие авторы доказывают преимущества и эффективность коррекции сколиотической деформации многоопорными спинальными металлоконструкциями с транспедикулярными опорными элементами по сравнению с гибридными системами [6; 17]. Ряд хирургов отмечают, что при коррекции деформации позвоночника ламинарными и гибридными металлоконструкциями восстановление сагиттального профиля грудного отдела позвоночника достигает физиологически правильных величин по сравнению с использованием транспедикулярных спинальных систем. Согласно их данным, транспедикулярные металлоконструкции способствуют уплощению кифоза грудного отдела после выполненного исправления деформации [11].

Цель: провести сравнительный анализ результатов хирургической коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом грудной локализации транспедикулярными системами путем различных методик оперативного лечения.

Материалы и методы: работа основана на анализе результатов хирургического лечения 80 детей с идиопатическим сколиозом грудной локализации 3-4 степени: 12 (15%) пациентов мужского пола и 68 (85%) женского пола в возрасте от 14 до 17 лет. У всех детей сколиотическая дуга имела правостороннюю направленность. В зависимости от выполненного варианта хирургической коррекции пациенты разделены на 4 группы.

Всем больным выполняли рентгенограммы позвоночника в двух стандартных проекциях и функциональные снимки с наклоном в стороны. С целью определения размеров корней дуг позвонков на протяжении дуги деформации и величины ротации тел апикальных позвонков выполняли компьютерную томографию. Рентгенографию позвоночника и компьютерную томографию выполняли как до операции, так и после нее с целью осуществления сравнительного контроля и анализа результатов оперативного лечения. Для исключения интраканальной патологии перед операцией выполняли МРТ-исследование. Мониторинг эффективности хирургического лечения проводили непосредственно после операции, через 6, 12, 18 месяцев, в дальнейшем один раз в год. Статистическая обработка проведена с использованием программы STATISTICA 6,0. При сравнении пар групп по различным признакам в динамике применялись парные критерии Вилкоксона и Стьюдента. При сравнении независимых пар групп применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Однородность выборок проверялась критерием Колмогорова-Смирнова на согласие с нормальным распределением.

В первой группе (20 пациентов с величиной основной дуги от 40 до 79° по Coob и мобильностью основной дуги более 30%) коррекцию деформации выполняли многоопорной транспедикулярной металлоконструкцией только из дорсального доступа на фоне Halo-тибиального вытяжения. При этом данной группе больных транспедикулярные опорные элементы устанавливали на всем протяжении дуги деформации и использовали систему VСM на вершине дуги искривления с целью осуществления истинного деротационного маневра тел позвонков. Во второй группе (20 пациентов с величиной деформации от 51 до 79° по Cobb и мобильностью основной дуги искривления более 30%) весь объем оперативного вмешательства также выполняли только из дорсального доступа. Этой группе больных не удалось установить два и более винтов по вогнутой стороне искривления в результате малых анатомо-антропометрических размеров основания дуг позвонков. После установки транспедикулярных опорных элементов осуществляли Halo-тибиальное вытяжение и первый стержень, изогнутый по физиологическим изгибам, последовательно фиксировали в опорных элементах металлоконструкции по выпуклой стороне деформации, одновременно осуществляя коррекцию кифотического и сколиотического компонентов деформации путем непосредственного прямого давления на вершину основной дуги, трансляционного маневра и сегментарной компрессии. После этого укладывали второй стержень, изогнутый по физиологическим изгибам, в опорные элементы металлоконструкции с противоположной стороны и выполняли окончательную коррекцию за счет сегментарной дистракции. Завершали операцию выполнением задней костной пластики. В третьей группе (20 пациентов с величиной деформации от 80 до 114° по Coob и мобильностью основной дуги искривления менее 30%) объем хирургического вмешательства осуществляли из двух доступов (13 больным одномоментно и 7 пациентам разделены на два этапа). Из переднебокового подхода выполняли дискэпифизэктомию на 4-5 уровнях на вершине дуги в сочетании с корпородезом, из дорсального - коррекцию и стабилизацию деформации позвоночника многоопорной транспедикулярной спинальной системой на фоне Halо-тибиального вытяжения с дорсальным спондилодезом аутокостью. Этой группе больных транспедикулярные винты устанавливали на всем протяжении основной дуги искривления и для осуществления истинного деротационного маневра тел позвонков использовали систему VCM. В четвертой группе (20 пациентов с величиной деформации от 80 до 148° по Cobb и мобильностью основной дуги искривления менее 30%) хирургическое вмешательство осуществляли из двух доступов (9 пациентам одномоментно и 11 больным разделены на два этапа). Из переднебокового подхода выполняли дискэпифизэктомию на вершине основной дуги деформации на 4-5 уровнях в сочетании с корпородезом, из дорсального - коррекцию и стабилизацию искривления позвоночника многоопорной транспедикулярной спинальной системой. Этой группе больных не удалось установить два и более винтов по вогнутой стороне искривления в результате малых размеров основания дуг позвонков. Последовательность корригирующих манипуляций в ходе хирургического вмешательства у этих пациентов проводилась аналогично методике, представленной для второй группы.

Результаты

В первой группе пациентов угол сколиотической деформации составил от 40 до 79° (средний 54,8±10,9°), кифотический - от 4 до 50° (средний 20,3±11,8°), величина лордоза - от 15 до 54° в среднем 31,7±12,1°. Ротация апикального позвонка составила от 10,4 до 31,4° (в среднем 18,8±4,2°). После операции основной угол сколиотической деформации – 4±3,3° (0-13,0°), процент коррекции 92,1±7,1%. Угол кифоза в грудном отделе - 20,6±7,2°, угол лордоза в поясничном отделе - 25,2±6,4°. Ротация апикального позвонка составила 5,0±1,3° (4,0-10,0°), процент деротации 65,9±9,5%. Протяженность металлоконструкции 11±0,7 (10-12) позвонков. Количество транспедикулярных опорных элементов на одного пациента варьировала от 20 до 24, в среднем по 21 винту. Через 12 месяцев после оперативного лечения величина сколиотической дуги составила 4 (0,0-14,0°), угол кифоза - 21,1±6,7°, лордоза - 25,7±6,6°. Через 3 года наблюдения угол сколиоза составил 7° (0-16°), величина кифоза - 21,4±6,5°, угол лордоза - 26,9±7,0°. У второй группы пациентов угол сколиотической деформации составил от 51 до 79° (средний 64,4±9,9°), кифотический - от 7 до 40° (средний 18,9±8,2°), величина лордоза от 20 до 50° в среднем 29,1±8,5°. Ротация апикального позвонка - от 18,1 до 31,0° (в среднем 21,4±2,6°). После операции угол сколиотической деформации позвоночника составил 10,5±3,1° (6,0-19,0°); процент коррекции 81,8±6,3%. Угол кифоза в грудном отделе - 23,4±5,1°, угол лордоза в поясничном отделе - 28,2±3,8°. Ротация апикального позвонка составила 17,0±1,9° (14,0-24,0°), процент деротации 23,2±4,3%. Протяженность металлоконструкции 11±0,7 (10-12) позвонков. Количество опорных элементов на одного пациента варьировало от 15 до 22, в среднем по 18 винтов. Через 12 месяцев после оперативного лечения величина сколиотической дуги - 11,5° (7,0-20,0°), угол кифоза - 23,0±7,0°, угол лордоза - 27,3±5,4°. Через 3 года наблюдения угол сколиоза - 13,0° (8,0-23,0°), величина кифоза - 21,9±6,6°, угол лордоза - 27,7±5,6°. У третьей группы пациентов угол сколиотической деформации колебался от 80 до 114° (средний 92,6±10,0°), кифотический - от 15 до 66° (средний 37,2±15,4°), величина лордоза - от 10 до 57° в среднем 36,9±12,7°. Ротация апикального позвонка составила от 23,0 до 41,8° (средний 32,0±4,0°). После операции угол сколиотической деформации позвоночника - 19,0±6,2° (7,0-40,0°), процент коррекции 78,1±7,7%. Угол кифоза в грудном отделе - 28,0±7,1°, угол лордоза в поясничном отделе - 32,5±8,3°. Ротация апикального позвонка - 16,0±4,9° (10,0-42,0°), процент деротации 46,3±11,9%. Протяженность металлоконструкции 12±0,7 (10-13) позвонков. Количество опорных элементов на одного пациента варьировало от 20 до 26, в среднем по 24 винта. Через 12 месяцев после хирургического вмешательства величина сколиотической дуги составила 21,0° (10,0-38,0°), угол кифоза - 26,5±10,6°, угол лордоза - 32,3±10,8°. Через 3 года наблюдения угол сколиоза - 23,0° (10,0-42,0°), величина кифоза - 26,8±9,5°, угол лордоза - 31,6±11,2°. В четвертой группе пациентов угол сколиотической деформации составил от 80 до 148° (средний 104,5±18,1°), кифотический - от 10 до 92° (средний 43,3±24,3°), величина лордоза - от 13 до 74° в среднем 40,8±15,4°. Ротация апикального позвонка составила от 25 до 59,7° (средний 37,0±9,0°). После операции угол сколиотической деформации позвоночника - 30,5±10,3° (18,0-67,0°), процент коррекции 71,7±17,4%. Угол кифоза в грудном отделе - 30,2±8,5°, угол лордоза в поясничном отделе - 28,3±6,5°. Ротация апикального позвонка составила 28,0±4,7° (17,4-48,0°), процент деротации 22,7±8,8%. Протяженность металлоконструкции 13±0,6 (11-14) позвонков. Количество опорных элементов на одного пациента варьировало от 18 до 25, в среднем по 20 винтов. Через 12 месяцев после хирургического вмешательства величина сколиотической дуги составила 36,5° (20,0-72,0°), угол кифоза - 29,2±8,6°, угол лордоза - 26,8±7,4°. Через 3 года наблюдения угол сколиоза - 39,0° (20,0-75,0°), величина кифоза - 29,9±9,5°, угол лордоза - 27,4±8,0°.

При использовании транспедикулярных спинальных систем у пациентов всех четырех групп процент коррекции основных компонентов деформации достаточно высок и потеря в отдаленном периоде незначительна (от 0 до 4%).

Обсуждение

При сравнении эффективности хирургической коррекции у пациентов первой и второй групп величина коррекции сколиотической деформации позвоночника у больных первой группы (92,1±7,1%) была больше, чем во второй группе (81,8±6,3%). Это объяснялось использованием двух опорных элементов, устанавливаемых в каждый позвонок (с вогнутой и выпуклой стороны), входящий в сколиотическую дугу. Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что величина деротации апикального позвонка у пациентов первой группы (65,9±9,5%) была значительно больше по сравнению с больными второй группы (23,2±4,3%). Этот результат объяснялся применением системы VCM у больных первой группы с целью достижения истинного деротационного маневра тел позвонков на вершине основной дуги искривления. Величина коррекции кифоза и лордоза в обеих группах больных была одинакова, при этом клинически и рентгенологически отмечалось улучшение или восстановление до физиологической нормы. После выполнения мобилизирующих вмешательств на передних отделах тел позвонков основной дуги деформации из переднебокового подхода и дорсальной коррекции металлоконструкцией с транспедикулярными опорными элементами отмечалось, что величина коррекции сколиотической деформации позвоночника у пациентов третьей группы (78,1±7,7%) была больше, чем в четвертой группе (71,7±17,4%); это объясняется тем, что установленные транспедикулярные винты с двух сторон деформированного отдела позвоночника усиливают воздействие на колонны позвоночного столба. Также необходимо подчеркнуть, что процент деротации апикального позвонка у больных третьей группы (46,3±11,9%) был значительно больше по сравнению с пациентами четвертой группы (22,7±8,8%). Этот результат объяснялся применением системы VCM у пациентов третьей группы с целью достижения истинного деротационного маневра тел позвонков на вершине основной дуги искривления.

Заключение 

Различные варианты коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом грудной локализации, заключающиеся в уровнях и протяженности установки транспедикулярных элементов металлоконструкции, последовательности корригирующих манипуляций в ходе операции и применения системы VCM, позволили обеспечить индивидуальный подход к исправлению искривления, достичь коррекции всех компонентов деформации в трех плоскостях.   Анализ результатов хирургического лечения в исследуемых группах пациентов с идиопатическим сколиозом, независимо от величины деформации позвоночника, показал, что при использовании транспедикулярных опорных элементов на всем протяжении дуги искривления и системы VCM коррекция компонентов деформации позвоночника (сколиотическая дуга и ротация апикального позвонка) была существенно лучше по сравнению с группами пациентов, которым транспедикулярные винты не были установлены на протяжении двух и более позвонков с вогнутой стороны искривления. Величина коррекции кифоза и лордоза во всех группах пациентов восстановлена до физиологической нормы.


Библиографическая ссылка

Надиров Н.Н., Мурашко В.В., Кокушин Д.Н., Хусаинов Н.О. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫМИ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26102 (дата обращения: 18.09.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252