Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОПЕРЕЧНЫМ ПЛОСКОСТОПИЕМ

Ранков М.М. 1 Гуманенко Е.К. 1 Парфеев С.Г. 1 Бойченко А.В. 1 Чапурин В.А. 1
1 Санкт-Петербургский государственный университет
В период с 2011–2015 гг. проведено 78 операций по поводу статических деформаций переднего отдела стопы, среди которых у 68 пациентов наблюдалось: Hallux Valgus 2–3 степени в комбинации с молоткообразными деформациями 2–4 пальцев стопы, а также 10 больных c Hallux Rigidus 3 степени. При данной патологии использованы современные методы оперативного лечения: корригирующие остеотомии Scarf, Weil, Akin, Reverse-L в сочетании с мягкоткаными операциями. Объективная оценка результатов лечения проводилась по 100-балльной шкале AOFAS через 3 и 6 мес. Удовлетворительные результаты получены у 12 пациентов (15,3 %), хорошие и отличные результаты у 66(84,7 %). Неудовлетворительных результатов не отмечено. Данные техники доказали свою надежность и безопасность при лечении описанных заболеваний переднего отдела стопы.
поперечное плоскостопие
hallux valgus
hallux rigidus
1. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. – М.: Медпрактика-М, 2008. – 103 с.
2. Карданов А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках / А.А. Карданов. – СПб. : Медпрактика-М, 2012. – 144 с.
3. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1970. – 34 с.
4. Левченко В.А. Миотенопластическая коррекция поперечно распластанной стопы: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.22 / Левченко Владимир Андреевич. – Киев, 1988. – 24 с.
5. Малаш Б.М. Реконструктивное хирургическое лечение поперечного плоскостопия: автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2008. – 21с.
6. Минасов Б.Ш. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Травматология и ортопедия России. – 2007. – № 2. – С. 88-84.
7. Минасов Б.Ш. Клинико-морфологические особенности тканей при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 3. – С. 350–352.
8. Савинцев А.М. Хирургическая коррекция молоткообразной деформации пальцев в комплексном лечении поперечного плоскостопия: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1992. – 22с.
9. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. – М.: Медицина, 1995. – 288 с.
10. Aminian A., Kelikian A., Moen T., 2006. Scarf osteotomy for hallux valgus deformity: an intermediate followup of clinical and radiographic outcomes. Foot Ankle Int. 27, 883-6.
11. Barouk L.S. Forefoot reconstruction. Paris: Springer Verlag, 2005. – P.115-157.
12. Berg R.P. Scarf osteotomy in hallux valgus: a review of 72 cases / R.P. Berg, P.G. Olsthoorn, R.G. Poll // Acta Orthop. Belg. – 2007. – Vol. 73, N 2. – P. 219–223.
13. Bettenhausen D.A. The offset-V osteotomy with screw fixation: a retrospective evaluation of unilateral versus bilateral surgery / D.A. Bettenhausen, M. Cragel // J. Foot Ankle Surg. – 1997. – Vol. 36, N 6. – P. 418–421.
14. Blair S. The scarf osteotomy for hallux valgus: a clinical and radiological review / S. Blair, M. Ong, A. Gregori // Foot. – 2001. – Vol. 11. – P. 140–143.
15. Coetzee J.C. Scarf osteotomy for hallux valgus repair: the dark side / J.C. Coetzee // Foot Ankle Int. – 2003. – Vol. 24, N 1. – P. 29–33.
16. Coetzee J.C. Surgical strategies: scarf osteotomy for hallux valgus / J.C. Coetzee, P. Rippstein // Foot Ankle Int. – 2007. – Vol. 28, N 4. – P. 529–535.
17. Coughlin M.J. Hallux valgus in men: effect of the distal metatarsal articular angle on hallux valgus correction. Foot Ankle Int 18:463–470, 1997.
18. Coughlin M.J. Hallux valgus/M.J. Coughlin, R.A. Mann // Surgery of the foot and ankle / M.J. Coughlin, R.A. Mann, C.L. Saltzman. – 8th ed. – Philadelphia: Mosby, 2007. – P. 183–362.
19. Crevoisier X. The scarf osteotomy for the treatment of hallux valgus deformity: a review of 84 cases / X. Crevoisier, E. Mouhsin, V. Ortolano // Foot Ankle Int. – 2001. – Vol. 22, N 12. – P. 970–976.
20. Dunn J.E. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults / J.E. Dunn, C.L. Link, D.T. Felson [et al.] // Am. J. Epidemiol. – 2004. – Vol. 159. – P. 491–498.
21. Duke H.F. Rotational scarf (Z) osteotomy bunionectomy for correction of high intermetatarsal angles / H.F. Duke // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. – 1992. – Vol. 82. – P. 352–360.
22. Fakoor M. Comparison of clinical outcomes of Scarf and Chevron osteotomies and the McBride procedure in the treatment of hallux valgus deformity / M. Fakoor, N. Sarafan, P. Mohammadhoseini [et al.] // Arch. Bone Joint Surg. – 2014. – Vol. 2, N 1. – P. 31–36.
23. Fridman R. Unilateral versus bilateral first ray surgery: a prospective study of 186 consecutive cases-patient satisfaction, cost to society, and complications / R. Fridman, J.D. Cain, L. Weil Jr. [et al.] // Foot Ankle Spec. – 2009. – Vol. 2, N 3. – P. 123–129.
24. Gallentine J.W. Bunion surgery using locking-plate fixation of proximal metatarsal chevron osteotomies / J.W. Gallentine, J.K. Deorio, M.J. Deorio // Foot Ankle Int. – 2007. – Vol. 28, N 3. – P. 361–368.
25. Granberry W.M. Hallux valgus correction with metatarsal osteotomy: effect of a lateral distal soft tissue procedure / W.M. Granberry, C.H. Hickey // Foot Ankle Int. – 1995. – Vol. 16, N 3. – P. 132–138.
26. Gupta S. Minifragment screw fixation of the scarf osteotomy / S. Gupta, M.A. Fazal, L. Williams // Foot Ankle Int. – 2008. – Vol. 29. – P. 385–389.
27. Havlícek V. Surgical management of hallux valgus by techniques preserving the first metatarsophalangeal joint: long-term results / V. Havlícek, M. Kovanda, R. Kunovský // ActaChir. Orthop. Traum. Cech. – 2007. – Vol. 74, N 2. – P. 105–110.
28. Hammel E. Complications of first ray osteotomies: a consecutive series of 475 feet with first metatarsal Scarf osteotomy and first phalanx osteotomy / E. Hammel, M.L. AbiChala, T. Wagner // Rev. ChirOrthop. – 2007. – Vol. 93. – P. 710–719.
29. Helmy N., Vienne P., Von Campe A., Espinosa N., 2009. Treatment of hallux valgus deformity: Preliminary results with a modified distal metatarsal osteotomy. Acta Orthopaedica Belgica. 75, 661-670.
30. Jones C. Proximal crescentic metatarsal osteotomy: the effect of saw blade orientation on first ray elevation / C. Jones // Foot Ankle Int. – 2005. – Vol. 26, N 2. – P. 152 –157.
31. Kristen K.H. The SCARF osteotomy for the correction of hallux valgus deformities / K.H. Kristen, C. Berger, S. Stelzig [et al.] // Foot Ankle Int. – 2002. – Vol. 23, N 3. – P. 221–229.
32. Lipscombe S., Molloy A., Sirikonda S. Hennessy M.S., 2008. Scarf osteotomy for the correction of hallux valgus: midterm clinical outcome. J Foot Ankle Surg. 47, 273-7.
33. Lorei T.J., Kinast C., Klarner H., Rosenbaum D., 2006. Pedographic, clinical, and functional outcome after scarf osteotomy. Clin. Orthop. Relat. Res. 451, 161-6.
34. Maestro M. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin. N Am. – 2003. – 8. – 695–710.
35. Martínez-Nova A. The effect of adductor tendon transposition in the modified McBride procedure / A. Martínez-Nova, R. Sánchez-Rodríguez, B. Gómez-Martín[et al.] // Foot Ankle Speci. – 2008. – Vol.1, N 5. – P. 275–279.
36. Murawski C.D. A rotational scarf osteotomy decreases troughing when treating hallux valgus / C.D. Murawski, C.J. Egan, J.G. Kennedy // Clin. Orthop. Rel. Res. – 2011. – Vol. 469, N 3. – P. 847–853.
37. Nix S. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis / S. Nix, M. Smith, B. Vicenzino // J. Foot Ankle Res. – 2010. – Vol. 3. – P. 21.
38. Okuda R. Proximal abduction–supination osteotomy of the first metatarsal for adolescent hallux valgus: a preliminary report / R. Okuda, T. Yasuda, T. Jotoku, H. Shima // J. Orthop. Sci. – 2013. – Vol. 18. – P. 419–425.
39. Popoff I., Negrine J.P., Zecovic M., Svehla M., Walsh W.R., 2003. The effect of screw type on the biomechanical properties of SCARF and crescentic osteotomies of the first metatarsal. J Foot Ankle Surg. 42, 161-4.
40. Resch S. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients / S. Resch, A. Stenström, K. Reynisson, K. Jonsson // Acta Orthop. Scand. – 1994. – Vol. 65. – P. 541–544.
41. Robinson A. H., Limbers J. P., 2005. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J BoneJointSurgBr. 87, 1038-45.
42. Roddy E. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population / E. Roddy, W. Zhang, M. Doherty // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 59, N 6. – P. 857–862.
43. Sammarco G.J. Bunion correction using proximal chevron osteotomy: a single-incision technique / G.J. Sammarco, F.G. Russo-Alesi // Foot Ankle Int. – 1998. – Vol. 19, N 7. – P. 430–437.
44. Smith S.E. Scarf versus chevron osteotomy for the correction of 1-2 intermetatarsal angle in hallux valgus: a systematic review and meta-analysis / S.E. Smith, K.B. Landorf, P.A. Butterworth, H.B. Menz // J. Foot Ankle Surg. – 2012. – Vol. 51, N 4. – P. 437–444.
45. Steck J.K. Long Z-osteotomy: a review and new modification to correct troughing / J.K. Steck, J.B. Ringstrom // J. Foot Ankle Surg. – 2001. – Vol. 40, N 5. – P. 305–310.
46. Trnka H.J. Six first metatarsal shaft osteotomies: mechanical and immobilization comparisons / H.J. Trnka // Clin. Orthop. Rel. Res. – 2000. – N 381. – P. 256–265.
47. Vega M.R. A variable first metatarsal distal "L" osteotomy with adductor tendon transfer / M.R. Vega, J.L. Jackson-Smith // J. Foot Ankle Surg. – 1995. – Vol. 34, N 4. – P. 384–388.
48. Vopat B.G. Comparative study of scarf and extended chevron osteotomies for correction of hallux valgus / B.G. Vopat, C.R. Lareau, J. Johnson [et al.] // Foot Ankle Spec. – 2013. – Vol. 6, N 6. – P. 409–416.

Частота встречаемости деформации переднего отдела стопы в виде латерального отклонения первого пальца (далее Hullux Valgus) по данным статистики составляет 23 %. Данная патология преобладает преимущественно у женщин в возрасте 40 лет [20, 37, 42]. Хирургическое лечение Hullux Valgus заключается в исправлении оси первого луча стопы посредством метатарзальной остеотомии плюсневой кости, а также релиза мягкотканого компонента [22, 24, 44, 48].

На сегодняшний день известно более 130 вариантов хирургической коррекции Hullux Valgus [3,4,6,7,17,18]. Наиболее распространены остеотомии дистального отдела 1 плюсневой кости. Подобные операции показаны при легких и средних степенях деформации. В случае Hallux Valgus тяжелой степени показано применение проксимальной остеотомии [46]. На сегодняшний день одним из наиболее распространенных методов хирургической коррекции межплюсневого угла является остеотомия Scarf. Она подразумевает Z-образный распил плюсневой кости с укорочением длины и изменением оси первого луча с последующей фиксацией. Эта остеотомия является наиболее популярной в современной хирургии переднего отдела стопы во всем мире [12,14,19,30,32,43,44]. Остеотомия Scarf, в отличие от других вариантов хирургической коррекции Hullux Valgus, имеет ряд преимуществ. Плотная компрессия в зоне остеотомии обеспечивает стабильную фиксацию, что в свою очередь позволяет перераспределить нагрузку по всей зоне остеотомии [31,30,33]. Выполнение остеотомии Scarf допускает раннюю нагрузку на оперированную конечность и дает возможность выполнения операции на двух конечностях одновременно.

Для увеличения возможностей коррекции оси первого луча при выполнении остеотомии Scarf многие авторы [1,25,47] предлагают в дополнении к костнопластическому этапу операции выполнение сухожильной пластики. По их мнению, остеотомия в сочетании с аддуктопластикой позволяет улучшить результаты остеотомий 1-й плюсневой кости. Кроме того, одновременное выполнение аддуктопластики и остеотомии Scarf существенно снижает частоту развития феномена «желоба» [45].

С другой стороны, многие авторы имеют альтернативный взгляд на выполнение пластики аддуктора и не находят в этом преимуществ [35,40]. По их мнению, перемещение точки крепления мышцы, приводящей первый палец, на головку первой плюсневой кости клинически не значимо и не влияет на функциональные и рентгенологические исходы лечения. Havlícek с соавторами в своем исследовании отмечает, что наряду с повышенным потенциалом коррекции выполнение аддуктопластики увеличивает частоту развития варусной деформации [27].

Многие авторы отмечают в своих работах высокий процент положительных исходов хирургического лечения Hallux Valgus. Хорошие функциональные результаты, составляющие по шкале AOFAS от 62 до 96 баллов, были получены в 73–91 % случаев [14,19,26,30,38]. К основным видам осложнений оперативного лечения поперечного плоскостопия можно отнести феномен «желоба» первою плюстневой кости, встречающийся от 1 до 35 % случаев [15,16,36] и послеоперационная контрактура первого плюстнефалангового сустава (11 – 41,7 % случаев) [28,30].

Феномен «желоба» связан с погружением кортикального слоя тыльного фрагмента первою плюсневой кости в костномозговой канал плантарного фрагмента. Вклинение тыльного фрагмента в плантарный приводит к элевации и ротации головки первого луча, что в свою очередь вызывает функциональную пронацию стопы с перегрузкой латеральных лучей. Риск развития феномена «желоба» в некоторых случаях снижает коррегирующий потенциал традиционной остеотомии «Scarf». Для предотвращения развития данного осложнения рекомендовано применение ротационной модификации остеотомии scarf [21]. Она заключается во вращении подошвенного фрагмента первой плюсневой кости в сторону второй плюсневой кости. Благодаря такому варианту коррекции межплюсневого угла происходит перекрещивание кортикальных слоев тыльного и подошвенного фрагментов, исключающее развитие феномена «желоба».

Вальгусное отклонение большого пальца стопы в 84 % случаев является двусторонним [18]. В большинстве случаев хирургическая коррекция проводится на обеих стопах. Хирургическое лечение может быть выполнено одномоментно или поочередно. В последние годы одномоментное хирургическое вмешательство применяется все чаще (Lee K.B. et al., 2009). Однако исследований, сравнивающих результаты односторонних и двусторонних операций, немного.

Противники одномоментных двусторонних операций говорят о повышенном риске развития послеоперационных осложнений и о существенных функциональных ограничениях для пациента в послеоперационном периоде [43]. По мнению других авторов, двусторонняя коррекция не ухудшает функциональные и рентгенологические результаты хирургического лечения Hallux Valgus по сравнению с односторонней [13,23,31].

Материал и методы. Проведено оперативное лечение 78 пациентов с тяжелыми деформациями стопы. Среди этих больных у 68 (87 %) выявлено поперечное плоскостопие 2-3 ст. с HalluxValgus (в 100 % случаях) и молоткообразная деформация пальцев стопы (52 пациентов – 76,5 %). Также прооперированы 10 пациентов по поводу Hallux Rigidus 3 ст. Средний возраст пациентов составил 56,3±9,1 лет.

При исследовании больных использовались следующие методы: клинический, рентгенологический (рентгенография стоп с нагрузкой, компьютерная томография с 3D моделированием стоп), компьютерная подобарография, электромиография. Для оценки функции стопы использована стандартная международная 100-балльная шкала оценки клинико-функциональных параметров (AOFAS) как до операции, так и в послеоперационном периоде: через 3 и 6 мес.

Результаты и их обсуждение

Объем и метод оперативного вмешательства выбирались индивидуально, учитывая клинические проявления заболевания, рентгенологические параметры (первый плюснефаланговый угол – М1Р1; межплюсневый угол – М1М2; межфаланговый угол – Р1Р2; угол наклона суставной поверхности головки – М1- DMAA). Использование компьютерной томографии позволило определить степень нарушения поперечного свода стопы, истинный DMAA с учетом ротации головки 1 плюсневой кости, степень подвывиха сесамовидных костей (Рис. 1).

Untitled-1.jpg

Рис.1. СКТ поперечного свода стопы при плоскостопии до и после оперативного лечения

(в сравнении со схематическим изображением нормы)

Для коррекции поперечного плоскостопия выполнялись остеотомии Scarf или Austin в комбинации с остеотомией Akin. При молоткообразной деформации пальцев стопы использовалась дистальная остеотомия Weil соответствующих плюсневых костей в сочетании с мягкоткаными техниками или резекцией суставных поверхностей.

При артрозе I плюснефалангового сустава 3 ст. (Hallux Rigidus) использовалась хейлэктомия с декомпрессионной остеотомией Scarf либо Reverse-L.

В раннем послеоперационном периоде больным разрешалось ходить в специальной обуви («башмак Барука»), которая позволяла разгрузить передней отдел стопы и обойтись без гипсовой иммобилизации и костылей. В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделялось лечебной физкультуре и физиотерапии, что уменьшило сроки реабилитации и сократило средний срок нетрудоспособности до 31.1±7.4 суток.

При объективной оценке результатов лечения по шкале AOFAS получены следующие данные: в предоперационном периоде среднее значение индекса составляло 38,0±8,4 баллов. Через 3 месяца отмечена положительная динамика во всех рассматриваемых случаях, среднее значение индекса возросло до 69,4±7,5 баллов; через 6 месяцев положительная динамика продолжалась, и среднее значение индекса возросло до 86,2±7,9 баллов (Рис. 2,3).

Рис. 2. Динамика функции по шкале AOFAS до и после оперативного лечения

рис.3.jpg

Рис.3. Фотографии и рентгенограммы стоп при поперечном плоскостопии 3 ст. до и после оперативного лечения

При оценке результатов оперативного лечения Hallux Rigidus отдельно оценивался объем движений в 1-м плюсне-фаланговом суставе: до операции среднее значение его составляло 5°±2°, через 3 месяца – 64°±12° и через полгода – 68°±13° (Рис. 4).

рис4 copy2

Рис. 4. Фотографии и рентгенограммы стоп при Hallux Rigidus: до и после оперативного лечения

Из особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить, что у 6-ти пациентов (15 %) послеоперационная рана в области 1-го межплюсневого промежутка заживала вторичным натяжением (без признаков раневой инфекции), что связано с анатомическими особенностями данной области.

Выводы:

1. Выбор метода оперативного лечения статических деформаций переднего отдела стоп необходимо осуществлять индивидуально с использованием современных диагностических возможностей и с учётом всего спектра изменений свода стопы.

2. Современные корригирующие остеотомии воздействуют на основное заболевание на патогенетическом уровне; они восстанавливают правильную архитектуру поперечного свода стопы и предотвращают прогрессирование поперечного плоскостопия.

3. Использование хейлэктомии с декомпрессионной остеотомией Scarf и Reverse-L при Hallux Rigidus 3 степени позволяет значительно увеличить амплитуду движений в 1-м плюснефаланговом суставе и обеспечивает возможность нагрузки на него.

4. Правильное ведение больных в раннем послеоперационном периоде с применением ортопедической обуви, а также активная работа по увеличению амплитуды движений в суставах пальцев стопы существенно сокращают сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов.


Библиографическая ссылка

Ранков М.М., Гуманенко Е.К., Парфеев С.Г., Бойченко А.В., Чапурин В.А. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОПЕРЕЧНЫМ ПЛОСКОСТОПИЕМ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26024 (дата обращения: 25.02.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074