Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Дабузов А.Ш. 1 Абдурахманова Р.А. 1 Бабаева С.А. 1
1 Перинатальный центр Республиканской клинической больницы
В статье приведены результаты исследования возможностей сохранения репродуктивной функции у больных с гнойно-септическими осложнениями после кесарева сечения путем проведения органосохраняющей операции. Пациенткам были проведены такие органосохраняющие операции, как релапаротомия и ревизия органов малого таза и брюшной полости; мобилизация нижнего сегмента матки, отсепаровка мочевого пузыря до верхней трети влагалища; иссечение некротизированного рубца (несостоятельного) на матке в пределах здоровой ткани, обработка полости матки антисептиками с кюретажом стенок, наложение швов на матку викрилом (первый ряд отдельными узловыми, второй ряд непрерывным викрилом с захватом пузырно-маточной складки) и санация брюшной полости, введение антибиотиков широкого спектра действия в зону швов на матке и дренирование брюшной полости. Анализ результатов экспериментального исследования свидетельствует об эффективности сохранения репродуктивной функции у женщин с перитонитом после кесарева сечения.
кесарево сечение
гнойно-септические осложнения
репродуктивная функция
1. Баев О.Р., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Тезисы докладов 9-го Всероссийского Научного форума «Мать и Дитя». – М., 2007. – С. 17-18.
2. Гостищев В. Распространенный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению. – 2001. – С. 32-33.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. – М., 1998. – С. 140.
4. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. – М.: Медицина, 1997. – С. 285.
5. Колпакова Е.В., Кох Л.И. Тезисы докладов VI Российского форума «Мать и Дитя». –М., 2005. – С. 102.
6. Кулаков В.И. Клинические рекомендации // Акушерство и гинекология. Вып. 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 560.
7. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Могилевская Е.В. // Тезисы докладов 2-го регионального Научного форума «Мать и Дитя». – Сочи, 2008. – С. 51-52.
8. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. – М.: МИА, 2006. – С. 448.
9. Мусаев З.М., Пицхелаури Е.Г. Гестоз: Актуальные проблемы ранней диагностики и акушерской тактики. // Вопросы акушерства-гинекологии. – 2002. – Т.1. – № 1. – С. 60-63.
10. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки: автореферат дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1993. – С. 130-133.
11. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Клиндуков И.А. Органосохраняющие операции на матке при осложнениях послеродового периода. Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». – М., 2007. – С. 253-254.

Акушерский перитонит – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода и особенно после операции кесарево сечение [3, 4]. Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков плодного яйца, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов [8, 10].

После кесарева сечения высок риск развития гнойно-септических осложнений с формированием несостоятельности рубца на матке, который в раннем послеоперационном периоде является причиной развития эндометрита и перитонита [9, 11]. Многочисленными исследованиями установлено, что рост инфекционных осложнений в акушерстве в значительной мере обусловлен увеличением частоты кесарева сечения [4, 5, 9]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения объясняют ростом тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии, высокой частотой повторных операций, увеличением возраста первородящих в сочетании с другими факторами акушерского и гинекологического анамнеза [1, 9, 10].

За последние годы в России частота кесарева сечения возросла в 3–3,5 раза [3, 4], причем рассчитывать на снижение этого показателя в ближайшем будущем не приходится. При проведении этой операции нельзя не учитывать возрастающий риск гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, как несостоятельность швов на матке.

В настоящее время структура показаний к операции кесарево сечение значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, которые в большой степени учитывают интересы плода [4, 5, 6]. В последние годы в России показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией.

По данным зарубежных исследователей, в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению, рубец на матке составляет 15–38 %, гестоз 16 %, слабость родовой деятельности 13,4–42 %, дистресс плода 10–19 %; т.е. интересы плода являются ведущими почти в 80 % всех случаев оперативного родоразрешения. Расширение показаний к кесареву сечению со стороны плода являются одним из наиболее важных моментов, определяющих рост частоты кесарева сечения в современном акушерстве. В то же время по литературным данным выделено малое число критериев или особенностей течения послеоперационного периода у больных с несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения.

Ведущее место среди причин акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу желудочно-кишечного тракта [5, 6]. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидиновой кислоты: тромбоксан, простациклин и простагландин, которые выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, вызывают гемодинамические и вентиляционные нарушения. Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функции кишечника, расстройству промежуточного обмена и обезвоживанию. Давление в просвете кишечника повышается, возникает его перерастяжение, ишемия стенки, прогрессирует парез. В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [2, 8]. Диагностику акушерского перитонита проводят на основе анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также по результатам УЗИ, рентгенологического исследования, лапароскопии и компьютерной томографии (КТ).

Основой диагностики является динамическое наблюдение в сочетании с активным ведением послеоперационного периода. Если на 3-е сутки после кесарева сечения на фоне адекватной инфузионной и антибактериальной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка и парез кишечника, следует исключить перитонит [4, 11]. Лечение перитонита – это релапаротомия, ревизия брюшной полости и экстирпация матки с трубами.

Цель исследования – сохранение репродуктивной функции у больных с перитонитом после кесарева сечения путем проведения органосохраняющей операции.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 17 больных с диагнозом: перитонит после кесарева сечения, которым производились органосохраняющие операции (основная группа) и 34 пациентки с диагнозом: перитонит после кесарева сечения, которым производились радикальные операции (ампутация и экстирпация матки с трубами) – контрольная группа.

По возрасту группы были сопоставимы, наибольшее число женщин в возрасте 23–35 лет. При изучении перенесенных заболеваний у больных основной и контрольной групп существенных различий не было. При изучении генеративной функции оказалось, что первородящие женщины в основной группе составили 65 %, в контрольной группе 78 %, причем у 8 больных с перитонитом было 2 родов и более. Анализ гинекологического статуса выявил в основной группе: нарушение менструального цикла 3 (17,6 %) против 7 (20,5 %) в контрольной группе, бесплодие 4 (23 %) против 3 (17 %) в контрольной группе. Искусственных абортов в первой группе было 2 (11 %), против 5 (4,7 %) в контрольной группе. Внутриматочной спирали в основной группе не было, в контрольной 4 (23 %).

У пациенток основной группы были следующие осложнения во время данной беременности: токсикоз в первой половине беременности 10 (58 %) против 24 (70,5 %) в контрольной; гестоз 5 (29 %) против 9 (26,4 %) в контрольной; анемия 14 (82,3 %) против 11 (64,7 %) в контрольной; хронический пиелонефрит 7 (41,1 %) против 11 (32,3 %) в контрольной группе. Внутриутробная инфекция во время данной беременности в основной группе 13 (76 %) против 27 (79,1 %) в контрольной.

Операции кесарево сечение в плановом порядке в первой группе выполнены 12 (70,5 %) против 23 (67,6 %) во второй группе. Экстренные операции в основной группе 23,6 %, против 32,4 % в контрольной. Длительность операции кесарево сечение составило 1–1,2 часа в исследуемых группах. Длительность безводного периода из числа экстренно оперированных больных в обследуемых группах существенно не различалась. Общая кровопотеря во время операции в основной группе составила 250–300 мл, в контрольной группе 650–750 мл.

Всем больным в первой группе произведены органосохраняющие операции, соблюдая следующие этапности:

  1. Релапаротомия и ревизия органов малого таза и брюшной полости.
  2. Мобилизация нижнего сегмента матки, отсепаровка мочевого пузыря до верхней трети влагалища.
  3. Иссечение некротизированного рубца (несостоятельного) на матке в пределах здоровой ткани, обработка полости матки антисептиков с кюретажом стенок.
  4. Наложение швов на матку викрилом (первый ряд отдельными узловыми, второй ряд непрерывным викрилом с захватом пузырно-маточной складки).
  5. Санация брюшной полости, введение антибиотиков широкого спектра действия в зону швов на матке и дренирование брюшной полости.

Учитывая тяжесть состояния больных с перитонитом и необходимость экстренного решения вопроса относительно тактики лечения, были исследованы следующие показатели контроля, которые несли в себе информацию о клинических проявлениях заболевания, степени изменений лабораторных параметров и инструментальные методы. Для определения интегральной количественной оценки тяжести состояния пациенток при поступлении и проспективного выбора тактики лечения использовался прогностический индекс.

В ходе лечения больных проводился динамический контроль количественного состава форменных элементов крови, СОЭ, белков крови, коагулограммы и иммунного статуса.

  • Клинические данные: температура в градусах по Цельсию, артериальное давление, частота сердечных сокращений.
  • Лабораторные показатели: лейкоцитарный индекс, общий белок крови и уровень фибриногена.
  • Инструментальный метод: данные ультразвукового исследования.

Содержание белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции, основанной на способности белков реагировать в щелочной среде с сульфатом меди и образовывать соединение, окрашенное в фиолетовый цвет.

Белковые фракции определяли колориметрическим методом осаждения смесью фосфатов по Олла – Маккарди, используя основной фосфатный реактив. Определение билирубина проводили специальным набором «Диаком-Синтеко» и ферментов крови (АСТ, АЛТ) по набору производства Чехия. Функцию почек оценивали по относительной плотности мочи (проба Зимницкого), отражающей состояние концентрационной функции почек, оценке суточного диуреза. О состоянии азотовыделительной функции почек судили по концентрации мочевины (набор «Агат»), креатинин в крови определяли методом Поппера, а натрий и калий определяли с помощью плазменной фотометрии. У всех обследованных больных в обеих группах определяли: фибриноген А и В в сыворотке крови по методу Р.А. Рутберга, толерантность плазмы к гепарину по Goumgen, тромбиновое время по Э. Сирман. У всех больных проведено УЗИ на аппарате «Alcoa FFD» (Япония).

Больным первой группы проводилась лимфотропная терапия с лазерным облучением. Лимфотропная терапия проводилась по следующей методике: на нижнюю треть бедра накладывается манжетка от тонометра, в которой создается давление 40–55 мм ртутного столба, затем подкожно в подколенную область (лимфотропно в зону медиальных лимфатических сосудов) вводится разведенный раствор лидазы с новокаином и антибиотик в разовой терапевтической дозе и в ту же иглу вводятся другие медикаменты патогенетического воздействия на очаг воспаления. Манжетка с тем же давлением оставляется на 30 минут, а затем по истечении указанного времени снимается.

Результаты исследования и обсуждение

Пациентам основной группы проводилась лимфотропная терапия по вышеуказанной методике и дополнительно антибактериальная, инфузионная и общеукрепляющая терапия. Больным контрольной группы комплексная терапия (антибактериальная, инфузионная и общеукрепляющая терапия) без лимфотропной терапии. Пациентам контрольной группы проводилась общепринятая комплексная терапия по традиционной методике, включавшая в себя инфузионную, антибактериальную терапию (внутривенно и внутримышечно), лечение ингибиторами протеаз, нестероидными противовоспалительными препаратами. Широко применялась детоксикация (инфукол, глюкоза 5 %, свежезамороженная плазма и эритроцитная масса по показаниям).

Антибиотики пациентам контрольной группы назначались по результатам посева на чувствительность и флору и комбинацией препаратов, действующих на анаэробные бактерии (метронидазол 1,0–1,5 г в сутки внутривенно, линкомицин 1,8–2,4 г внутривенно и внутримышечно) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами, в частности с ампициллином в дозе 6,0–8,0 г в сутки внутривенно, внутримышечно или цефалоспоринами III–IV поколения (в частности, клафораном, лонгацефом и др.) 4,0–6,0 г в сутки внутривенно, внутримышечно, а также с аминогликозидами (гентамицин 240 мг в сутки внутривенно). Обычно применялась комбинация из 2-х или 3-х антибиотиков. Нередко использовалась и монотерапия в зависимости от посева на чувствительность.

Дозировка антибиотиков и других препаратов, а также их выбор зависит от тяжести воспалительного процесса, массы тела больной, индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и данных бактериологического исследования. Важно отметить, что если пациентам контрольной группы проводилась системная антибактериальная терапия, состоящая чаще всего из 2-х и 3-х препаратов, то в основной группе (дозировка была только терапевтическая) предпочтение при этом отдавалось антибиотикам цефалоспоринового ряда III и IV поколения, в частности, клафорану, лонгацефу и тиенаму.

Для лимфотропной терапии использовались также и аминогликозиды: гентамицин в дозе 40 мг 1 раз в сутки и бруламицин 60 мг 1 раз в сутки. Кроме того, больным основной группы назначались другие препараты, такие как инфукол, глюкоза, свежезамороженная плазма и ингибиторы протеаз.

При неэффективности комплексной интенсивной терапии больным в обеих группах в течение 24–48 часов применялось оперативное лечение.

Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении перитонитов после кесарева сечения позволяет при введении меньших доз медикаментов создать в лимфатических сосудах очага воспаления достаточную их концентрацию. Лимфотропный метод введения медикаментов способствует улучшению регионарной микроциркуляции, рассасыванию интерстициального отека вследствие улучшения дренажной функции лимфатической системы. В результате проведенного лечения, пульс снизился в обеих группах, однако, необходимо отметить, что данный показатель в основной группе стабилизировался более существенно, чем в контрольной группе. В основной группе пульс 100 ударов в 1 минуту зафиксирован у 10 больных и соответственно у 7 больных в контрольной группе. После проведенного лечения лимфотропно с лазерным облучением (через 3 суток) у 15 больных в основной группе сохранилась тахикардия менее 90 ударов в 1 минуту, в контрольной группе у 20 больных.

Одним из важных показателей уровня интоксикации считается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), являющийся отношением различных форм нейтрофилов к остальным формам лейкоцитов. Исходные величины лабораторных показателей в обеих группах были повышены до уровня, характеризующего высокую степень интоксикации, причем, в основной группе они были достоверно выше в сравнении с группой контроля.

В результате проведенной комплексной терапии (лимфотропной с лазерным облучением паховых лимфатических узлов) лейкоцитарный индекс интоксикации снижался в обеих группах: однако, следует отметить, что более выраженное снижение ЛИИ происходило именно в основной группе, чем в контрольной. Этот факт свидетельствует об ускорении регресса гнойного процесса у больных основной группы, которые получали лимфотропную терапию с лазерным облучением.

В ходе интенсивной терапии показатели СОЭ уменьшились как в основной, так и в контрольной, однако, более достоверное снижение было в основной группе.

При анализе исходного уровня лейкоцитоза можно отметить повышенный уровень у пациенток основной группы – 12,2±14, а в контрольной 11,6±43 (р<0,05). При динамическом наблюдении, на фоне проводимой терапии также выявлено достоверное снижение лейкоцитоза до 8,4±0,26 – на 3-е сутки в основной группе и 9,4±42 в контрольной группе, а на 7-е сутки в основной группе снижение лейкоцитоза отмечено до 5,6±22 (тыс.), в контрольной группе до 8,2±33 (тыс.) (р<0,05). Исходные величины фибриногена были повышены в обеих группах, причем в основной группе (6,72±0,18 г/л) он был достоверно выше, чем в контрольной группе (6,3±0,28 г/л), (р<0,05).

В результате проведенной лимфотропной терапии уровень фибриногена снизился в основной группе, через 3-е суток выявлено статистически достоверное снижение уровня фибриногена до 4,2±0,7 г/л (р<0,01), в контрольной же группе отмечено недостоверное снижение до 5,4±0,29 г/л (р<0,05).

Уровень фибриногена через 7 суток в основной группе (2,51±0,14 г/л), снижался достоверно быстрее, чем в контрольной (3,89±0,24 г/л), (р<0,01). В целом уровень фибриногена достиг нормальных величин в основной группе у 80 % больных, в контрольной группе у 40 %.

УЗИ матки на 3–4-й день и в динамике послеоперационного периода показало, что такие параметры, как длина, ширина и объем матки значительно отставали в размерах у всех женщин в обследованных группах. Несостоятельность швов на матке при УЗИ (неполноценность) после операции кесарево сечение в основной группе было диагностировано у 6 (35 %), в контрольной у 13 (38,2 %). При гистероскопии картина несостоятельности швов на матке в основной группе была выявлена у 12 (70,5 %), а при релапаротомии у 17 (100 %), в контрольной группе 15 (44,1 %), во время релапаротомии у 11 (32,3 %).

Гистологическое исследование аспирата из полости матки у больных в обеих группах практически были идентичными (фрагменты некротизированной ткани эндометрия – пристеночные сгустки крови, в которых присутствовала диффузная или обильная лимфоцитарная инфильтрация).

При релапаротомии у больных основной группы была выраженная инфильтрация в зоне операции и расхождение швов на матке от 1–6 см, и только в одном случае было полное расхождение на всем протяжении. В первой (основной группе) всем больным выполнены органосохраняющие операции. У больных контрольной группы объем операции – ампутация или экстирпация матки с трубами. Гистозаключение операционного материала в обеих группах было одинаковым (острый некротический метрит в области нижнего сегмента матки, ишемия с гнойно-воспалительным расплавлением).

Заключение

Проведенное нами исследование у больных с гнойно-септическими осложнениями (как перитонит) после кесарева сечения и проведение органосохраняющих операций с лимфотропной терапией и лазерным облучением, способствует сохранению репродуктивной функции и здоровья женщин.


Библиографическая ссылка

Дабузов А.Ш., Абдурахманова Р.А., Бабаева С.А. СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25896 (дата обращения: 20.11.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074