Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Чистяков Д.Б. 1, 2 Мовчан К.Н. 3 Морозов Ю.М. 3 Русакевич К.И. 4

---

1 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

2 СПБ ГБУЗ «Городская Александровская больница»

3 СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»

4 ФГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Оценены данные о результатах лечения пациентов многопрофильной городской больницы, госпитализированных в связи с грыжами живота в отделение современных хирургических технологий за период с 2011 по 2014 г. Всего численность выборки наблюдений, относящихся к разделу «грыжи живота», в стационаре составила 1 333 случая. Протезирующие технологии при устранении вентральных грыж использованы в 80% случаев. Частота выполнения герниопластики посредством эндовидеохирургических операций к 2014 году составила 69%. Эндовидеохирургические методики используются при всех видах устранении грыж живота различной локализации. При наличии в штате стационара подразделения современных хирургических технологий показатели применения эндовидеохирургических методик и протезирующих технологий при герниопластиках соответствуют современным представлениям в герниологии. Улучшение показателей оказания медицинской помощи обусловлено целенаправленным участием в обследовании и лечении пациентов сотрудников кафедр медицинских вузов, составляющих ядро кадрового потенциала центров современных хирургических технологий.

Статья в формате PDF

253 KB

грыжи живота

герниопластика

1. Вафин А.З. Перспективы применения новых технологий в лечении наружных грыж живота / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Г.С. Чемянов // Вестник герниологии : сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 23-25.

2. Воробьев В.В. и соавт. Методология хирургического лечения паховых грыж // Амбулаторная хирургия. - 2002. - № 1 (5). - С. 17-20.

3. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. – СПб. : Фолиант, 2000. – 220 с.

4. Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Молозина Е.Л. Малые и большие серомы надсеточного пространства – особенность протезирования брюшной стенки при послеоперационных грыжах живота // Материалы IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы». – М., 2010. - С. 76–77.

5. Кузнецов Н.А. и соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. – Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

6. Паршиков В.В., Федаев А.А. Протезирующая пластика брюшной стенки в лечении вентральных и послеоперационных грыж: классификация, терминология и технические аспекты (обзор) // Современные технологии в медицине. – 2015. - Т. 2 (7). - С. 138-152.

7. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. В 2-х томах. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

8. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 33-36.

9. Mesh-plasty for recurrent abdominal wall hernias-results / K.H. Vestweber, F. Lepique, F. Haaf et al. // Zentralbl. Chir. – 1997. - Vol. 122, N. 10. - P. 885-888.

Грыжи живота (ГЖ) выявляются в 6-9% случаях при обследовании трудоспособного населения [7].

Соотношение плановых и ургентных операций при устранении ГЖ в России составляет 7:1 (в развитых странах мира оно не превышает 15:1) [9]. В 70-80% случаев герниопластика осуществляется по поводу паховых и бедренных грыж, а первичные срединные ГЖ устраняются в 15-20% наблюдений [8].

Грыжи живота занимают третье место в структуре хирургической патологии брюшной полости [2]. Ежегодно устранение вентральных грыж (ВГ) проводится более чем 20 млн жителям планеты [1; 7]. Почти в 70% случаев устранение паховых грыж без натяжения осуществляется по Лихтенштейну (I.L. Lichtenstein), в 20-25% - посредством лапароскопического доступа, в 10% наблюдений - с использованием тампона по Руткову (I.M. Rutkow) и до 5% - другими способами [6]. Современная тенденция роста частоты выполнения хирургических вмешательств больным ГЖ с соблюдением принципа ненатяжения тканей в зоне пластики брюшной стенки очевидна [5].

В последнее время в хирургии ГЖ повсеместно в медицинских организациях (МО) внедряются протезирующие технологии [3-6; 8]. Осуществляется это как в специализированных герниологических центрах, так и вне их. В связи с этим изучение результатов лечения больных ГЖ в многопрофильном стационаре мегаполиса с учетом целенаправленного создания в нем организационной структуры, обеспечивающей специализированный подход к обследованию и лечению больных ВГ, представляется важной научно-практической задачей. Ее решение позволяет существенно нивелировать несоответствие высокого уровня знаний в современной герниологии и недостаточное его использование в повседневной хирургической деятельности.

Материалы и методы. Оценены данные о пациентах СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» (ГКБ № 31), госпитализированных в связи с ГЖ в период с 2011 по 2014 г. Методистами подразделения медицинской статистики СПб ГКБ № 31 осуществлена выборка всех случаев грыж живота. Эти статистические сведения сверены с базой данных СПБ ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», используемых для формирования «Информационных материалов по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге» в 2011-2014 гг. специалистами СПб ГБУЗ «НИИ СП им. И.И. Джанелизде». Из медицинских карт пациентов сведения перенесены в базу данных исследования в формате программы Excel. Всего численность выборки наблюдений, относящихся к разделу «грыжи живота», в СПб ГКБ № 31 за изучаемый период составила 1 333 случая (табл. 1).

Таблица 1

Распределение случаев оказания МП больным ГЖ в ГКБ № 31

Среди больных ГЖ превалировали пациенты с паховыми и бедренными грыжами (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ГЖ с учетом локализации патологического процесса

Их число составило 676 чел. за весь анализируемый период, т.е. 51% от общего числа контингента больных. Численность группы пациентов со срединными ГЖ составила 386 чел. - 30% (пупочные - 18%, грыжи белой линии - 12%), с послеоперационными 183 чел. - 13%, с диафрагмальными 88 чел. - 6%.

Деятельность специалистов ГКБ № 31 характеризуется особенностями: коечная мощность больницы - 450 коек (50 - общехирургического профиля); поступление больных осуществляется 5 дней в неделю (из них 2 дня в экстренном порядке). В состав дежурной бригады больницы входят 3 хирурга; эндовидеохирургические комплексы установлены в 4 операционных, одна из которых используется для работы в ургентном режиме круглые сутки. Хирургическое отделение ГКБ № 31 - база Городского центра современных хирургических технологий (ГЦСХТ), специалисты которого с 2011 года - сотрудники кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Результаты исследования

Как видно на рис. 1, соотношение видов ГЖ с учетом локализации патологического процесса у пациентов, поступивших в СПб ГКБ № 31 в 2011-2014 гг., колебалось незначительно и оставалось практически стабильным.

Годы наблюдения

Рис. 1. Распределение наблюдений ГЖ с учетом их локализации по годам наблюдения

В целом это соотношение соответствовало структуре распределения грыж в литературных источниках [7].

Сведения, отражающие соотношение числа случаев проведения т.н. традиционных и ЭВХ-герниопластик в ГКБ № 31, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Число наблюдений устранения ГЖ ЭВХ-методами в ГКБ № 31

За весь период наблюдения более чем в половине случаев (66% за весь наблюдаемый период) хирургические вмешательства в ГКБ № 31 при устранении ГЖ выполняются ЭВХ-методами (рис. 2).

Рис. 2. Удельный вес ЭВХ-методик в общей структуре устранения ГЖ по годам

Анализ показателей частоты устранения ГЖ посредством ЭВХ-методик в анализируемые годы позволяет констатировать их тенденцию к росту с 49 до 69%. В последние годы (2013-2014 гг.) эти данные характеризуются стабильными значениями, достигая 70%.

Как следует из данных табл. 4, при срединных ГЖ в 2011 году в основном выполнялись т.н. традиционные операции.

Таблица 4

Распределение случаев оказания МП больным ГЖ с учетом локализации патологического процесса и методики операции

Наглядно изменения частоты применения ЭВХ-методов устранения ГЖ представлены на диаграммах (рис. 3).

ГЖ: паховые и бедренные срединные послеоперационные

Рис. 3. Удельный вес выполнения ЭВХ-методик герниопластики в ГКБ № 31 с учетом локализации ГЖ (по годам наблюдения)

 При грыжах паховой и бедренной локализации ЭВХ-методика герниопластики в ГКБ № 31 выполнялась в 80% случаев, и частота ее применения (с 2011 до 2014 г.) - практически не менялась. Интенсивность применения ЭВХ-методов при устранении срединных (пупочные и белой линии) ГЖ выросла с 6,5% в 2011 году до 60% в 2014 году, при устранении послеоперационных ВГ возросла с 4,5% в 2011 году до 38% в 2014 году. В целом структура выполнения ЭВХ-методов устранения ГЖ к 2014 году в ГКБ № 31 существенно изменилась (рис. 4).

Рис. 4. Структура проведения герниопластики в ГКБ № 31 посредством ЭВХ-методик с учетом локализации ГЖ

В 2011 году ЭВХ-методы герниопластики применялись в основном при лечении пациентов с паховыми и бедренными ГЖ - 80%, а также при устранении диафрагмальных грыж - 16%. При других локализациях ГЖ чаще всего использовались т.н. традиционные методы устранения патологического процесса. С 2012 года (после внедрения в лечебную практику современной технологии ЭВХ - герниопластики) при срединных (пупочных и белой линии) и послеоперационных ГЖ эндовидеохирургические методики грыжесечения стали использоваться при устранении всех видов ГЖ независимо от их локализации. В общей структуре использования ЭВХ-методов в 2014 году они при паховых и бедренных грыжах стали занимать 62% , при пупочных - 16%, при грыжах белой линии - 11%, при послеоперационных - 5%, а при диафрагмальных - 6%. Данное обстоятельство при устранении ГЖ, безусловно, позволило увеличить частоту выполнения протезирующих операций, так как технология проведения ЭВХ-операций нередко предполагает использование протезирующих материалов. Поэтому особый интерес представляют сведения, отражающие соотношение числа случаев проведения герниопластик с протезированием и реконструкцией грыжевых ворот собственными тканями.

Как следует из данных табл. 5, протезирующие технологии герниопластики пациентам с ГЖ в 2011 г. выполнялись в 58% случаев, а в 2014 г. - в 89% наблюдений.

Таблица 5

Распределения наблюдений устранения ГЖ с учетом технологий герниопластики

Графически частота установки имплантатов в ткани брюшной стенки при устранении ГЖ в ГКБ № 31 с учетом годов наблюдения отражена также на рис. 5.

%

Рис. 5. Удельный вес случаев протезирующего устранения ГЖ в общей структуре

Очевидно, что за анализируемый период количество операций протезирующей герниопластики возросло, достигнув в 2014 году 90%, а при устранении сугубо наружных ГЖ - более 94% (при устранении диафрагмальных ГЖ имплантация протезов практически не осуществляется по причине необходимости учета анатомо-физиологических особенностей зоны пищеводно-желудочного перехода).

Таблица 6

Распределение случаев оказания МП больным ГЖ с учетом локализации патологического процесса и технологии операции

Как следует из данных табл. 6, в 2011 г. пациентам со срединными грыжами живота (белой линии и пупочные) в ГКБ № 31 герниопластика выполнялась с использованием собственных тканей передней брюшной стенки (БС) в 60% случаев. Однако к 2014 году установка имплантатов при укреплении тканей БС при этих видах грыж достигла 90% случаев (рис. 6).

%

Рис. 6. Удельный вес случаев протезирующего устранения срединных ГЖ

На диаграмме (рис. 6) видно, что частота применения протезов в процессе устранения срединных ГЖ неуклонно увеличивалась и, по всей видимости, достигла оптимальных значений.

Таблица 7

Распределение наблюдений устранения ГЖ традиционно с учетом материалов герниопластики

Как следует из данных табл. 7, протезирующая герниопластика применялась в 2011 году в 33% случаев, а в 2014 году - в 80% наблюдений (рис. 7).

%

Рис. 7. Удельный вес случаев протезирующей герниопластики при «традиционных» хирургических вмешательствах

Возможности использования при герниопластиках современных синтетических материалов и эффективность их применения в ГКБ № 31 реализуются в соответствии с современными представлениями о хирургическом лечении пациентов с ГЖ.

Данные об условиях устранения ГЖ у пациентов, госпитализированных в ГКБ № 31, представлены в табл. 8.

Таблица 8

Распределение случаев устранения ГЖ с учетом условий госпитализации пациентов

Соотношение плановых и экстренных операций, проведенных пациентам с ГЖ в ГКБ № 31, в течение всего периода сохранялось стабильным (рис. 8).

Рис. 8. Соотношение случаев устранения ГЖ с учетом условий проведения операции

В целом соотношение случаев плановой и экстренной госпитализации при лечении пациентов с ГЖ в ГКБ № 31 составляет 9:1, что соответствует особенностям деятельности сотрудников данной медицинской организации (работа преимущественно в плановом порядке).

Частота применения ЭВХ-методик и современных синтетических материалов при герниопластиках в хирургических стационарах возрастает. Несомненный прогресс в улучшении показателей оказания МП больным ГЖ, госпитализируемым в многопрофильные больницы, обусловлен целенаправленным участием в обследовании и лечении пациентов сотрудниками кафедр медицинских вузов, составляющих ядро кадрового потенциала центров современных хирургических технологий. Профессиональная мотивация профессорско-преподавательского состава вузов и его методическая заинтересованность в продвижении идеологии использования современных подходов к лечению больных ГЖ, а также накопленный на кафедрах опыт достижения позитивных результатов внедрения новых эндовидеохирургических технологий лечения больных ГЖ позволяет целенаправленно продолжать поиск путей по совершенствованию технологий оказания МП больным ГЖ.

Выводы:

1. Среди больных грыжами живота, которым в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении осуществляется герниопластика, преобладают (51%) пациенты с паховыми и бедренными грыжами.

2. Эндовидеохирургические методики устранения грыж живота в многопрофильной больнице многомиллионного города, располагающей подразделением современных хирургических технологий, осуществляются в 69% случаев и используются при всех видах грыж.

3. Протезирующая герниопластика при вентральных грыжах в крупном многопрофильном стационаре проводится в 90% случаев (при традиционных методиках выполнения герниопластики - в 80% наблюдений).

4. Соотношение случаев осуществления плановых и экстренных хирургических вмешательств при оказании медицинской помощи больным грыжами живота в специализированном центре многопрофильной больницы соответственно составляет 9:1.

Библиографическая ссылка