Актуальность. От 1 до 3% от общего количества стационарных больных с гнойной хирургической инфекцией составляют дети с парапроктитами. Быстрое прогрессирование воспалительного процесса при парапроктите у детей создает благоприятные условия для распространения инфекции. Чаще болеют парапроктитом дети первого года жизни – до 60% и выше, отмечается высокий риск хронизации процесса - от 8 до 20%[7]. При этом недостаточно освещены некоторые аспекты этиологии и патогенеза парапроктита у детей. По мнению А.В. Гераськина с соавторами (2012 г.) [1] хорошие исходы лечения острого парапроктита получены при использовании в качестве хирургического вмешательства операции Габриэля.
Цель работы – анализ результатов лечения парапроктита у детей и определение оптимальных лечебных мероприятий, сводящих к минимуму послеоперационные осложнения в остром периоде и хронизацию процесса в отдаленном.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 58 детей с парапроктитами, находившимися на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии Самарской областной клинической больницы за 2013-2015 годы. Проводились микробиологические исследования по идентификации возбудителя из очага парапроктита, исследование кала на условно-патогенную флору (УПФ), исследование грудного молока на стерильность, УЗИ перианальной области и промежности[2], интероперационное контрастирование очага, гистологическое исследование, использование интерактивных альгинатных повязок, имплантация коллоста при хроническом парапроктите с наличием хронических перианальных раневых дефектов.
Результаты исследования. Пациентов с острым парапроктитом было 43, с хроническим – 15. Из них новорожденных и детей грудного возраста – 45, от 1 года до 3 лет – 8, старше 3 лет – 5. Из 43 детей, поступивших с острым парапроктитом, у 42 пациентов наблюдался подкожный и подкожно-подслизистый, у 1 – ишиоректальный. У 1 больного течение процесса до госпитализации было осложнено флегмоной промежности. Локализация свища при хроническом парапроктите по отношению к волокнам сфинктера была следующей: у 12 пациентов - интрасфинктерная, у 3 - транссфинктерная и экстрасфинктерная.
При микробиологическом исследовании из очага у детей с острым парапроктитом выделены E.coli у 21 пациента(48,4%), Klebsiella pneumoniae- у 8(18,6%), Staph. aureus - у 6(14,0%), Staph. epidermidis- у 3(7,1%), Pseudomonas aeruginosa- у 1 пациента(2,5%). У 4 пациентов (9,4%) в посеве из очага роста не было.
При микробиологическом исследовании из очага у детей с хроническим парапроктитом выделены E.coli у 7 пациентов (46,6%), Klebsiella pneumoniae - у 5(33,4%), Staph. aureus - у 3(20,0%).
Проведено исследование кала на УПФ у 38 детей, дисбиоз выявлен у 23 пациентов. При этом E.coli haemolit. выделена в 5(17,8%) наблюдений, Klebsiella pneumonia - в 17(61,0%), Pseudomonas – в 2(7,0%), Staphylococcus aureus - в 4(14,2%). Сочетание E.coli haemolit. и Klebsiella pneumoniae отмечено у 3 пациентов, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa у 2 пациентов.
Из молока 31 кормящей матери детей с парапроктитом при посеве на стерильность Staph. aureus выделен у 4(12,9%), Staph. epidermidis у 9(28,9%), Streptococcus у 1(3,3%), E. сoli у 2(6,5%), Klebsiella pneumonia у 3(9,7%), Pseudomonas у 1(3,3%), у 11(35,4%) посев был стерилен.
При осмотре в перианальной области выявлялся инфильтрат с гиперемией и флюктуацией, болезненный при пальпации. При УЗИ перианальной области и промежности у детей с острыми парапроктитами обычно выявлялось пониженной эхогенности округлое или овальное образование неоднородной структуры без кровотока с наличием мелкодисперсной взвеси. Достаточно часто (у более 60% детей) от этого образования визуализировался свищевой ход, идущий к причинной крипте. Комплекс осмотра и выполнения УЗИ перианальной области достаточен для определения локализации гнойника и внутреннего свища при остром парапроктите, а также локализации полного свища при хроническом.
При проведении гистологического исследования выявлено, что острый процесс начинался с поражения анальной крипты и анальных желез (рис. 1) с дальнейшим распространением воспалительного процесса по аномальным протокам анальных желез, имеющим многочисленные каналы и разветвления с последующим распространением на клетчатку околопрямокишечной зоны с образованием абсцесса (рис. 2).
Рис. 1. Изменённая анальная крипта у ребенка с острым парапроктитом
Рис. 2. Формирование свища с абсцедированием в параректальной клетчатке у ребенка с острым парапроктитом
Если не было произведено своевременное адекватное лечение, гнойник чаще всего самопроизвольно вскрывался наружу на кожу.
Избранным оперативным вмешательством у детей с острым парапроктитом являлась операция Габриэля[4,5,6]. Основные задачи операции: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. Важно четко соблюдать последовательность этапов оперативного вмешательства. В полость гнойника вводили 0,5— 1 % раствор метиленовой сини (рис. 3).
Рис. 3. Контрастирование полости гнойника у ребенка с острым парапроктитом с выявлением внутреннего отверстия свища в области анальной крипты
При осмотре ректальным зеркалом из пораженной крипты (внутреннего отверстия свища) выделялся гной с раствором метиленовой сини. Пораженную крипту брали на зажим, иссекали вместе с кожей в форме треугольника, вершиной расположенной к внутреннему свищевому отверстию, а основанием на перианальную кожу – иссекалась передняя стенка абсцесса с причинной криптой (рис. 4).
Рис. 4. Иссечение передней стенки абсцесса с причинной анальной криптой у ребенка с острым парапроктитом
Производили санацию раны с тампонированием альгинатным покрытием (сорбалгон, мелгисорб - содержат альгинат кальция, который быстро очищает рану и препятствует размножению микроорганизмов) (рис. 5), а в задний проход вводили турунду с антисептической мазью [3]. Тампонада раны интерактивными повязками с альгинатом кальция не превышала 2 - 4 дней.
Рис. 5. Тампонирование раны альгинатным покрытием
В последующем с 5 дня послеоперационного периода проводилось бужирование анального канала в течение 10 – 12 дней с применением антисептических мазевых аппликаций на рану. Заживление раны происходило вторичным натяжением от дна, что предотвращало развитие свищей.
Пациенты получали направленную эмпирическую антибактериальную терапию с последующей коррекцией после получения результатов микробиологических исследований из очага, кала, грудного молока. Проводилось купирование болевого синдрома и гипертермии, лечение имеющегося дисбиоза кишечника. Рецидив заболевания в виде образования параректального свища отмечался у 3 пациентов. У 12 детей с хроническим парапроктитом оперативное лечение в остром периоде не проводилось (родители детей не обращались за медицинской помощью), поступили со сформированными свищами. 11 детям выполнялось иссечение параректальных свищей. У 2 пациентов оперативное вмешательство дополнялось имплантацией коллоста с целью активизации пролиферации и эпителизации в ране. Два пациента с хроническим парапроктитом не оперированы, проводилось активное консервативное лечение – санация свища, склерозирующая терапия. Средний к/день с острым парапроктитом составил 7,3, с хроническим – 8,3. Летальных исходов не было.
Выводы:
1. Наиболее часто парапроктит встречается у новорожденных и детей грудного возраста и протекает по типу подкожного или подкожно-подслизистого.
2. Инфицированное грудное молоко и возникший дисбиоз кишечника – факторы, провоцирующие развитие парапроктита у детей, что требует незамедлительной коррекции.
3. Острый процесс при парапроктите у детей связан с причинной анальной криптой и аномальными протоками анальных желез.
4. Операция Габриэля является операцией выбора при остром подкожном и подкожно-подслизистом парапроктите, так как при этом исключается одно из звеньев патогенеза –развитие параректального свища.
5. При сложных параректальных свищах для закрытия раневых дефектов эффективно использование коллоста.
Библиографическая ссылка
Кузьмин А.И., Мунин А.Г., Барская М.А., Завьялкин В.А., Терехина М.И., Голосов А.Б., Маркова М.Н., Серегина Т.Н., Скрипицин Н.А., Скрипицина С.Ю., Росляков А.В., Алифина Л.Ю. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАРАПРОКТИТАМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25721 (дата обращения: 16.04.2024).