Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

Рерих В.В. 1, 2 Байдарбеков М.У. 1, 3 Гуди С.М. 1
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
3 РГП НИИТО
Статья посвящена исследованию применения минимально-инвазивных методов хирургического лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника из дорзального доступа с использованием авторского способа и устройства. В исследование включено 53 пациента с переломами типа А2 и А3 (по Magerl et all., 1994) без признаков остеопороза, оперированных на базе отделения патологии позвоночника Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна. Перелома тип А 2 наблюдали у 30 пациентов (56,6 %), А 3 – у 23 (43,4 %). В ходе проведенного исследования было выявлено, что применение минимально-инвазивной транскутанной транспедикулярной фиксации с сочетанием пластики тела позвонка достоверно позволяет восстановить стабильность в травмированных сегментах позвоночника с минимальными кровопотерей и повреждением дорсального мышечно-связочного комплекса. Использование короткосегментарной транскутанной транспедикулярной фиксации в сочетании с остеопластикой при лечении пациентов с переломами позвонков А2 и А3 грудопоясничного отдела позвоночника, в большинстве случаев позволяет восстановить высоту сломанного позвонка, устранить кифоз. При планировании операции следует учитывать то обстоятельство, что на результат влияет характер перелома и в меньшей степени снижение минеральной плотности кости позвонков, наблюдающееся в позднем послеоперационном периоде.
пластика позвонка
транспедикулярная фиксация
транскутанный
минимально-инвазивные методы
1. Аветисян А.Р. Пластика тел грудных и поясничных позвонков пористыми биокерамическими гранулами (экспериментальное исследование): дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2015. – 163 с.
2. Жупанов А.С. Малоинвазивные методики хирургического лечения оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков: дис. … канд. мед. наук. – Курган, 2010. – 104 с.
3. Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматилаев Ш.Н. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков // Хирургия позвоночника. – 2009. – № 2. – С. 25-34.
4. Alanay A., Acaroglu E., Yazici M. Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure? // Spine. 2001: Jan. 15. Vol. 26(2): 213-217.
5. Cho D.Y., Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation // Neurosurgery. Dec. 2003: Vol. 53(6): 1354-1360.
6. Crawford R.J., Askin G.N. Fixation of thoracolumbar fractures with the Dick fixator: the influence of transpedicular bone grafting // Euro Spine Journal. 1994, 3:45-51 DOI: 10.1007/BF02428316.
7. Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index // Spine. 2000. Vol. 25. P. 2940-2952.
8. Fischer S., Vogl T.J., Kresing M., et all. Minimally invasive screw fixation of fractures in the thoracic spine: CT-controlled pre-surgical guidewire implantation in routine clinical practice // Clin Radiol. 2016 Jul 14. pii: S0009-9260(16)30238-0. doi: 10.1016/j.
9. Grossbach A.J., Dahdaleh N., et all. Flexion-distraction injuries of the thoracolumbar spine: open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation // Neurosurg Focus. 2013 Aug.; 35(2):E2. doi: 10.3171/2013.6.
10. Jia Q., Hu l., et all. Balloon vertebroplasty combined with short-segment pedicle screw instrumentation for treatment of thoracolumbar burst fractures // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2015 Jun.; 29(6):741-5.
11. Kavaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. Backmuscle injury after posterior lumbar Spine surgery // Spine. 1996. Vol. 21, pp. 941-944.
12. Kim D.Y., Lee S.H., Chung S.K., et all., Minimally invasive multi-level posterior lumbar interbody fusion using a percutaneously inserted spinal fixation system: technical tips, surgical outcomes // J. Korean Neurosurg Soc. 2011: Nov.; 50 (5): 441-5.
13. Korovessis P., Repantis T., George P. Treatment of acute thoracolumbar burst fractures with kyphoplasty and short pedicle screw fixation: Transpedicular intracorporeal grafting with calcium phosphate: A prospective study // Indian J Orthop. 2007. Oct-Dec.; 41(4): 354-361. doi: 10.4103/0019-5413.37000.
14. Korovessis P.G., Baikousis A., Stamatakis M. Use of the Texas Scottish Rite Hospital Instrumentation in the treatment of thoracolumbar injuries // Spine. 1997. Vol. 22. P. 882-888.
15. Lehmann W., Ushmaev A., Rueckeretal A. Comparison of open versus percutaneous pedicle screw insertion in a sheep model // Eur. Spine J. 2008. Vol.17. № 6, pp.857-863.
16. Li D., Huang Y., Yang H. et all. Short-segment pedicle instrumentation with transpedicular bone grafting for nonunion of osteoporotic vertebral fractures involving the posterior edge // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2013. Jan.; 23 (1) : 21-6.
17. Li D.P., Yang H.L., Huang Y.H., Xu X.F., Sun T.C., Hu L. Transpedicular intracorporeal grafting for patients with thoracolumbar burst fractures // Saudi Med J. 2014. Jan.; 35(1):50-55.
18. Ma Y., Li X., Dong J. Is it useful to apply transpedicular intracorporeal bone grafting to unstable thoracolumbar fractures? A systematic review // Acta Neurochir (Wien). 2012 Dec.; 154 (12):2205-13. doi: 10.1007/s00701-012-1518-7.
19. Mac Nab I. Negative disc exploration: an analysis of the cause of nerve root involvement in sixty-eight patients // J. Bone Joint Surg. 1971. Vol. 53. P. 891-903.
20. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries // Eur. Spine J. 1994. Vol. 3. P. 184-201.
21. Mc Cormack T., Karaikovic E., Gaines R.W. The load sharing classification of spine fractures // Spine. 1994. Vol. 19. P. 1741-1744.
22. McLain R.F., Sparling E., Benson D.R. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. Vol. 75. P. 162-167.
23. Phan K., Rao P.J., Mobbs R.J. Percutaneous versus open pedicle screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures: Systematic review and meta-analysis of comparative studies // Clin Neurol Neurosurg. 2015. Aug.; 135:85-92. doi: 10.1016/j.
24. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL https://www.R-project.org.
25. Steven J., Mc Anany., Open Versus Minimally Invasive Fixation Techniques for Thoracolumbar Trauma: A Meta-Analysis // Global Spine J. 2016. Mar.; 6(2): 186-194. doi: 10.1055/s-0035-1554777.
26. Takami M., Yamada H., Nohda K., Yoshida M. A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite blocks grafting for fresh thoracolumbar burst fractures: prospective study // Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Jul.; 24 Suppl. 1: S159-65. doi: 10.1007/s00590-013-1266-2.
27. Wang J., Wu H., Ding X., Liu Y. Treatment of thoracolumbar vertebrate fracture by transpedicular morselized bone grafting in vertebrae for spinal fusion and pedicle screw fixation // J. Huazhong Univ. Sci. Technolog Med. Sci. 2008 Jun.; 28(3):322-6. doi: 10.1007/s11596-008-0321-4.

Тяжелые компрессионные оскольчатые и взрывные переломы тел позвонков требуют хирургического лечения с восстановлением опороспособности вентральной колонны. Выполнение переднего спондилодеза, а при показаниях, в сочетании с задней фиксацией поврежденного позвоночного двигательного сегмента (ПДС), за одну операцию приводит к хорошим результатам, но является травматичной, продолжительной, технически сложной, влечет за собой возможность сохранения болей в области хирургических доступов [16]. Минимально-инвазивные (МИ) методы позволяют значительно снизить травматичность хирургического вмешательства, что дает возможность выполнить стабилизацию передних и задних структур за одну операцию, но продолжительность операции значительна [2,8,23]. Используемый для хирургического лечения таких стабильных и нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника метод длинносегментарной транспедикулярной фиксации из срединного доступа травматичен, а нарушение кровоснабжения и иннервации паравертебральных мышц при скелетировании задних отделов позвонков является причиной развития в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома, что способствует удлинению сроков реабилитации больных. Многих пациентов беспокоит косметический дефект, связанный с наличием кожного рубца [15,22]. На сегодняшний день транспедикулярная пластика тела сломанного позвонка с транспедикулярной фиксацией (ТП ТПФ) обеспечивает надежную стабилизацию поврежденного ПДС, позволяет уменьшить сроки реабилитации больных [3,9,18].

Цель исследования

Оценить результаты лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков с использованием минимально-инвазивной транскутанной пластики тела сломанного позвонка и транскутанной транспедикулярной фиксации (ТП ТТПФ).

Материалы и методы

В исследование включено 53 пациента с переломами одного позвонка на грудном или поясничном уровнях типа А2 и А3 (по Magerl et all., 1994) [20] без признаков остеопороза. Всем больным осуществлено хирургическое лечение методом ТП ТТПФ.

Из оперированных больных 39,7 % составили мужчины (n=21) и 60,3 % – женщины (n=32). Среди мужчин в зависимости от возраста наблюдали следующее распределение: пациенты 21–40 лет – 9,5 % (n=2), пациенты 41–60 лет – 47,6 % (n=10), старше 60 лет – 42,9 % (n=9). Среди женщин относились к следующим возрастным группам: от 21 до 40 лет – 9,4 % (n=3), от 41 до 60 лет – 71,8 % (n=23), старше 60 лет – 18,8 % (n=6).

По виду травматизма распределение было следующим: бытовые травмы преобладали у 37 пациентов (69,8 %), случаи падения с большой высоты зарегистрированы у 7 пациентов (13,2 %), дорожно-транспортное происшествие – у 8 (15,1 %) и травма в результате падения тяжести отмечена у 1 (1,9 %). У большинства пациентов повреждения локализованы в поясничном отделе позвоночника – 81,1 % (n=43), соответственно в грудном – 18,9 % (n=10). Перелома тип А II наблюдали у 30 пациентов (56,6 %), А III – у 23 (43,4 %).

Для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилась денситометрия позвонков на двухэнергетическом рентгеновском денситометре Duo Diagnost «Sonost-2000», оценка проводилась по Т-критерию.

Стандартная спондилография поврежденных сегментов позвоночника в прямой и боковой проекциях во всех случаях являлась первоочередным объективным диагностическим исследованием. Исследование проводилось с применением аналоговых и цифровых рентгенографических установок. О степени нестабильности перелома позвонка судили по восстановлению и соотношению передней и задней высоты позвонка до- и после репозиции, осуществлявшейся перед хирургическим лечением в положении пациента лежа на спине с максимальным разгибанием на уровне повреждения [21].

Компьютерную томографию (КТ) поврежденных сегментов выполняли при поступлении и на этапах лечения. Выраженность деформаций поврежденного сегмента позвоночника определялась кифозом и индексом клиновидности тела позвонка на рутинных рентгенограммах. Кифоз измерялся от краниальной замыкательной пластинки вышележащего и каудальной – нижележащего интактных позвонков [22]. Индекс клиновидности рассчитывали по формуле соотношения передней высоты поврежденного позвонка и высоты передних отделов смежных тел позвонков [14]. Оценка нарушений функциональной дееспособности пациентов в отдаленных сроках после пластики тела позвоночника проведена по индексу Освестри, а выраженность болевого синдрома по визуально аналоговой шкале (ВАШ) [7, 18]. При значениях индекса от 0 до 20 % нарушения расценивали как минимальные, от 20 до 40 % – как умеренные, от 40 до 60 % – как значительные, от 60 до 80 % – как инвалидизирующие, а от 80 до 100 % – как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов.

С целью перераспределения нагрузки на конструкцию и на костную структуру позвонков винты вводили не только в смежные, но и в сломанный позвонок. Хирургическое вмешательство проводили следующим образом. Пациента укладывали на операционном столе на живот с эластичными валиками под грудной клеткой, тазом и голенями. Грудную и тазовую секции операционного стола адаптировали к анатомическим зонам для проведения интраоперационных репонирующих приемов. На электронно-оптическом преобразователе (ЭОП) осуществляли маркировку поврежденного позвонка и смежных с ним позвонков.

Транскутанно вводили троакары до средней трети тел смежных позвонков через корни дужек в соответствии с анатомическими ориентирами (Рис. 1а).

По троакарам вводили спицы-проводники, затем троакары удаляли, выполняли кожные разрезы 1,5–2 см в проекции дальнейшего введения транспедикулярных винтов. «Острым» и преимущественно «тупым» путем осуществляли доступ к задним структурам позвонков. Далее по спицам-проводникам устанавливали транспедикулярные винты (Рис.1б). Затем для создания единой конструкции закрепляли стержень между транспедикулярными винтами на одной стороне, далее придавали экстензию и дистракцию позвоночника при помощи данной конструкции.

 аб в

Рис. 1. Ход операции: а) транскутанное введение троакаров в смежные и в поврежденный позвонки; б) установка транскутанных транспедикулярных винтов по спицам;

в) транскутанная пластика тела позвонка с применением авторского устройства для введения костно-пластического материала

По спице-проводнику устанавливали разработанное нами устройство для введения костно-пластического материала (Пат. № 155738 РФ) в тело сломанного позвонка, таким образом, что концевой отдел устройства для введения костно-пластического материала погружался в дефект кости между фрагментами тела сломанного позвонка (Рис. 1в). Затем через данное устройство, осуществляя введение костно-пластического материала, последовательно заполняли полости сломанного позвонка, порционно утрамбовывая мануальными усилиями. В тело сломанного позвонка пациентов вводили до 5,76 ± 1,09 г депротеинизированной кости (ДПК). Объем вводимого пластического материала, необходимый для полной коррекции деформации тела позвонка, рассчитывался по следующей формуле:

Vpl = πR2(h1 – h2),

где Vpl – объем пластического материала, мм3; R – радиус тела позвонка, найденный во фронтальной плоскости, мм; h1 – высота тела позвонка до компрессии (средняя высота смежных тел позвонков), мм; h2 – высота тела позвонка после компрессии, мм) [1].

Далее устройство для введения костно-пластического материала удаляли и по имеющемуся каналу вводили транспедикулярный винт в тело сломанного позвонка. Осуществляли монтаж конструкции соединением смежных позвонков со сломанным позвонком, придав экстензию и дистракцию. Операционную рану ушивали послойно с заключительным рентгеноскопическим контролем положения фиксатора, оси позвоночника в 2 проекциях (прямой и боковой) (Рис. 2).

Рис. 2. Фоторентгенограммы позвоночника в прямой и боковых проекциях: коррекция деформации поврежденного сегмента и восстановление высоты поврежденного тела сохраняются

Кровопотерю во время ТП ТПФТ оценивали взвешиванием интраоперационного материала (салфетки, шарики) с применением электронных весов и количеством крови в вакуум-аспирации.

Контрольное обследование проведено у всех наблюдавшихся пациентов при поступлении, после операции, через 4–6 и 9–12 месяцев.

Оценка нормальности распределения величин проводилась с помощью критерия Шапиро – Уилка. В связи с тем, что для большей части исследуемых величин гипотеза о нормальности распределения не была подтверждена с уровнем статистической значимости p=0,05, то при описании данных использовался следующий формат: среднее/медиана (нижний; верхний квартили). При выполнении попарного сравнения показателей, полученных в различные периоды наблюдений, применялся критерий Уилкоксона. При необходимости применялась поправка Холма на множественные сравнения, в этом случае приводится значение скорректированного уровня статистической значимости pскорр. Расчеты проводились с использованием программного обеспечения R версия 3.3.1 [24].

Результаты

При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ТП ТТПФ, установлено, что продолжительность послеоперационного периода составила 9,9/9 (9;11) суток, а предоперационного периода – 3,5/0 (0;4) суток. Кровопотеря составила 145,8/130 (100;200) миллилитров, что наряду с аналогичными исследованиями МИ методик доказывает малую травматичность данных вмешательств [2]. Проведенное сравнение значений по Т-критерию уровня минеральной плотности костной ткани позвоночника в общей группе пациентов показало уменьшение этого показателя к концу наблюдения: до операции –

-1,9/-2,2 (-1,4;-2,3), и через год -2,2/-2.3 (-2.1;-2.5) (p=0,0001).

До операции кифотическая деформация в общей группе составляла 10,3°/10° (8;11°), а индекс клиновидности 133/133,3 (120;138,9). В результате проведенного оперативного лечения все компоненты деформации поврежденного сегмента позвоночника в большинстве случаев устранены. Кифотическая деформация корригирована до 0,5°/0 (0;0) (p<10-9), а индекс клиновидности уменьшился до 105,5/106,1 (100;110) (p<10-9). В отдаленном периоде наблюдения выявлено прогрессирование величин кифоза и индекса клиновидности в сравнении с ранним послеоперационным периодом, что сопоставимо с литературными данными [18,25].

В общей группе пациентов кифотическая деформация после пластики тела позвонка через год составила до 2,1°/2° (0°;3°) (p<10-6), индекс клиновидности тела позвонка – до 110,9/108,3 (100;112) (p=0,004).

При этом величина потери достигнутой коррекции деформаций позвоночника на уровне перелома в отдаленном периоде составила 1,5±0,4° у 40 пациентов, у 11 пациентов достигла до 3±0,9° и у 2 пациентов имела потерю 9,1±0,12°. В группе пациентов с переломами типа А2 у 25 больных МПКТ до операции Т -1,8±0,2, снизилась в отдаленном периоде до Т -2,0±0,3, при этом потери коррекции в динамике составили от 0° до 2° . Показатели ВАШ и индекс Освестри к этому времени составили 1,8±0,5 и 20,1±6,1 соответственно. У 5 больных с таким же типом переломов позвонков к этому сроку потеря коррекции составила от 3° до 5°. При этом по показателям МПКТ, ВАШ и Индекса Освестри от вышеуказанной группы пациентов достоверно не было различий (p=0,004). При анализе группы с повреждениями типа А3 у 15 больных при потере коррекции от 0° до 2° при значениях МПКТ, ВАШ и Индекса Освестри также не было выявлено различий. У 6 больных при потере коррекции от 3° до 5° в отделенном периоде отмечено снижение МПКТ до Т -2,5. Также в группе с повреждениями типа А3 у 2 больных наблюдались потери коррекции больше 9°, при исходных показателях Т-критерия -2,3 и тенденцией снижения к -2,6.

Выявлена достоверно значимая взаимосвязь и различия нарушений функциональной дееспособности и ВАШ в разные сроки после операции при всех типах переломов (Рис.3).

Рис. 3. Динамика показателей индекса Освестри и ВАШ в разные сроки после операции в общей группе пациентов (n=53)

Обсуждение

Применение транскутанной транспедикулярной фиксации (ТТПФ) позволяет снизить травматизацию паравертебральных тканей при дорзальной стабилизации поврежденного ПДС, уменьшают длину и ширину хирургического доступа в сравнении с традиционным вариантом транспедикулярной фиксации (ТПФ). Несмотря на успешное применение ТПФ не лишена недостатков, основным из которых является травматичность доступа для установки конструкции [12]. Kavaguchi et all. установил, что повышение уровня креатинфосфокиназы, индикатора повреждения мышц напрямую связано с величиной давления ретрактора и продолжительности тракции мышц во время операции [11]. Кроме того, Wang J. (2008) в своей экспериментальной работе сделал вывод о том, что изолированная ТПФ не может обеспечить достаточную стабильность в ПДС и восстановить механические свойства тела позвонка [27]. Транспедикулярная пластика тела позвонка была предложена Daniaux в 1986 году. В своих исследованиях Crawford R.J. и соавт. (1994) пришли к выводу, что короткосегментарная ТПФ с пластикой тела позвонка аутокостью устраняет кифотическую деформацию, восстанавливает высоту вентрального отдела позвоночника [6]. Однако, по мнению других авторов, наиболее вероятно фрагменты аутологичной кости после пластики позвонка подвергаются с раннего периода стадийной резобции и несмотря на ТПФ в отдаленном периоде отмечается значительная потеря достигнутой коррекции [4].

По данным Jia Q. с соавторами (2015) и Korovessis P., оценивавших эффективность короткосегментарной ТПФ в сочетании с баллонной кифопластикой цементом сульфата кальция при лечении грудного и поясничного отдела позвоночника, в ближайшем и отдаленном периодах в значениях индекса клиновидности и угла кифотической деформации не было выявлено существенных различий. В наших наблюдениях после проведенного оперативного лечения кифотическая деформация откорректирована до 0,5°/0° (0;0°) (p<10-9), а индекс клиновидности до 105,5/106,1 (100;110) (p<10-9). Потери коррекции в среднем составили до 5°, что не повлияло на качество жизни пациентов [10,13].

В общей группе нашего исследования в отдаленном периоде отмечено прогрессирование величин кифоза и индекса клиновидности в сравнении с ранним послеоперационным периодом (p=0,004). По данным Li D. и соавт. (2013), оценивавших эффективность короткосегментарного ТТПФ с пластикой тела позвонка аллокость при лечении переломов типа А3 на фоне остеопороза, в послеоперационном периоде метод восстанавливает и сохраняет высоту тела позвонка и повышает качество жизни пациентов [16]. В то же время по результатам лечения тем же методом аналогичных переломов без остеопороза Li D.P. (2014) и D. Cho (2003) в отдаленном периоде отмечалась потеря коррекции до 2-5° [17,5]. В ходе исследований Takami M. (2014) по результатам операций ТТПФ с пластикой тела позвонка гидроксиапатитом при свежих неосложненных переломах типа A3 по (Magel еt all., 1994) было выявлено, что этот малоинвазивный подход является методом выбора и хорошим вариантом для лечения переломов позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, при котором сохраняется мобильность соседних позвоночных сегментов. Были небольшие потери коррекции высоты тел позвонков. Сращение перелома было получено у всех пациентов [26].

По данным нашего исследования, показатели потери коррекции в динамике в общей группе у 51 больных отмечались до 5° при значениях МПКТ в отдаленном периоде в среднем до Т -2,3, полученные результаты на качество жизни пациентов не повлияли. Более 9 градусов потери коррекции наблюдались у 2 больных в отдаленном периоде. Мета-регрессионный анализ опубликованных статей по методике ТП ТПФ и переднего межтелевого спондилодеза задним доступом у больных с переломами грудного и поясничного позвонков, проведенный MaY с коллегами (2012), показал, что обе методики сводят к минимуму вероятности тяжелой потери послеоперационной коррекции [18,25]. Разработанная нами ТП ТПФТ позволила снизить травматичность хирургического вмешательства, обеспечить стабилизацию передних и задних структур за одну операцию, восстановить в большей степени высоту тела, корригировать кифотическую деформацию.

Заключение

Использование корткосегментарной транскутанной транспедикулярной фиксации в сочетании с остеопластикой при лечении пациентов с переломами позвонков А2 и А3 грудопоясничного отдела позвоночника в большинстве случаев позволяет восстановить высоту сломанного позвонка, устранить кифоз. При планировании операции следует учитывать то обстоятельство, что на результат влияет характер перелома и в меньшей степени снижение минеральной плотности кости позвонков, наблюдающееся в позднем послеоперационном периоде.


Библиографическая ссылка

Рерих В.В., Байдарбеков М.У., Гуди С.М. ПРИМЕНЕНИЕ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25710 (дата обращения: 25.02.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074